Prof. Danielewicz: przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest najlepszą opcją terapeutyczną

• 2022 rok był rekordowy pod względem przeszczepień nerek od żywych dawców w Polsce - przeprowadzono 73 tego typu transplantacje.

• Statystycznie wśród wszystkich przeszczepień nerek, tych od dawców żywych jest w Polsce ok. 5 proc. Tymczasem w krajach skandynawskich odsetek ten sięga 40-50 proc.

• Przyczyn tego stanu należy szukać zarówno w nastawieniu i wiedzy społeczeństwa, głównie osób chorych i ich rodzin, ale też w braku inicjatywy ze strony nefrologów, którzy zajmują się osobami ze schyłkową niewydolnością nerek - wskazuje prof. Roman Danielewicz.

• Ze statystyk wynika, że większość ośrodków zgłasza pacjentów na listę oczekujących dopiero po rozpoczęciu dializoterapii, zamiast wcześniej skierować ich do placówki, gdzie możliwe jest przeprowadzenie przeszczepienia narządu od żywego dawcy.

Jakie narządy można pobierać i przeszczepiać od żywego dawcy?

W Polsce od żywych dawców pobierane i przeszczepiane są nerki oraz fragmenty wątroby. Na świecie w najbardziej doświadczonych ośrodkach bywa przeszczepiany również segment płuca (w naszym kraju miał miejsce jeden tego typu zabieg) czy fragment trzustki. Ten ostatni zabieg jest niezwykle rzadkim wydarzeniem. Należy jeszcze wspomnieć o szerokiej działalności hematologów i hematoonkologów, którzy przeszczepiają szpik od żywych dawców.

Warto pochwalić się faktem, że Polska jest w czołówce krajów, które mają największe rejestry honorowych dawców szpiku. Obecnie ich liczba przekracza 2,1 miliona! Dzięki temu coraz rzadziej pojawia się konieczność szukania dawcy szpiku poza granicami naszego kraju. Co więcej, to Polacy często stają się dawcami szpiku dla biorców w innych krajach świata.

A jak Polska wypada porównaniu z innymi krajami w Europie i na świecie, jeżeli chodzi o przeszczepienia nerek i fragmentów wątroby od dawców żywych?

Jedynym ośrodkiem w Polsce przeszczepiającym fragmenty wątroby jest Centrum Zdrowia Dziecka, jednocześnie to wiodąca placówka transplantacyjna dla populacji pediatrycznej. Zabiegi najczęściej odbywają się we współpracy z ośrodkiem UCK WUM, gdzie pobierane są fragmenty wątroby od dorosłych dawców. Takich zabiegów w Polsce jest wykonywanych relatywnie dużo: w 2022 r. było ich 28. Dzięki temu dzieci wymagające leczenia przeszczepieniem wątroby nie czekają zbyt długo na operację, ponieważ bardzo często otrzymują fragment tego narządu od kogoś z rodziny, co jest zresztą najlepszym sposobem terapii.

W przypadku transplantacji nerek od dawców żywych sytuacja, niestety, nie wygląda tak optymistycznie. W Polsce, w porównaniu z innymi krajami Europy oraz Stanami Zjednoczonymi, przeszczepianych jest ich o wiele mniej. Statystycznie wśród wszystkich przeszczepień nerek, tych od dawców żywych jest ok. 5 proc. Tymczasem w krajach skandynawskich odsetek ten sięga 40-50 proc. A w Holandii w niektórych latach więcej jest nerek przeszczepianych od dawców żywych niż zmarłych, czasami nawet 70 proc.

Jednocześnie jednak warto podkreślić, że ostatni rok był rekordowy pod względem przeszczepień nerek od żywych dawców w Polsce. W roku 2019 były 52 tego typu transplantacje, w 2020 r. — 31, w 2021 r. — 44, a w roku 2022 — 73! To również dowód na to, że polska transplantologia odbudowuje się po pandemii, chociaż oczywiście wciąż mamy nad czym pracować. Chcielibyśmy, żeby w Polsce przeszczepienia narządów od żywych dawców stanowiły przynajmniej 20 proc. wszystkich transplantacji.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Dębska-Ślizień: dzięki edukacji jest szansa na zwiększenie liczby przeszczepianych narządów

Wiadomo, dlaczego Polska wciąż odstaje pod tym względem od innych krajów europejskich i USA?

