Problemy psychiczne pacjentów kardiologicznych

18-07-2017, 13:57

W swojej praktyce lekarze bardzo często spotykają się ze skargami pacjentów dotyczącymi serca i klatki piersiowej. U części osób objawy kardiologiczne mają wyłącznie charakter czynnościowy. Stres, napięcie, lęk wywołują uczucie ucisku i bólu w klatce piersiowej, palpitacje, duszność. W depresji pojawia się pavor precordialis — lęk lokalizowany przez chorych w okolicy serca.

Z kolei w etiopatogenezie takich schorzeń kardiologicznych, jak nadciśnienie czy choroba niedokrwienna serca istotny jest komponent emocjonalny — nie bez racji uważano „atak serca” za efekt nadmiernego stresu. W wielu przypadkach szczególna podatność emocjonalna i pojawienie się czynników stresowych wyzwala schorzenie somatyczne. U wielu pacjentów zaburzenia psychiczne współwystępują z chorobami układu krążenia, czego najbardziej typowym przykładem jest depresja w chorobie niedokrwiennej serca.

Związek między psychiką człowieka a jego zdrowiem fizycznym dostrzegano od najdawniejszych czasów. Oczywista była obserwacja, że narządem szczególnie mocno reagującym na stan emocjonalny jest serce, które uznano za siedlisko uczuć. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w wielu przysłowiach i związkach frazeologicznych (np. „serce zamarło ze strachu”, „serce pęka ze zmartwienia”, „złamać komuś serce”). 

Jak emocje rządzą sercem

Żyjący w XVI wieku polski lekarz Józef Struś szczegółowo opisywał wpływ emocji na krążenie krwi. W jego dziele „Sphygmicae artis libri quinque” można przeczytać: „Gniew powoduje tętno wysokie, duże, szybkie, często gwałtowne. Radość — tętno duże, powolne, rzadkie, umiarkowane. Smutek — małe, powolne, rzadkie, wątłe. Strach świeży — szybkie, nieuporządkowane, nierówne. Strach zadawniony — wywołuje takie tętno jak smutek. Miłość powoduje tętna nierówne, bez nazwy i nieuporządkowane”. 

Znane są opisy wpływu stanu psychicznego na czynność serca. Podczas wojny secesyjnej amerykański lekarz Da Costa opisał u żołnierzy wracających z frontu zespół chorobowy, na który składały się: kłujący ból w klatce piersiowej, uczucie niepokoju i zmęczenia, kołatanie serca, duszność, zawroty głowy, hiperwentylacja, parestezje kończyn. Z kolei sir William Osler pod koniec XIX wieku sformułował hipotezę, że istnieje związek osobowości człowieka z występującymi u niego atakami serca. Według niego, typowy pacjent z chorobą wieńcową jest „pełnym zapału i ambitnym człowiekiem, a wskaźnikiem jego napędu jest zawsze pełna szybkość naprzód”. 

Wpływ osobowości typu A

W latach 50. i 60. ubiegłego wieku szeroko opisywano osobowość czy raczej styl zachowań typu A jako czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Cechy osobowości A obejmują: życie pod presją czasu, nadmierną ambicję, rywalizację, wrogość, chęć kierowania i kontrolowania otoczenia, pośpiech, niecierpliwość, nadmierną czujność, napięcie, stałe poczucie odpowiedzialności. 

W latach 70. w badaniach Western Collaborative Group Study i Framingham Study ustalono pozytywny związek pomiędzy osobowością A i ryzykiem ChNS. Późniejsze dane nie potwierdziły tych wyników, natomiast uwaga badaczy skupiła się na zjawisku wrogości jako składowej cechy osobowości A. Związek pomiędzy ChNS a osobowością A jest słabo udokumentowany i częściowo ogranicza się jedynie do populacji mężczyzn. Nie ma również dowodów na to, iż składowa osobowości A — wrogość — jest czynnikiem rokowniczym w tym schorzeniu. 

Sposób radzenia sobie ze stresem przez pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i zachowaniem typu A pozwolił na wyodrębnienie typu osobowości D (distressed personality type). Z kolei ta osobowość wiąże się ze skłonnością do depresji, trudnością w korzystaniu ze wsparcia społecznego, niskim poczuciem własnej wartości. Częstość występowania osobowości typu D u osób z ChNS określa się na 20-30 proc.

