Prof. Dariusz Dudek: Chcemy osiągać cele terapii wskazane w wytycznych europejskich

Rozmawiała Emilia Grzela
opublikowano: 25-10-2019, 14:24

Podczas tegorocznego kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Paryżu zostały ogłoszone nowe wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii. W porównaniu z poprzednim dokumentem, w obecnym wskazano m.in. bardziej ambitne cele terapii. U części chorych nie da się ich osiągnąć bez zastosowania inhibitorów PCSK9, do których dostęp jest w Polsce ograniczony. O ocenę najnowszych wytycznych ESC oraz możliwość ich zastosowania w polskiej praktyce klinicznej pytamy prof. dr. hab. n. med. Dariusza Dudka.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Zgodnie z najnowszymi wytycznymi, u chorych z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zalecaną wartością LDL-C jest mniej niż 55 mg/dl (poniżej 1,4 mmol/l). Wyodrębniono też grupę pacjentów, u których można rozważyć obniżenie cholesterolu do mniej niż 40 mg/dl (1,0 mmol/l).

Prof. dr hab. n. med. Dariusz Dudek
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Dariusz Dudek

Niższe stężenie cholesterolu LDL oznacza lepsze rokowanie dla pacjentów. Należy traktować nowe wartości jako wartości górne, a dążyć do wartości jak najniższych poniżej tych progów. Zostały one obniżone z 70 mg/dl w grupie najwyższego ryzyka do 55 mg/dl, co uważam za przełom w prewencji wtórnej. Pacjentów, którzy mają nawrotowe incydenty sercowo-naczyniowe, powinniśmy traktować jeszcze rygorystyczniej. W ich przypadku próg jest poniżej 40 mg/dl. Wyjątkowość nowych wytycznych polega również na tym, iż w pierwszej klasie zaleceń umieszczono inhibitory PCSK9 jako leki, które pozwalają osiągać docelowe wartości w sytuacji, gdy klasyczne leki, jak statyny i ezetymib (lek hamujący wchłanianie cholesterolu) nie pozwolą nam osiągnąć celów terapeutycznych.

Zalecenia zawarte w nowym dokumencie mówią wyraźnie, że jeśli nie osiągamy określonego poziomu LDL-C (przy stosowaniu maksymalnych dawek statyn i ezetymibu), to powinniśmy zastosować u pacjenta inhibitory PCSK9. Tu powstaje przepaść między rekomendacjami a progami LDL umożliwiającymi rozliczenie terapii, a więc realną dostępnością u nas takiego leczenia. Oczywiście, proces musi przebiegać ewolucyjnie w kolejnych etapach dochodzenia do celu. 
Obecnie możemy zastosować inhibitor PCSK9 w ramach programu lekowego u pacjenta, który ma rodzinną hipercholesterolemię i nie osiąga wartości LDL cholesterolu niższych niż 160 mg/dl przy użyciu statyn i ezetymibu. Oczekujemy, że w najbliższych latach ten próg zastosowania inhibitorów będzie obniżany, aby osiągnąć cele z wytycznych europejskich. Jako środowisko będziemy przekonywali i przeprowadzali szkolenia, żeby lekarze używali terapii hipolipemizującej jako pierwszego rzutu, czyli wysokich dawek statyn i ezetymibu u większości chorych. Uważam, że przyniesie to ogromne korzyści w skali narodowej, ponieważ upowszechni się model intensywnej terapii hipolipemizującej. Natomiast nadal będzie grupa chorych (na podstawie analiz międzynarodowych szacuję, że nie więcej niż 10 proc.), którzy powinni otrzymać dostęp do refundowanej terapii inhibitorem PCSK9, aby osiągnąć cele terapeutyczne z wytycznych europejskich.

Niestety te najnowocześniejsze i najsilniejsze leki hipolipemizujące nie są w naszym kraju refundowane. Co ma zatem zrobić polski lekarz, który chce leczyć swojego pacjenta jak najskuteczniej i zgodnie z aktualnymi wytycznymi?

Dla takich pacjentów i ich lekarzy w zasadzie nie ma alternatywy. Będzie wielu chorych, którzy według wytycznych powinni otrzymać terapię, ale nie będą mieli dostępu do leczenia. To będzie się zmieniać i poprawiać w kolejnych miesiącach. To są nowe wytyczne, ale musimy dążyć do skutecznego wdrożenia terapii poprawiającej rokowanie polskich pacjentów.

