„Na prehabilitację składają się przede wszystkim: optymalizacja stanu fizykalnego chorego, dodatkowy trening fizyczny, planowanie żywienia, zarządzanie lękiem, treningi uważności, edukacja pacjenta i opiekuna — wymieniła dr hab. n. med. Katarzyna Sierakowska, prof. UMK, z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Collegium Medicum w Bydgoszczy. — Prehabilitacja daje wymierne korzyści. Może wpłynąć na zmniejszenie chorobowości i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym, obniżyć koszty leczenia szpitalnego oraz pozaszpitalnego, a także przyspieszyć powrót pacjenta do pełnej sprawności”.

Prehabilitacja - ważny aspekt leczenia chorych przed operacją

Poważny zabieg chirurgiczny wiąże się z 40-procentowym zmniejszeniem rezerwy fizjologicznej.

„Pacjenci zgłaszają zmęczenie fizyczne, zmniejszenie apetytu, ból, zaburzenia snu, gorszą koncentrację nawet cztery tygodnie po wypisie ze szpitala — poinformowała anestezjolog. — W przypadku operacji brzusznej tylko 30 proc. starszych pacjentów wraca do formy sprzed zabiegu po 8 tygodniach, a szacuje się, że połowa z nich dopiero po 6 miesiącach”.

Według specjalistki, chorobowość okołooperacyjna w 2008 i 2013 roku była na podobnym 30-procentowym poziomie. Nie zmieniła się również liczba powikłań pooperacyjnych, mimo udoskonalenia technik chirurgicznych i anestezjologicznych, a także wprowadzenia protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS).

„Dlatego wydaje się logiczne, aby w celu poprawy tych wyników u pacjentów po operacji nastąpiło przesunięcie sił i środków w kierunku uznania okresu przedoperacyjnego jako bardzo ważnego w aspekcie leczenia chorych” — podkreśliła dr Sierakowska.

Prehabilitacja a ocena ryzyka operacyjnego

Przytoczone przez anestezjolog dane wskazują, że w ciągu ostatnich 30 lat prawie podwoił się roczny odsetek interwencji chirurgicznych w grupie wiekowej 75-84 lata w porównaniu z populacją w średnim wieku.

„Dotyczy to szczególnie chorych z grupy największego ryzyka operacyjnego, do której należą pacjenci geriatryczni, z chorobami współistniejącymi, zaburzeniami stanu odżywienia, otyłością, depresją czy rozpoznaną niedokrwistością w przebiegu choroby nowotworowej” — zaznaczyła ekspertka.

„Według danych przekazanych przez naukowców z Australii, aż 12 proc. procedur chirurgicznych wykonywanych jest u chorych z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań. U tych pacjentów szacowana zachorowalność oceniana jest na poziomie od 7 do 50 proc., co odpowiada za ok. 80 proc. wszystkich zgonów w okresie 30 dni od operacji” — dodała anestezjolog.

Zdaniem dr Sierakowskiej, w celu oceny ryzyka operacyjnego związanego z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu należy stosować bardziej dokładne skale niż wprowadzona np. przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA). Są m.in. kalkulatory chirurgiczne (ACS NSQIP Surgical Risk Calculator), dostępne również online.

„Na 15 zmiennych, wskazanych w tym kalkulatorze, 3 są potencjalnie modyfikowalne: funkcjonalny stan zdrowia, wskaźnik BMI i stężenie albumin mniejsze niż 35 g/l. Zmiana wartości tych dwóch ostatnich parametrów to sztandarowe założenia prehabilitacji” — zwróciła uwagę dr Sierakowska. Przypomniała, że od 2019 r. jest dostępny dodatek do kalkulatora chirurgicznego, dedykowany pacjentom geriatrycznym (ACS NSQIP Surgical Risk Calculator to Predict Geriatric Outcomes).

Prehabilitacja - na czym polega?

Na poprawę wyników leczenia operacyjnego może wpłynąć zastosowanie prehabilitacji, co znajduje potwierdzenie w badaniach. Najnowsze, które rozpoczęto w 2017 r., obejmuje 740 pacjentów poddanych resekcji zmiany z powodu raka jelita grubego, z 8 szpitali z 5 krajów. Ostateczne dane nie są jeszcze dostępne.