W ostatnich dekadach zaczęto zwracać uwagę na związki schorzeń psychicznych, zwłaszcza depresji i zaburzeń lękowych z chorobami serca. W 1987 r. zostało opublikowane podsumowanie wszystkich badań z lat 1945-1985 na temat psychologicznych predyktorów schorzeń serca. Stwierdzono, że ze wszystkich cech psychicznych właśnie depresja jest zaburzeniem, którego wystąpienie wiąże się z największym ryzykiem zachorowania na ChNS.

Depresja w chorobie 
niedokrwiennej serca

Liczne badania pacjentów z chorobami afektywnymi potwierdzają wyższą wśród nich śmiertelność z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko zachorowania na chorobę niedokrwienną serca oraz ryzyko śmierci sercowej jest wyższe w przypadku większego nasilenia objawów depresyjnych, chociaż dotyczy również chorych z łagodniejszymi, subklinicznymi formami depresji. 

W ramach Wieloośrodkowego Badania Stanu Zdrowia Ludności (WOBASZ), obejmującego próbę losową populacji polskiej (6392 mężczyzn i 7153 kobiety) w wieku 20-74 lat, ChNS w wywiadzie podawało 12,1 proc. mężczyzn i 11,0 proc. kobiet. Objawy depresji występowały 2-krotnie częściej u osób z ChNS, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, niż u osób bez ChNS. Zanotowano istotny statystycznie oraz niezależny od wieku i obecności głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego związek między występowaniem objawów depresji a ChNS, zawałem serca, zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie i pomostowaniem aortalno-wieńcowym. 

Zaburzenia depresyjne 
u chorych na zawał serca

Nie tylko udowodniono fakt, że depresyjność stanowi czynnik ryzyka zachorowania na chorobę niedokrwienną serca, ale i odwrotnie — u pacjentów leczonych z powodu choroby wieńcowej częściej pojawia się zespół depresyjny. Stwierdzono, że ponad 65 proc. chorych bezpośrednio po zawale wykazuje objawy obniżenia nastroju. W większości przypadków są one przejściowe i mijają w ciągu kilku dni. Jednak u 16-22 proc. pacjentów objawy te mają większe nasilenie, trwają dłużej i spełniają powszechnie przyjęte kryteria diagnostyczne dużej depresji. Prawdopodobieństwo ich samoistnego ustąpienia, nawet w przypadkach lżejszych objawów depresyjnych, jest równe prawdopodobieństwu ich zaostrzania się i przewlekania. 

W niektórych przypadkach depresja pojawiająca się po zawale może być traktowana jako reakcja psychologiczna na wiadomość o chorobie serca czy na zagrożenie życia u osób nigdy wcześniej niecierpiących z powodu zaburzeń nastroju. Chociaż jej wystąpienie jest bardziej prawdopodobne w przypadku wcześniejszych epizodów depresyjnych w wywiadzie. Objawy depresyjne mogą być reakcją nie tyle na sam zawał mięśnia sercowego, ile na fakt hospitalizacji, niesprawności, bezsilności i zależności od personelu medycznego. Taka sytuacja, a zwłaszcza znalezienie się w warunkach oddziału intensywnej terapii, powoduje u człowieka silne poczucie bezradności, co z kolei prowadzi do uczucia przygnębienia, smutku, zniechęcenia. 

Opisano też inne czynniki ryzyka wystąpienia depresji u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Należą do nich: starszy wiek, płeć żeńska, stan cywilny wolny, palenie papierosów, męczliwość, stres i przeciążenie pracą, zawał serca w wywiadzie, czas trwania bólu w klatce piersiowej i słaba ogólna wydolność fizyczna. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i kardiolodzy powinni wiec zwrócić szczególną uwagę na pacjentów starszych, mieszkających samotnie, których funkcjonowanie jest upośledzone, a dolegliwości bólowe trwają długo.

Objawy mało typowe

Zaburzenia depresyjne są częstym powikłaniem nie tylko zawału mięśnia sercowego, ale i stabilnej choroby niedokrwiennej serca, jednakże ich prawidłowe rozpoznanie bywa trudne ze względu na mało typowy obraz choroby. Wśród objawów dominują: zmęczenie, wyczerpanie, bezsenność, brak apetytu, spadek aktywności, obawy o przyszłość, obniżenie libido. Rzadziej natomiast występują: niska samoocena, poczucie winy, płaczliwość, myśli samobójcze, głębokie przygnębienie. 