W Polsce funkcjonuje co prawda program lekowy z PCSK9, ale tylko dla małej grupy pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. W skali kraju włączonych jest do programu zaledwie kilkudziesięciu chorych. Dlatego środowisko kardiologiczne występuje o rozszerzenie programu. A może powinien powstać nowy program lekowy z inhibitorami PCSK9 stosowanymi w prewencji wtórnej u pacjentów po zawale serca, udarze mózgu?

W wielu europejskich krajach są programy dla chorych na rodzinną hipercholesterolemię, które zwykle bywają punktem wyjścia do dalszych działań, czyli wdrożenia leczenia w ramach prewencji wtórnej, właśnie po zawale serca. W Polsce funkcjonuje już program lekowy dla pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną, ale u nas jest wielu chorych, którzy przebyli zawał serca i wymagają wtórnej prewencji. I dla nich również powinien zostać uruchomiony program lekowy, dający tej grupie dostęp do leczenia inhibitorami PCSK9. Aby to było możliwe, potrzebne są na ten cel spore nakłady finansowe. W najbliższym czasie, poza wspomnianą zmianą systemową, konieczne jest włączanie na szeroką skalę terapii wysokimi dawkami statyn i ezetymibu oraz korekta założeń programu lekowego dla pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią — z obniżeniem progu LDL umożliwiającego leczenie w systemie narodowym.

Czesi i Słowacy leczą pacjentów po zawale z zastosowaniem inhibitorów PCSK9.

Czesi czy Słowacy są pod tym względem bardziej liberalni. W tych mniejszych krajach tą terapią jest już objętych tysiące chorych, a więc inhibitory PCSK9 są tam stosowane u dużo większej populacji pacjentów. W Polsce jedynie ok. 70 pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną korzysta z programu. Według mnie, powinien on objąć kilka tysięcy, a może nawet kilkanaście tysięcy pacjentów w kolejnych korektach programu lekowego.

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Dariusz Dudek jest specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych i kardiologii, kierownikiem II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo--Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezydentem elektem Europejskiej Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (EAPCI ESC).

OPINIE

Kryteria włączenia do programu leczenia inhibitorami PCSK9 powinny być złagodzone

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii PUM SPSK nr 2, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii:

Są dwie grupy pacjentów, którzy powinni mieć możliwość leczenia inhibitorami PCSK9. To chorzy na hipercholesterolemię rodzinną i osoby z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, np. po zawale serca, u których statyny są mało skuteczne.

Program lekowy dla pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną, działający od listopada 2018 r., objął już prawie cały kraj. Niestety, liczba chorych zakwalifikowanych do niego nie jest duża, bo jest ich obecnie zaledwie 73 (dane na koniec września 2019 r.). To dlatego, że jak na razie kryteria włączenia są bardzo restrykcyjne. Środowisko kardiologiczne stara się o modyfikację, złagodzenie tych kryteriów.

Graniczna wartość cholesterolu LDL powinna być obniżona do 100 m/dl

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi:

Jeszcze do niedawna postulowaliśmy obniżenie granicznej wartości LDL-C, która pozwala na udział w programie ze 160 mg/dl do 130 mg/dl. Po najnowszych wytycznych europejskich dotyczących postępowania w dyslipidemii wiemy, że powinno to być jeszcze mniej. Zgodnie z tymi wytycznymi, nawet po obniżeniu wartości cholesterolu LDL do 130 mg/dl, wciąż mamy przepaść między 130 mg/dl a zalecaną wartością 55 mg/dl, bo większość chorych na rodzinną hipercholesterolemię ma rekomendacje, aby obniżyć u nich stężenie tej frakcji do 55 mg/dl. Jeśli tego nie zrobimy, wciąż będziemy mieli pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, narażonych na progresję procesu miażdżycowego.

Na szczęście jesteśmy już na etapie rozmów z Ministerstwem Zdrowia i wydaje mi się, że powinniśmy być wszyscy spójni, zakładając niższe progi, a punktem odcięcia powinno być 100 mg/dl, a nie 130 mg/dl. To samo dotyczy chorych po zawale. Musimy być zgodni z europejskimi wytycznymi. Szczególnie w przypadku pacjentów bardzo wysokiego ryzyka.

Opinie notowała IKA

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.