Próba skoordynowania opieki nad pacjentem z LUTS

Oprac. Maja Marklowska-Dzierżak
opublikowano: 11-04-2018, 16:47

Z inicjatywy Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów, Polskie Towarzystwo Urologiczne, eksperci kliniczni w dziedzinie ginekologii oraz Fundacja Eksperci dla Zdrowia opracowali wytyczne postępowania terapeutycznego w zakresie rozpoznania i leczenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (ang. lower urinary tract symptomps, LUTS).

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Przygotowany przez ekspertów dokument nosi tytuł: „Model opieki koordynowanej nad dorosłym pacjentem z dolegliwościami dolnych dróg moczowych w ramach POZ”. Opracowanie zawiera zarówno informacje na temat częstości występowania i przyczyn LUTS, jak i algorytmy postępowania diagnostyczno-leczniczego z podziałem na kobiety i mężczyzn. Wylicza także objawy, których obecność u pacjenta wskazuje lekarzowi poz, że powinien skierować go do lekarza specjalisty. W opinii autorów wytycznych, wyznaczenie granic między postępowaniem lekarza poz i lekarza specjalisty zapewni pacjentowi ciągłość procesu diagnostyczno-terapeutycznego. 

„Zasadniczym celem opieki koordynowanej, polegającej na współpracy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z lekarzami ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, jest zapewnienie — z uwzględnieniem rzeczywistych potrzeb zdrowotnych pacjentów — udzielania świadczeń w sposób planowy i kompleksowy” — tłumaczą.

Epidemiologia i przyczyny LUTS

Prawidłowa czynność dolnych dróg moczowych, obejmujących pęcherz moczowy i cewkę moczową wraz z aparatem zwieraczowym, polega na gromadzeniu moczu w pęcherzu moczowym oraz jego skutecznym, zależnym od naszej woli wydaleniu. Upośledzenie tej czynności przejawia się w zespole objawów, określanych jako dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS), spowodowanych zarówno nieprawidłowym gromadzeniem, jak i oddawaniem moczu. Do dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych zalicza się również: objawy związane ze współżyciem seksualnym (ból bądź niekontrolowany wyciek moczu podczas stosunku płciowego) oraz dolegliwości bólowe w obrębie dolnych dróg moczowych lub układu płciowego, czyli ból pęcherza, cewki moczowej, sromu, pochwy, moszny, krocza bądź w rejonie miednicy mniejszej.

Każdy z objawów może występować oddzielnie, niezależnie od pozostałych, jednak zwykle współistnieją ze sobą. Ze statystyk wynika, że u prawie połowy cierpiących na LUTS występują objawy z więcej niż jednej grupy (patrz tabela), a u trzech czwartych — z każdej z trzech grup.

Z przyczyn czysto praktycznych wyodrębniono zespoły objawów, sugerujące określony rodzaj upośledzonych czynności dolnych dróg moczowych. Są to:

- Zespół pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder syndrome, OAB). Do jego rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie parć naglących, przebiegających z nietrzymaniem moczu z parcia lub bez niego, którym towarzyszy częste oddawanie moczu w ciągu dnia i/lub nokturia, czyli konieczność oddawania moczu w nocy.

- Zespół objawów sugerujących przeszkodę podpęcherzową w odpływie moczu. Rozpoznawany jest u mężczyzn zgłaszających objawy wskazujące na upośledzenie mikcji, u których wykluczono zakażenie układu moczowego oraz nieprawidłowości w obrębie dolnych dróg moczowych inne niż przeszkoda podpęcherzowa (ang. bladder outlet obstruction, BOO), czyli łagodny rozrost stercza lub zwężenie cewki moczowej.

Częstość występowania objawów LUTS dowodzi, iż stanowią one poważny problem epidemiologiczny i społeczny. Badanie populacyjne przeprowadzone w czterech krajach europejskich i w Kanadzie wykazało, że przynajmniej jeden objaw LUTS ma 44,9 proc. kobiet i 44,7 proc. mężczyzn w wieku 40-59 lat oraz 58,7 proc. kobiet i 62,9 proc. mężczyzn po 59. roku życia.

Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn

Mężczyźni po 40. roku życia najczęściej zgłaszają: wykapywanie moczu pod koniec mikcji (45,5 proc. badanych), wykapywanie moczu po mikcji (29,7 proc.), nokturię (28,5 proc.), osłabiony strumień moczu (27 proc.) oraz parcia naglące (22,4 proc.). Najbardziej dokuczliwe są da nich: nietrzymanie moczu, nokturia i parcia naglące.

U mężczyzn po 50. roku życia jedną z głównych przyczyn dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych stanowi łagodny rozrost stercza (ang. benign prostatic hyperplasia, BPH) — najczęstsze schorzenie układu moczowo-płciowego. Istnieje też wiele pozasterczowych przyczyn LUTS. Należą do nich: pierwotne lub wtórne do innych chorób zaburzenie czynności wypieracza pęcherza moczowego (nadaktywność lub niewydolność), nowotwory układu moczowo-płciowego, zaburzenia zagęszczania moczu, choroby układu krążenia, uwarunkowania psychiczne, stosowana farmakoterapia.

Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych u kobiet

Według niektórych źródeł, dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych występują nawet u ponad 76 proc. kobiet. Częściej niż u mężczyzn obserwuje się u nich dolegliwości związane z upośledzeniem gromadzenia moczu. Do najczęściej zgłaszanych problemów należą: wykapywanie moczu po mikcji (38,3 proc. badanych), parcia naglące (35,7 proc.), nokturia (33,7 proc.) oraz wysiłkowe nietrzymanie moczu (31,8 proc.). Poza wykapywaniem moczu po mikcji, wszystkie pozostałe dolegliwości są jednocześnie zgłaszane przez pacjentki jako najbardziej dokuczliwe.

Przeprowadzając wywiad z pacjentką, lekarz poz powinien koniecznie spytać ją o liczbę i rodzaj porodów, masę urodzeniową dzieci oraz przebyte operacje w obrębie narządu rodnego. Istotne są ponadto informacje, czy u pacjentki występuje ból lub nietrzymanie moczu podczas współżycia płciowego, kiedy była ostatnia miesiączka (w przypadku kobiet w wieku pomenopauzalnym), a jeśli cierpi na nietrzymanie moczu, to ile i jakiego rodzaju środków chłonnych używa.

Kiedy skierować pacjenta z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych do specjalisty

Podstawą diagnostyki dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych u pacjenta jest szczegółowy wywiad. Jest on niezbędny do prawidłowego określenia rodzaju i stopnia nasilenia tych dolegliwości oraz podjęcia decyzji o dalszej, pogłębionej diagnostyce. Celem postępowania diagnostycznego w ramach poz jest identyfikacja chorych wymagających leczenia, określenie wyjściowych wartości parametrów służących ocenie jakościowej i ilościowej LUTS, ocena czynników progresji dolegliwości oraz identyfikacja chorych wymagających opieki specjalistycznej.

Jednym z objawów, które wymagają konsultacji lekarza specjalisty, jest brak dostatecznej kontroli bądź nasilenie dolegliwości ze strony dolnego układu moczowego u chorego, mimo zastosowanej u niego terapii. Lekarz poz powinien skierować pacjenta do gabinetu specjalisty również wtedy, gdy utrzymuje się u niego białkomocz bądź krwiomocz, podejrzewa u niego chorobę nowotworową układu moczowego lub płciowego albo uważa, że dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych mają u niego podłoże neurogenne (patrz „Objawy sugerujące potrzebę przekazania pacjenta do AOS”).

Wytyczne w ocenie AOTMiT

W grudniu 2017 roku dokument „Model opieki koordynowanej nad dorosłym pacjentem z dolegliwościami dolnych dróg moczowych w ramach POZ” został przekazany do Ministerstwa Zdrowia, które skierowało go do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. 

Pod wytycznymi podpisali się: prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, dr hab. n. med. Jakub Dobruch i lek. Maciej Oszczudłowski — członkowie PTU oraz ginekolodzy: prof. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger i dr hab. n. med. Paweł Miotła.

Objawy sugerujące potrzebę przekazania pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

  • brak dostatecznej kontroli lub zwiększenie nasilenia LUTS, pomimo aktywnego leczenia;
  • przetrwałe lub nawracające zakażenia układu moczowego;
  • utrzymujący się lub nawracający krwiomocz (makroskopowy lub mikroskopowy);
  • utrzymujący się białkomocz;
  • pogorszenie funkcji nerek;
  • poszerzenie górnych dróg moczowych;
  • ból w obrębie miednicy mniejszej towarzyszący nietrzymaniu moczu;
  • podejrzenie LUTS o podłożu neurogennym (urazy OUN, choroby demielinizacyjne, udar mózgu);
  • współistnienie LUTS z pojawiającymi się objawami neurologicznymi i/lub osłabieniem siły mięśniowej;
  • objętość zalegającego moczu po mikcji >200 ml;
  • niewyjaśnione, istotne klinicznie zwiększenie objętości zalegającego moczu;
  • podejrzenie nowotworów układu moczowego i płciowego (nieprawidłowy wynik badania stercza przez odbytnicę, uporczywy krwiomocz, podejrzenie obecności nowotworu na podstawie badań obrazowych);
  • kamica pęcherza moczowego, uchyłki pęcherza moczowego;
  • postępujące trudności w opróżnianiu pęcherza moczowego/przebyte zatrzymanie moczu;
  • LUTS współistniejące z obniżeniem narządu rodnego poniżej przedsionka pochwy;
  • LUTS u chorych po przebytych operacjach w obrębie miednicy mniejszej lub napromienianiu jej obszaru (stan po resekcji odbytnicy, stan po radykalnej prostatektomii, stan po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego, stan po zabiegach podejmowanych z powodu nietrzymania moczu).

Nazewnictwo i klasyfikacja objawów ze strony dolnych dróg moczowych

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Związane z gromadzeniem moczu Związane z mikcją Związane z okresem następującym bezpośrednio po mikcji
Częstomocz dzienny Wyczekiwanie na mikcję Uczucie zalegania moczu po mikcji
Nokturia Osłabiony  strumień moczu Wykapywanie moczu po mikcji
Parcia naglące Rozproszony  strumień moczu  
Nietrzymanie moczu Przerywany  strumień moczu  
  Wspomaganie mikcji tłocznią brzuszną  
  Wykapywanie moczu pod koniec mikcji  

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. Maja Marklowska-Dzierżak

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.