Problemy z rozpoznawaniem i leczeniem krzywicy z niedoboru witaminy D

prof. dr n. med. Ewa Pronicka; Klinika Chorób Metabolicznych; Centrum Zdrowia Dziecka ; w Warszawie
opublikowano: 05-02-2003, 00:00

Upośledzenie mineralizacji osteoidu i chrząstki wzrostowej jest końcowym efektem łańcucha zjawisk rozpoczętych zmniejszeniem wchłaniania wapnia w jelicie i obniżeniem poziomu wapnia (całkowitego i zjonizowanego) w płynie pozakomórkowym.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Wywołana tym zwiększona sekrecja parathormonu (PTH) nasila nerkową ucieczkę fosforanów. Dochodzi do niedoboru zarówno wapnia, jak i fosforanów (obniżenie iloczynu Ca x PO4). W wieku dorosłym odpowiednikiem krzywicy jest osteomalacja.
Objawy kliniczne
Głównymi objawami krzywicy są zmiany w układzie kostnym. Mechanizm powstawania zniekształceń kostnych polega na:
o -nadmiernym tworzeniu osteoidu w okolicy chrząstki wzrostowej (,różaniec" krzywiczy, ,bransolety" krzywicze, ,płuco krzywicze" - ogniska przejaśnień w RTG okolicy połączeń chrzęstno-kostnych żeber),
o -miękkości odwapnionej tkanki kostnej (craniotabes i spłaszczenie potylicy, bruzda Harrisona, skrzywienie kręgosłupa i zniekształcenia klatki piersiowej - szewska, kurza itp., płaska miednica, szpotawość lub koślawość kończyn).
Izolowane objawy kostne, mimo że przypominające krzywicę, nie mogą być podstawą rozpoznania. Trzeba szukać innych przyczyn tych objawów, w tym uwarunkowań rodzinnych.
Problematyczne jest występowanie w krzywicy tzw. objawów ogólnych, w tym pocenia potylicy, opóźnienia rozwoju statycznego, zwiększenia obwodu głowy (,guzy czołowe"), zaburzeń wyrzynania zębów, amoniakalnego zapachu moczu, zaparć itp. Są one raczej związane z innymi przyczynami, które należy wykluczyć. Co więcej, niektóre przypisywane niedoborowi witaminy D objawy, takie jak opóźnienie rozwoju psychofizycznego, brak łaknienia, wymioty i zaparcia, mogą być sygnałem informującym o jej przedawkowaniu.
Zmiany kośćca
Proces powstawania zmian krzywiczych w płytce wzrostowej kości długich jest dobrze poznany. Pionowe szeregi chondrocytów tracą uporządkowanie, ich rozrost i wnikanie naczyń włosowatych do tej strefy (od strony przynasady) odbywa się bezładnie. Tkanka kostnawa (osteoid) rozrasta się nadmiernie, nie ulegając mineralizacji i przebudowie w dojrzałą tkankę kostną. Miękkość struktury kości ułatwia ich odkształcanie.
Badanie radiologiczne kośćca pozwala na uwidocznienie obrazu patognomonicznego dla krzywicy. Zwykle wystarcza zdjęcie RTG okolicy nadgarstka. Szczególnie charakterystyczne zmiany występują w strefie odchrzęstnego kostnienia kości długich. Nieuwapniony odcinek między przynasadą i jądrem kostnienia nasady (w zdrowej kości wąski i o równych brzegach) ulega znacznemu poszerzeniu, a linia jego granicy z przynasadą trzonu kości staje się postrzępiona, nierówna i kielichowato wpuklona. Podobne zmiany widoczne są we wszystkich kościach długich i chrzęstno-kostnych odcinkach żeber. Okostna trzonów bywa odwarstwiona, występują złamania podokostnowe. Struktura kości wykazuje zatarcie granic beleczek kostnych i ogólne zmniejszenie kontrastowości.