Zazwyczaj łagodne nasilenie depresji i dominacja objawów somatycznych skłaniają lekarzy do przypisywania winy za złe samopoczucie pacjenta raczej jego stanowi fizycznemu i zażywanym lekom. To powoduje, że lekarze prawidłowo diagnozują jedynie 25 proc. zespołów depresyjnych współistniejących z chorobą niedokrwienną serca. Rozpoznawanie depresji musi opierać się na badaniu chorego w kontakcie z nim i wnikliwej ocenie jego stanu psychicznego oraz problemów psychologicznych. 

Warto również posłużyć się powszechnie stosowanymi skalami (np. wypełniana przez lekarza skala depresji Hamiltona czy wypełniana przez pacjenta skala depresji Becka), mierzącymi nasilenie objawów depresyjnych. Pamiętać przy tym należy, że są to cenne, ale jedynie pomocnicze narzędzia oceny stanu psychicznego pacjenta. Uzyskana w nich punktacja nie upoważnia do postawienia diagnozy, a tym bardziej do planowania strategii terapeutycznej. 

 

rozpoznanie

Objawy mogące sugerować kardiologowi, że jego pacjent cierpi na depresję

  • przewlekłe zmęczenie,
  • drażliwość, gniew,
  • poczucie przeciążenia,
  • spadek masy ciała,
  • redukcja kontaktów społecznych,
  • redukcja zainteresowań, zaangażowania w czynności sprawiające przyjemność,
  • trudności w radzeniu sobie ze stresem,
  • utrata pewności siebie, zaufania do siebie,
  • pesymizm, lęk.

 

Trudności w leczeniu

  • zła współpraca w zakresie farmakoterapii, zmiany stylu życia,
  • wizyty u lekarza z powodu niespecyficznych, niewyjaśnionych objawów,
  • brak postępu lub mały postęp w rehabilitacji.

 

Warto uświadomić sobie, że pacjent zgłaszający się do lekarza niepsychiatry jest przygotowany do rozmowy o swoich objawach somatycznych. Natomiast mówienie o emocjach, smutku, lęku może wręcz uważać za krępujące i „nie na miejscu”. Dodatkowo przykry stan psychiczny nasila inne dolegliwości. Znaczna somatyzacja objawów depresji i skargi hipochondryczne są szczególnie charakterystyczne dla zaburzeń depresyjnych w wieku podeszłym, co może oczywiście nakładać się na istniejącą chorobę somatyczną. 

Zmiana rokowania

Prawidłowe rozpoznanie i leczenie współistniejącej depresji może mieć pozytywny wpływ na rokowanie u pacjentów z ChNS. Trzeba pamiętać, że pacjenci ze współistniejącym zespołem depresyjnym stanowią grupę wysokiego ryzyka zgonu lub ponownego zawału. Dotyczy to zarówno okresu bezpośrednio po zawale, jak i dalszego przebiegu choroby. 

Warto zacytować najlepiej udokumentowane badania Frasure-Smith i wsp., w których wzięło udział 222 pacjentów, przyjmowanych z powodu zawału mięśnia sercowego do Instytutu Kardiologii w Montrealu. Między 5. a 15. dniem hospitalizacji oceniano stan psychiczny chorych. U 17 proc. (35 przypadków) rozpoznano zaburzenia depresyjne. Cała grupa badana została poddana prospektywnej obserwacji i analizowana po 6, 12 i 18 miesiącach. Po 6 miesiącach zmarło z przyczyn kardiologicznych 17 proc. chorych z grupy z depresją i tylko 3 proc. z grupy bez depresji. Zagrożenie wynikające ze współ-
istniejącej depresji było porównywalne do ryzyka zgonu związanego z dysfunkcją lewej komory czy uprzednio przebytym zawałem. W ciągu 18-miesięcznej obserwacji zmarło w sumie 21 osób (w tym dwie z przyczyn niekardiologicznych), większość zgonów dotyczyła chorych z podwyższonym wynikiem w skali depresji Becka.