„Pierwszym krokiem w procesie prehabilitacji jest badanie przesiewowe w celu przewidzenia prawdopodobieństwa złych wyników leczenia. Drugi etap obejmuje ustrukturyzowaną ocenę wydolności funkcjonalnej, systemu odżywiania, stanu psychicznego, a więc przegląd ocen klinicznych, czynnościowych, metabolicznych i emocjonalnych. Następnie zostaje wystawiona spersonalizowana „recepta”, którą należy omówić z pacjentem i pooperacyjnym zespołem leczącym” — wyjaśniła dr Sierakowska.

Na tę „receptę” składają się:

• program ćwiczeń: aerobik, ćwiczenia na wzmocnienie siły, elastyczności;
• interwencja psychologiczna: strategie relaksacyjne, ćwiczenia wizualizacyjne, koncentracyjne, oddechowe;
• interwencja żywieniowa: bilans kaloryczny, suplementacja białka (1,5 mg/kg/dzień, multiwitaminy, odżywianie immunologiczne — arginina i omega-3);
• optymalizacja medyczna: korekta niedokrwistości, kontrola glikemii, ciśnienia tętniczego, zaprzestanie palenia, węglowodany podawane doustnie.

Prehabilitacja w Polsce

Wypracowywanie standardów postępowania przedoperacyjnegoSpecjaliści z Poradni Anestezjologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy CM UMK w Toruniu oraz Katedry i Kliniki Geriatrii, a także Katedry Psychiatrii tej uczelni zainicjowali pilotaż oceny funkcjonalnej pacjenta przed operacją przy użyciu Test Short Performance Battery. Obejmuje on: badanie siły mięśniowej za pomocą dynamometru ręcznego, pomiar prędkości chodu na dystansie 6 metrów, jak również wykorzystanie kalkulatora Frailty oraz ocenę zespołu słabości według Fried i wsp.

Do oceny funkcji poznawczych zastosowano Mini-Mental Health Examination — narzędzie pomocne w wykryciu zaburzeń otępiennych, a także kwestionariusz pamięci opracowany przez Squire’a i Zouzounis (w wersji dla pacjenta i opiekuna) oraz skalę depresji.

„Działania te mają na celu doprowadzenie do wdrożenia określonych standardów interwencji w zakresie aktywności fizycznej, treningów kognitywnych u pacjentów, którzy będą musieli codziennie wypełniać dzienniczek pod kątem tych aktywności” — wyjaśniła dr Sierakowska.

Ważna jest także ocena wydolności układu krążenia i oddechowego. W tym celu należy wykonać sercowo-płucny test wysiłkowy (cardiopulmonary exercise testing, CPET), który wskaże parametry wentylacyjne i wymiany gazowej. Pobieranie tlenu w trakcie wysiłku fizycznego (VO₂) jest miarą wydolności tlenowej organizmu.

"Bardzo dużo publikacji wskazuje, że spadek VO_2max koreluje ze wzrostem powikłań okołooperacyjnych” — zaznaczyła dr Sierakowska.

Pionierem prehabilitacji w Polsce jest Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W 2010 r. został tam uruchomiony kompleksowy projekt prehabilitacji, mający na celu opracowanie właściwych standardów i umożliwienie pacjentom skorzystanie z odpowiedniego przygotowania do zabiegu operacyjnego. Projekt powstaje we współpracy z Fundacją Medigent. Założeniem projektu jest stworzenie interaktywnej platformy prehabilitacja.pl, ułatwiającej indywidualne przygotowanie do zabiegu chirurgicznego. Docelowo zaś chodzi o stworzenie sieci poradni, pozwalających na jak najlepsze przygotowanie się do operacji.Na podstawie wykładu dr hab. Katarzyny Sierakowskiej, prof. UMK: „Czym jest prehabilitacja dla anestezjologa – nowa granica dla przedoperacyjnej kwalifikacji pacjentów?”, wygłoszonego podczas konferencji „Prehabilitacja – Jak zacząć, by się dobrze skończyło” (8-9 października).

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak przygotować chorego na cukrzycę do operacji