Podanie witaminy D uwidocznia się w przynasadach już w ciągu tygodnia w postaci poprzecznych linii zwiększonego uwapnienia i zmiany radiologiczne cofają się szybko w miarę zdrowienia.
Zmiany biochemiczne
W czynnej krzywicy stężenie wapnia w surowicy bywa zmniejszone, ale częściej mieści się w dolnych granicach wartości prawidłowych (2,25 mmol/l). Nigdy nie osiąga górnej granicy normy (2,65 mmol/l). Zmniejsza się wydalanie wapnia z moczem (wartości prawidłowe: 0,02-0,12 mmol/kg/24 godz.).
Stężenie fosforanów w surowicy jest zawsze zmniejszone jako następstwo ucieczki fosforanów z moczem. Zwrotne wchłanianie fosforanów nie przekracza 80 proc. wartości przefiltrowanej (norma 85-95 proc.).
Duża zmienność poziomu fosforanów w zależności od wieku, płci i diety dziecka utrudnia niestety interpretację tego ważnego biochemicznego markera czynnej krzywicy. Wartości prawidłowe fosforanów w surowicy u niemowląt przekraczają 1,8 mmol/l, u małych dzieci mieszczą się powyżej 1,6 mmol/l, a u młodzieży - powyżej 1,3 mmol/l. Stężenie fosforanów u dorosłych wynosi 0,8-1,3 mmol/l. U kobiet wartości są względnie wyższe.
W krzywicy stwierdza się ponadto zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej, mały poziom 25-hydroksywitaminy D (zwykle wyraźnie poniżej 10 ng/ml; wartości prawidłowe: 15-50 ng/ml), zwiększenie poziomu parathormonu w surowicy i zwiększone wydalanie cAMP w moczu. Stężenia 1,25-dihydroksywitaminy D w surowicy są zmienne, od względnie zmniejszonych do zwiększonych i pozostają w korelacji ze stężeniem wapnia w surowicy.
W celach diagnostycznych, poza oznaczeniem wapnia i fosforanów w surowicy i moczu, w praktyce wykonuje się jedynie badanie aktywności fosfatazy alkalicznej. Pozostałe badania służą do różnicowania skomplikowanych przypadków.
Rozpoznanie
Najprostszym sposobem rozpoznania krzywicy z niedoboru witaminy D3 jest wykazanie dysproporcji między zapotrzebowaniem oszacowanym zgodnie z aktualnym stanem dziecka a rzeczywistym dopływem witaminy D ze wszystkich źródeł. Szczegółowy wywiad dotyczący trybu życia, chorób, leków i diety oraz profilaktycznego podawania witaminy D3 jest tu niezawodną metodą diagnostyczną. Dopiero gdy zebranie wywiadu stwarza trudności lub wątpliwości, wskazane są badania dodatkowe. Najlepiej wykonać badanie radiologiczne nadgarstka lub oznaczyć poziom 25-hydroksywitaminy D3. Można również oznaczyć stężenie fosforanów (i wapnia) w surowicy i w moczu oraz aktywność fosfatazy alkalicznej. Pomocne jest także wykazanie cech wtórnej nadczynności przytarczyc (parathormon, cAMP).
Zapobieganie i leczenie
Profilaktyczna dawka witaminy D3 wynosi 800 j. u niemowląt karmionych sztucznie i 0-400 j. u niemowląt karmionych piersią. Obliczając dawkę dzienną witaminy do podania w preparatach witaminowych, należy uwzględnić naturalną syntezę skórną, zawartość w mieszankach, odżywkach itp. Szeroko stosowane dodawanie witaminy D3 do produktów żywnościowych może niekiedy powodować nieświadome jej przedawkowanie.