Przyczyn tego stanu należy szukać zarówno w nastawieniu i wiedzy społeczeństwa, głównie osób chorych i ich rodzin, ale też w braku inicjatywy ze strony nefrologów, którzy zajmują się osobami ze schyłkową niewydolnością nerek. Ze statystyk wynika, że większość ośrodków zgłasza pacjentów na listę oczekujących dopiero po rozpoczęciu dializoterapii, zamiast wcześniej skierować ich do placówki, gdzie możliwe jest przeprowadzenie przeszczepienia narządu od żywego dawcy. Jednocześnie w Polsce jest to jedyny sposób na uniknięcie dializoterapii.

W obu wskazanych czynnikach kuleje przede wszystkim edukacja, ale nie bez znaczenia jest też system organizacji opieki zdrowotnej. Jako transplantolodzy często słyszymy od pacjentów, że nikt im nie powiedział o możliwości przeszczepienia narządu od osoby spokrewnionej. Zdarza się też, że biorcy obawiają się o życie i zdrowie swoich bliskich. To jeden z mitów funkcjonujących w społeczeństwie, ponieważ procedura pobrania narządu zawsze jest zabiegiem planowym, bezpiecznym, nieobarczonym poważnymi powikłaniami.

Dlaczego przeszczepienia narządów od żywych dawców są lepszą opcją niż przeszczepienia od dawców zmarłych?

Rzeczywiście, przeszczepienie narządu od dawcy żywego jest najlepszym sposobem leczenia schyłkowej niewydolności nerek, co należy zawsze podkreślać. Przede wszystkim biorca znacznie krócej czeka na transplantację, a jak wiadomo w takiej sytuacji czas odgrywa kluczową rolę. Poza tym zarówno biorcy, jak i dawcy są przed zabiegiem gruntownie przebadani, a zabieg — jak wspomniałem — ma charakter planowy. Dawca zawsze jest osobą całkowicie zdrową, sprawdzoną pod kątem chorób nerek, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy. Tylko w wyjątkowych sytuacjach do pobrania dopuszczane są osoby z nietolerancją glukozy, która jest leczona środkami doustnymi. W ten sposób eliminujemy wszelkie patologie, które mogą uszkodzić nerki.

Co więcej, nerka pozyskana od dawcy żywego zwykle podejmuje swoją czynność od razu po przeszczepieniu i funkcjonuje o wiele dłużej. Niezwykle rzadko zdarza się, aby nastąpiło opóźnienie w rozpoczęciu jej funkcjonowania, podczas gdy po przeszczepieniu nerki od osoby zmarłej czynność z opóźnieniem podejmuje 20-30 proc. narządów. W tych przypadkach konieczne jest prowadzenie w tym okresie dializoterapii u biorców, co wydłuża ich pobyt w szpitalu. Poza tym statystyki jasno pokazują, że nerki pochodzące od żywych dawców funkcjonują dłużej niż te pozyskane od osób zmarłych. Jest to mierzone odsetkiem 5-letniego przeżycia narządu.

Średnio jak długo może służyć biorcy przeszczepiona nerka?

Nie ma reguły. Są rekordziści, którzy żyją z przeszczepioną nerką 20-30 lat, ale takie sytuacje nie zdarzają się często. Zwykle narząd ten funkcjonuje ok. 10 lat. Opierając się na wskaźniku 5-letniego przeżycia nerki, to w przypadku narządu pozyskanego od dawcy zmarłego odsetek ten wynosi ok. 60 proc., a w przypadku narządu pobranego do osoby żywej — ponad 70 proc. Warto dodać, że roczne przeżycie nerki od żywego dawcy jest praktycznie na poziomie 100 proc.