Rokowanie oznacza nie tylko przewidywanie przebiegu choroby i zejścia, ale i prognozowanie powrotu pacjenta do normalnej aktywności oraz konieczności dalszego korzystania z usług medycznych. Współistnienie depresji w chorobie niedokrwiennej serca jest również przyczyną częstszego korzystania przez pacjentów z opieki medycznej i częstszych niż w przypadku osób bez depresji rehospitalizacji. Wiąże się to z wyższymi kosztami leczenia. Pacjenci z wywiadem zaburzeń depresyjnych i ChNS są bardziej obciążeni dolegliwościami kardiologicznymi. Częściej pojawiają się u nich bóle angioidalne, są mniej sprawni fizycznie i dłużej pozostają w roli chorego. 

Lęk w chorobie 
niedokrwiennej serca

Pacjent z chorobą niedokrwienną serca zgłaszający się do kardiologa może prezentować objawy lękowe. Najbardziej typowym przykładem jest lęk towarzyszący zawałowi mięśnia sercowego. Może on u części pacjentów poprzedzać ból i inne typowe objawy, a jego nasilenie nie ma wyraźnego związku ze stopniem uszkodzenia mięśnia sercowego. Najsilniejsze objawy lękowe występują przy przyjęciu pacjenta na OIOM, przy przenoszeniu z OIOM-u na oddział ogólny oraz przy wypisie ze szpitala. 

Stany lękowe mogą utrzymywać się przez dłuższy czas po hospitalizacji i wiążą się z gorszym długoterminowym rokowaniem, a zwłaszcza z większym ryzykiem arytmii komorowych. U osób z zaburzeniami lękowymi obserwuje się zredukowaną zmienność rytmu serca (HRV), co odzwierciedla zmiany w zakresie układu autonomicznego serca i może wiązać się z występowaniem zaburzeń rytmu.

Istnieje kilka zasad postępowania z pacjentem w ostrym stanie kardiologicznym, które mają na celu zmniejszenie lęku:

1. Pacjent hospitalizowany powinien być informowany o swoim stanie zdrowia, a także o wykonywanych procedurach medycznych.

2. Należy uświadomić choremu, iż lęk jest normalną i częstą reakcją organizmu na zaistniałą sytuację.

3. Doraźne podanie leków przeciwlękowych pozwala zmniejszyć napięcie układu współczulnego.

4. Najczęściej stosowane są pochodne benzodiazepiny. U pacjentów starszych i obciążonych somatycznie należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ryzyko reakcji paradoksalnych i powikłań. Zaleca się pochodne krótko działające (np. lorazepam).

Zaburzenia nerwicowe

U wielu pacjentów zgłaszających się do lekarza z objawami „kardiologicznymi” wyklucza się choroby serca. Dolegliwości mają charakter wyłącznie czynnościowy i nie stanowią zagrożenia życia. Dotyczą często osób młodych, bez czynników ryzyka choroby niedokrwiennej. Wymagają jednak diagnostyki i adekwatnego leczenia, gdyż powodują realne cierpienie pacjenta oraz negatywnie wpływają na jego funkcjonowanie i jakość życia. 

W dawnej, obecnie już nieobowiązującej nomenklaturze zaburzenia czynnościowe obejmujące serce i układ krążenia nazywano „nerwicą serca”. Typowe objawy obejmowały: łatwe męczenie się nawet przy małych wysiłkach, uczucie zatykania w gardle, trudności oddechowe, niemożność dokonania głębokiego wdechu, bóle w okolicy serca (najczęściej kłujące), uczucie „zamierania serca”, bicia i kołatania, bóle i zawroty głowy, pocenie się, uczucie gorąca, skłonność do omdleń, dreszcze, zaburzenia snu. W aktualnych systemach klasyfikacyjnych objawy te składają się na obraz zaburzeń lękowych czy zaburzeń somatomorficznych. 

Najczęstszą niesomatyczną przyczyną zgłaszania się do kardiologa jest zespół lęku napadowego. Jest to intensywne odczucie lęku, pojawiające się nagle, z dodatkowymi objawami fizycznymi (np. kołatanie serca, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, pocenie się, duszność, uczucie dławienia w gardle, omdlewanie). Najczęściej nie da się przewidzieć napadu i występuje on w okolicznościach, w których brak jest obiektywnego zagrożenia. Pomiędzy napadami paniki, trwającymi zazwyczaj 20-30 minut, następuje względne uwolnienie się od objawów leku, chociaż może pojawiać się „lęk przed lękiem”, czyli tzw. lęk antycypacyjny. 

