Prof. Banach: w leczeniu zaburzeń lipidowych potrzebne są skuteczniejsza prewencja i innowacyjne leki

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 21-01-2022, 17:37

O wyzwaniach w leczeniu hipercholesterolemii u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego rozmawiamy z prof. Maciejem Banachem, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach
Fot. Archiwum

Choroby krążenia stanowią przyczynę blisko połowy wszystkich zgonów w Polsce. Do tego dochodzi tzw. dług kardiologiczny, zaciągnięty w konsekwencji pandemii. Jednym z głównych czynników ryzyka chorób krążenia jest wysokie stężenie cholesterolu, wyjątkowo niebezpieczne u pacjentów po incydencie sercowo-naczyniowym. Jakie, na progu 2022 r., są główne wyzwania związane z leczeniem hipercholesterolemii w tej grupie chorych?

Ogromne wyzwanie stanowi bez wątpienia potrzeba skutecznej prewencji: co zrobić, by nie dopuścić u danej osoby do pierwszego i kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych. Niestety, w Polsce nie potrafimy ustrzec pacjentów przed pierwszym zawałem serca czy udarem mózgu. Wszystkie programy profilaktyczne de facto skupiają się na prewencji wtórnej, obejmującej osoby, które już doświadczyły tych poważnych powikłań miażdżycy. To jest zdecydowanie za późno - już wiele lat temu cały świat skupił się na prewencji pierwotnej.

Pewną jaskółką był program Profilaktyka 40 Plus. Pomysł jest dobry, ale mam wrażenie, że w jego opracowaniu zatrzymano się w pół kroku. Dlaczego? Po pierwsze, w panelu badań, jakie pacjent może mieć wykonane w ramach tego programu, jest tylko oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego. Nikt tego z nami nie skonsultował, ale gdyby zapytano, radzilibyśmy wykonywanie lipidogramu.

Kolejna ważna kwestia to brak klarownego przekazu skierowanego do adresatów tego programu: dlaczego te badania są ważne, jak i gdzie je zrealizować. I co dalej, jeśli wyniki będą odbiegać od normy? Ci pacjenci pozostają bez dalszej opieki. To mniej więcej tak jak z pacjentami, którzy wychodzą po 12 miesiącach z programu KOS-zawał.

W profilaktyce wtórnej także mamy spore pole do popisu. Przede wszystkim cały czas powinniśmy optymalizować program KOS-zawał, bo się doskonale sprawdził. Co w nim należy poprawić? Z punktu widzenia zaburzeń lipidowych powinna być możliwość oceny lipidogramu po 4-6 tygodniach od zawału, a następnie wyznaczenia kolejnych 4-6 tygodni na osiągnięcie celu terapeutycznego u pacjenta. Kluczowe jest wreszcie wprowadzenie nowych punktów odcięcia dla LDL-cholesterolu. Dziś to już nie jest 70 mg/dl, jak wskazywały wytyczne z 2016 r., tylko u pacjenta po zawale dążymy do obniżenia LDL-C poniżej 55 mg/dl. Następna paląca kwestia to możliwość rozszerzenia programu KOS-zawał o kolejne 12 miesięcy. Chodzi o to, by pacjent mógł być objętym tym programem przez 24 miesiące, czyli w okresie, gdy jest największe ryzyko kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych.

Przedstawił pan postulaty systemowe, a jakie są najbardziej palące potrzeby z punktu widzenia terapii pacjentów, o których rozmawiamy?

Kluczowe są dwie kwestie. Pierwsza to właściwe oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego. Dlatego wprowadziliśmy w 2021 r. definicję ryzyka ekstremalnego – po to, żebyśmy wiedzieli, iż w grupie pacjentów najwyższego ryzyka nie każdy z nich jest taki sam. Osoba po jednym zawale to jest zupełnie inny pacjent niż ten po dwóch zawałach czy pacjent z zawałem i przewlekłą chorobą nerek albo OZW i chorobą wielonaczyniową. U pacjentów ekstremalnego ryzyka należy obniżać LDL-C do wartości poniżej 40 mg/dl. Wówczas możemy mówić o realnej prewencji kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Druga kwestia, która jest kluczowa na progu 2022 r., to przekonywanie wszystkich do tzw. upfront combination therapy, czyli natychmiastowej terapii skojarzonej dla pacjentów z grupy wysokiego czy ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, natomiast zdecydowanie nie należy stosować terapii krok po kroku. U każdego pacjenta z wymienionych grup powinniśmy od razu stosować leczenie skojarzone, które daje realną szansę jak najszybszego obniżenia LDL-C do oczekiwanego poziomu. Tymczasem z danych z programu KOS-zawał wynika, że tylko ok. 13-15 proc. pacjentów ma leczenie skojarzone statyny z ezetymibem. To jest dramat i trzeba to zmienić.

Ostatnia, nie mniej ważna, kwestia to potrzeba jak największej dostępności terapii innowacyjnych dla tych pacjentów. Dla wielu z nich jest to jedyna szansa, by znaleźli się w celu terapeutycznym i uniknęli kolejnych incydentów. Oręż mamy: to inhibitory PCSK9, ale też kwas bempediowy czy inklisiran. Ten ostatni stanowi zupełnie nowe otwarcie w terapii hipolipemizującej, stwarzając ogromną szansę dla pacjentów z tzw. niską adherencją - nierzadko młodych, ale już po zawale, którzy mają duży problem z akceptacją choroby i faktu, że muszą systematycznie przyjmować leki. Inklisiran w pierwszym roku leczenia przyjmuje się w trzech dawkach, w kolejnym już tylko w dwóch. Istotą tak rzadkiego podawana leku jest osiągnięcie 100-proc. adherencji i dzięki temu – oczekiwanej redukcji cholesterolu LDL.

Dane pokazują, że cel terapeutyczny osiąga jedynie niewielki odsetek Polaków z bardzo wysokim i ekstremalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Czy nowe wytyczne dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych adresują ten problem? Czy pojawiły się w nich innowacyjne leki, które mogą odwrócić trend wzrastającej śmiertelności z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych w Polsce?

Jak najbardziej. W wytycznych po raz pierwszy na świecie pojawiły się rekomendacje, jak stosować np. inklisiran czy kwas bempediowy i które grupy pacjentów odnoszą największe korzyści z tej terapii. W zaleceniach znalazł się także szczegółowy schemat dotyczący tego, kiedy najwcześniej wprowadzać te innowacyjne leki. Dzięki temu, że od razu zaczynamy od terapii skojarzonej statyny z ezetymibem, czyli upfront combination therapy, nie musimy czekać 8 do 12 tygodni, żeby włączyć inhibitor PCSK9 albo inklisiran. Wystarczy bowiem 4-6 tygodni, by ocenić skuteczność leczenia skojarzonego, a gdy okaże się nieskuteczne, stosujemy inklisiran lub inhibitory PCSK9. Co więcej, powiedzieliśmy wprost, że jeżeli pacjent ma rodzinną hipercholesterolemię i wyjściowy poziom cholesterolu LDL powyżej 300 mg/dl, to nie ma sensu, by stosować coś innego, jak tylko potrójną terapię, bo jedynie ona zapewni, że chory natychmiast osiągnie cel terapeutyczny.

ZOBACZ TAKŻE: Eksperci wskazują, jak optymalizować terapię hipolipemizującą

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.