Zabieg wyprzedzający dializoterapię jest korzystny dla biorcy nie tylko ze względów somatycznych, ale też psychologicznych.

Tak, to bardzo ważne i jako środowisko transplantologów staramy się to również podkreślać. Dializoterapia jest znakomitym sposobem leczenia schyłkowej niewydolności nerek, bardzo dobrze opanowanym i doskonale prowadzonym przez nefrologów. Niestety, nie usuwa ona wszystkich niedogodności i powikłań związanych z chorobą. Co więcej, generuje kolejne, takie jak np. ograniczenia płynowe, zaburzenia metaboliczne czy w końcu uciążliwość samych zabiegów.

Przypomnijmy, że pacjent dializowany musi trzy razy w tygodniu kilka godzin spędzić w stacji dializ. Ostatnio opisywany jest nawet u tych osób swojego rodzaju zespół uzależnienia od aparatury. Niewątpliwie jest to więc wyjątkowo trudne psychicznie dla tych chorych. Znacząco wpływa również na możliwość wypełniania przez nich ról społecznych i zawodowych. W Polsce większość osób dializowanych nie pracuje.

Tych problemów można uniknąć poprzez przeszczepienie nerki, najlepiej w okresie przeddializacyjnym, co najczęściej jest możliwe pozyskując narząd od żywego dawcy. Jak ogromne ma to znaczenie, świadczy też fakt, że czas przeżycia na dializoterapii jest znacznie krótszy niż po przeszczepieniu nerki. Istnieją publikacje, które wskazują, że w krajach Europy Zachodniej, gdzie standardy leczenia są bardzo wysokie, tylko połowa osób hemodializowanych przeżywa 5 lat.

Wspomniał już pan, że w polskim społeczeństwie brakuje wiedzy, iż osoby z rodziny mogą stać się dawcami narządu dla swoich bliskich. Jak można to zmienić?

Niestety, świadomość Polaków w tym zakresie jest bardzo ograniczona. Czasami z największym zdumieniem słucham osób, które są szczerze zdziwione, że przeszczepienia nerek od dawców żywych są w ogóle możliwe. Jako specjaliści musimy cały czas edukować społeczeństwo, mówić o tym, że takie zabiegi robimy i mamy bardzo dobre wyniki.

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej UCK WUM założyła stronę internetową www.dawcanerki.org, gdzie publikujemy informacje kierowane do pacjentów dializowanych, oczekujących na przeszczepienie nerki, a także ich rodzin. Znajduje się tam formularz do samodzielnego wypełnienia, który wstępnie określa, czy dana osoba może zostać żywym dawcą dla osoby bliskiej. Jest też kontakt do koordynatora, do którego można się zgłosić w razie jakichś pytań czy wątpliwości.

Myślę, że takie działania ułatwiają dostęp do wykwalifikowanych ośrodków i specjalistów, którzy są w stanie podjąć się oceny sytuacji, kwalifikacji dawcy i biorcy, a w końcu — przeprowadzenia zabiegu. Tak więc, odpowiadając na pytanie, jak można zmienić wiedzę i mentalność naszego społeczeństwa w zakresie tego typu transplantacji, powiem krótko: edukacja, edukacja, edukacja.

Jak wygląda proces kwalifikacji żywego dawcy do zabiegu?

Jest to proces co najmniej kilkunastotygodniowy. Na początku ocenie poddawane są grupy krwi i tzw. próba krzyżowa, czyli zgodność immunologiczna biorcy i dawcy. Po spełnieniu tych warunków rozpoczyna się szczegółowe sprawdzanie stanu zdrowia dawcy, w tym układów krążenia, oddechowego i pokarmowego, wydolności nerek i wątroby. Większość z tych badań można przeprowadzić w tym samym ośrodku, gdzie planowany jest zabieg, ale dawca może je wykonać również bliżej swojego miejsca zamieszkania.