Ze względu na nasilenie objawów somatycznych pacjenci w trakcie napadu paniki często są przekonani o zagrożeniu życia (np. z powodu zawału), umieraniu, poważnej chorobie. Z tego powodu korzystają — nieraz wielokrotnie — z pomocy doraźnej, domagają się przeprowadzenia badań diagnostycznych. Jak pokazano w licznych badaniach, u 22-70 proc. osób z tym zaburzeniem dominującym objawem jest napadowy, silny ból w klatce piersiowej. Z kolei 31-64 proc. pacjentów z bólem angioidalnym i negatywnym wynikiem koronarografii spełnia kryteria diagnostyczne lęku napadowego. 

Kolejnym zaburzeniem, w którym mogą wystąpić dolegliwości kardiologiczne, jest zespół lęku uogólnionego (GAD). U osób cierpiących na to schorzenie objawy lęku dominują przez większość czasu i obejmują: ciągłe obawy, zamartwianie się, napięcie ruchowe, wzmożoną aktywność układu autonomicznego (np. zawroty głowy, pocenie się, tachykardia, ucisk w nadbrzuszu i klatce piersiowej). 48 proc. pacjentów z lękiem uogólnionym zgłasza dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej. GAD stwierdza się u 25 proc. osób z bólem w klatce piersiowej, u których wykluczono chorobę niedokrwienną serca. Udowodniono, że intensywność doznawanego bólu wiąże się z nasileniem „zamartwiania się”. 

Nie wolno zapominać, że pacjent z zaburzeniami nerwicowymi może również zachorować na ChNS czy zawał. Istnieje ryzyko, że jego objawy zostaną zbagatelizowane przez otoczenie jako kolejny przejaw nerwicy. 

Z powyższych rozważań wynika, iż kardiolog może spotkać się z zaburzeniami psychicznymi pacjenta towarzyszącymi chorobie serca oraz z psychogennymi objawami pseudokardiologicznymi, które nie mają podłoża somatycznego. W obu przypadkach konieczna jest odpowiednia diagnostyka i postępowanie. Kluczowa dla leczenia chorego może okazać się współpraca pomiędzy kardiologiem a psychiatrą oraz pomoc doświadczonego psychologa klinicznego. 

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek, Zakład Zaburzeń Afektywnych Collegium Medicum UJ

 

Piśmiennictwo:

1. Łazowski J. (red.): Problemy psychosomatyczne w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym i chorobie wieńcowej. PZWL, Warszawa, 1982.

2. Tylka J.: Psychologiczne problemy radzenia sobie z chorobami układu krążenia. W: S. Leder, 
C. Brykczyńska (red.): Psychiatryczne i psychologiczne aspekty praktyki medycznej. Wybrane zagadnienia psychiatrii konsultacyjnej/liason. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999.

3. Dubiel J.S., Dudek D.: O kardiologii z perspektywy psychiatry i psychiatrii z perspektywy kardiologa. W: J. Rymaszewska i D. Dudek (red.): Psychiatria w medycynie. Dialogi interdyscyplinarne. Tom 1. Medical Education, Warszawa 2016, 123-137. 

4. Booth Kewley S., Friedman H.: Psychological predictors of heart disease: a quantitative review. Psychol. Bull. 1987, 101, 343-362.

5. Piwoński J., Piwońska A., Sygnowska E.: Czy istnieje związek między objawami depresji a chorobą wieńcową w populacji dorosłych Polaków? Kardiol. Pol. 2014;.72(1):.50-55. DOI: 10.5603/KP.a2013.0149. 

6. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M.: Depression following myocardial infarction: impact on 6 month survival. JAMA 1993, 270, 1819-1825.

7. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M.: Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995, 91, 999-1005.

8. Dudek D., Datka W., Siwek M., Wróbel A., Zięba A.: Jakość życia a objawy depresyjne u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca po zabiegach przezskórnej angioplastyki wieńcowej w przebiegu rocznej obserwacji. Psychiatr. Pol. 2007, 41, 229-242. 

9. Dudek D.:  Związek depresji z chorobami cywilizacyjnymi: chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą, otyłością. W: Araszkiewicz A. (red.): Lęki białych kołnierzyków. ER Investment, Milanówek 2010, 79-100.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj

Puls Medycyny

Kardiologia / Problemy psychiczne pacjentów kardiologicznych
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.