Zalecenie podania witaminy D3 leczniczo (zwiększenie dawki ponad zapotrzebowanie dzienne) wymaga w każdym przypadku indywidualnego przeanalizowania i ewentualnie wykonania badań dodatkowych, których wyniki jednoznacznie uzasadnią konieczność leczenia. Leczenie niewielkich niedoborów witaminy D3 (z chwilą pojawienia się pierwszych dyskretnych objawów klinicznych, biochemicznych lub radiologicznych) polega na zastosowaniu dawek w granicach zapotrzebowania (około 1000 j. dziennie) przez 3 tygodnie.
U niemowlęcia, które nie otrzymywało poprzednio witaminy D3 i u którego stwierdza się krzywicę o pełnym obrazie klinicznym, biochemicznym i radiologicznym należy podawać 4000 j. witaminy D3 dziennie, przez 4 do 6 tygodni. W czasie leczenia konieczna jest ocena kliniczna, nie rzadziej niż raz na 3 tygodnie, natomiast kontrola biochemiczna i radiologiczna nie są potrzebne. Po zakończeniu kuracji rozpoczyna się dawkowanie profilaktyczne witaminy D3.
W niemowląt i dzieci, u których występują czynniki zwiększające zapotrzebowanie na witaminę D3, jej dawkę dopasowuje się indywidualnie. Zwykle wystarcza 1000-1500 j. dziennie.
Podawanie większych ilości witaminy D3 nie ma uzasadnienia. Poziom 25-hydroksywitaminy D3 w surowicy odzwierciedla stan wszystkich zapasów ustrojowych witaminy D3 i nie powinien przekraczać wartości 50 ng/ml.
Witamina D3 i witamina D2 wykazują podobną aktywność biologiczną, a więc i dawkowanie obu typów witaminy D nie różni się. 1 Kg odpowiada 40 000 j. biologicznych witaminy D. Dawkowanie witaminy D ,uderzeniowe", tzw. okresowe, nie jest w profilaktyce przeciwkrzywiczej wskazane. Podawanie preparatów 25-hydroksywitaminy D, 1,25-dihydroksywitaminy D i 1-alfa-hydroksywitaminy D, które podobnie jak macierzysta witamina D mogą zapobiegać krzywicy niedoborowej, nie znajduje uzasadnienia w powszechnej profilaktyce przeciwkrzywiczej.
Powikłania związane z przedawkowaniem witaminy D3 (bezpośrednie - dobrze poznane oraz odległe - potencjalne) są poważnym niebezpieczeństwem (większym niż niewielki niedobór witaminy D3 wynikły z niedoszacowania dawki profilaktycznej).
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podawania witaminy D jest hiperkalcemia. Stężenie wapnia całkowitego w surowicy nieco tylko przekraczające 2,5 mmol/l i hiperkalciuria stanowią wskazanie do przejściowego zaprzestania suplementacji na 1-2 miesiące.
Różnicowanie niedoboru witaminy D3
Krzywica z nadmiaru fosforanów. Wystąpienie objawu rozmiękania kości potylicy (craniotabes) i innych krzywiczopodobnych objawów u szybko rosnącego i otrzymującego prawidłową profilaktykę przeciwkrzywiczą (800 j. wit. D3 dziennie), donoszonego, karmionego sztucznie niemowlęcia między 3 i 8 miesiącem życia, jest zwykle spowodowane nadmiarem fosforanów w diecie.
Większość sztucznych mieszanek otrzymywanych z mleka krowiego zawiera trzykrotnie zwiększoną w stosunku do pokarmu kobiecego ilość fosforanów. Mieszanki te spożywane w nadmiarze (powyżej 600-750 ml mleka krowiego dziennie) mogą spowodować trudności w wydaleniu zwiększonego ładunku fosforanów przez niedojrzałe jeszcze nerki. Poziom fosforanów w surowicy rośnie do wartości przekraczających 2 mmol/l, mimo ich zwiększonego wydalania z moczem (TRP poniżej 80 proc.). Wtórnie zmniejsza się przejściowo stężenie wapnia zjonizowanego, stymulując wyrzut parathormonu i demineralizację kośćca.