Po zebraniu wszystkich wyników powoływany jest zespół złożony ze specjalistów, m.in. transplantologów, nefrologów, immunologów i radiologów, który podejmuje ostateczną decyzję o kwalifikacji dawcy do zabiegu. W przypadku gdy jest ona pozytywna, ustalany jest termin operacji. Zdarza się, że w trakcie opisanej procedury wykrywane są pewne nieprawidłowości i potencjalny dawca zostaje zdyskwalifikowany, ale zyskuje możliwość leczenia choroby, o której wcześniej nie wiedział.

Nie zawsze osoba z rodziny może zostać dawcą nerki dla kogoś bliskiego, ale może oddać swój narząd innemu potrzebującemu. Wówczas z pomocą przychodzi program wymiany par i tzw. transplantacji łańcuchowych. Jak on funkcjonuje w Polsce?

Rzeczywiście, jest to jedyna opcja przeszczepienia narządu od żywego dawcy, gdy okazuje się, że osoba bliska nie może bezpośrednio przekazać nerki komuś z rodziny. Wówczas proponujemy udział w programie wymiany par. Zgłaszamy ją do Poltransplantu, który gromadzi dane o takich parach z całej Polski i próbuje je między sobą połączyć na zasadzie zgodności grupy krwi i próby krzyżowej. Niestety, pomimo że obecnie w bazie jest ponad 30 takich par, to przez ostanie trzy lata nie udało się dobrać pasujących.

Jakiś czas temu była też próba tzw. przeszczepienia łańcuchowego, ale w ostatniej chwili łańcuch się rozpadł, ponieważ jeden z biorców otrzymał propozycję przeszczepienia narządu od dawcy zmarłego, na którą się ostatecznie zdecydował. Tak więc znamy ten system, wiemy, jak dobierać pary lub tworzyć łańcuchy, a także wykonywać tego typu zabiegi, ale problemem jest zbyt mała liczba chętnych biorców i dawców.

W niektórych krajach istnieje możliwość przeprowadzenia pobrania narządu i transplantacji od tzw. dawcy altruistycznego. W Polsce prawo na to nie pozwala. Czy mogłoby to zwiększyć ogólną liczbę przeszczepień w naszym kraju, czy chociażby stworzenia wspomnianego łańcucha par?

Osobiście wolę w tym kontekście używać zwrotu „dawca anonimowy”, ponieważ uważam, że każdy osoba oddająca organ — czy to za życia, czy po śmierci — jest dawcą altruistycznym. Rzeczywiście, z prawnego punktu widzenia tego typu przeszczepienia nie są w Polsce dopuszczane, mimo iż są z powodzeniem przeprowadzane w wielu krajach zachodnich, m.in. w Holandii, Wielkiej Brytanii, USA. Nie przez przypadek są to też kraje, w których o wiele lepiej niż w Polsce są rozwinięte programy przeszczepiania narządów od żywych dawców.

Cztery lata temu, podczas nowelizacji ustawy transplantacyjnej w naszym kraju, pojawiała się propozycja, by wprowadzić do niej taką ścieżkę transplantacyjną i odpowiednią formułę prawną. Wówczas jednak Krajowa Rada Transplantacyjna zaopiniowała ten pomysł negatywnie, argumentując to tym, że polskie społeczeństwo nie jest jeszcze gotowe na takie rozwiązania. Czas płynie, zmienia się percepcja społeczna, więc myślę, że niebawem przyjdzie taki moment, kiedy ponownie pochylimy się nad tym zagadnieniem.

Uważam jednak, że wprowadzenie możliwości pozyskiwania narządów od dawców anonimowych nie zmieni w znaczący sposób ogólnej liczby transplantacji. Na razie powinniśmy skupić się przede wszystkim na rozwijaniu programu przeszczepiania narządów od żywych dawców i edukowania społeczeństwa w tym zakresie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Transplantacje wątroby: eksperci wskazują potrzebę pilnych zmian systemowych