Podobny mechanizm prowadzić może do wystąpienia craniotabes także u szybko rosnących niemowląt karmionych piersią, których matki spożywają zbyt duże ilości mleka krowiego.
Zwiększenie dawki witaminy D3 u tych niemowląt nie jest wskazane i pozostaje nieskuteczne. Leczenie polega na przejściowym ograniczeniu wchłaniania fosforanów. U dzieci karmionych sztucznie zmniejsza się liczbę posiłków mlecznych lub wytrąca nadmiar fosforanów w mieszankach przez dodatek rozpuszczalnych soli wapnia. Na 15 minut przed karmieniem rozpuszczony w małej ilości wody glukonian wapnia w dawce 0,5-1,0 g dodaje się do jednorazowej porcji wcześniej przygotowanej mieszanki; posiłek podaje się po dokładnym zmieszaniu. U dzieci karmionych piersią wystarcza rozszerzenie diety matki.
Krzywica po lekach przeciwdrgawkowych. Hipokalcemia obniża próg drgawkowy powodując oporność na leczenie przeciwdrgawkowe. Rozwinąć się może pełny obraz krzywicy z objawami biochemicznymi i radiologicznymi. Ze względu na występowanie hipokalcemicznych napadów drgawkowych stan ten wymaga różnicowania z niedoczynnością gruczołów przytarczycznych. Hipokalcemii związanej z podawaniem leków przeciwdrgawkowych towarzyszy niski poziom fosforanów w surowicy, zaś w niedoczynności przytarczyc stężenie fosforanów jest zwiększone.
Przewlekłe podawanie witaminy D3 (lub Devisolu-25), codziennie, w dawce 1-2 tys. j., jest niezbędnym uzupełnieniem w leczeniu każdej padaczki.
Szpotawość fizjologiczna. Szpotawość kończyn dolnych występuje przejściowo u niektórych rozpoczynających chodzenie zdrowych niemowląt. Dotyczy to zwłaszcza dzieci z dużym wzrostem i masą ciała, częściej chłopców. Wyniki badań gospodarki wapniowo-fosforanowej u tych dzieci nie odbiegają od wartości prawidłowych. O ile wywiad wskazuje na dotychczasowe podawanie profilaktyczne witaminy D lub dostarczanie jej z innych źródeł, postępowanie polega na zaprzestaniu aktywnej stymulacji dziecka do przyjmowania pozycji pionowej i rehabilitacji ruchowej.
Krzywice uwarunkowane genetycznie. Odrębną grupę stanowią choroby uwarunkowane genetycznie, w których zaburzenia mineralizacji kośćca są związane z defektami wewnątrzustrojowej aktywacji witaminy D lub z pierwotnym upośledzeniem resorpcji fosforanów w nerce. Krzywica występuje w tych stanach mimo prawidłowej profilaktyki witaminą D i prawidłowej diety. Należą tu: rodzinna krzywica hipofosfatemiczna, krzywica pseudoniedoborowa (witamino-D-zależna) typu I (brak nerkowej 1-hydroksylazy) i typu II (brak receptorów dla 1,25-dihydroksywitaminy D), zespół Fanconiego-deToni-Debrego samoistny lub wtórny w przebiegu różnych chorób (cystynoza, tyrozynemia, fruktozemia, galaktozemia, choroba Wilsona, zespół Lowe, deficyt kompleksu IV łańcucha oddechowego z kwasicą mleczanową i in., także stany nabyte jak zatrucie metalami ciężkimi, przeterminowaną tetracykliną). Diagnostyka tych chorób powinna być prowadzona w referencyjnych ośrodkach pediatrycznych.





Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr n. med. Ewa Pronicka; Klinika Chorób Metabolicznych; Centrum Zdrowia Dziecka ; w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.