Precyzyjne kryteria rozpoznania SM skracają czas diagnostyki

Ewa Biernacka
19-03-2018, 13:47

Aktualny algorytm postępowania diagnostycznego w stwardnieniu rozsianym sprzyja schematowi wczesnego rozpoczynania jak najskuteczniejszego leczenia. Właściwe rozpoznanie pozwala niezwłocznie podjąć terapię u chorego, by uniknąć destrukcji systemu nerwowego.

Obowiązujące kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego, opracowane przez International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis pod kierunkiem prof. W. Iana McDonalda („Annals of Neurology”, 2001), opierają się na łącznej ocenie obrazu klinicznego i analizie badań laboratoryjnych.

„Do rozpoznania SM konieczne jest stwierdzenie rozsianych w czasie i przestrzeni uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego” - przypomina neurolog prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, kierownik Kliniki Neurologii SP Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. W 2010 r. powstała ostatnia modyfikacja tych kryteriów, oparta na badaniach grupy MAGNIMS (Magnetic Imaging in Multiple Sclerosis) z 2007 r. nad zastosowaniem rezonansu magnetycznego (MRI) w diagnostyce stwardnienia rozsianego. „Nowe kryteria zdecydowanie upraszczają udowodnienie rozsiania choroby w czasie i przestrzeni” - mówi prof. Rejdak.

Diagnostyka różnicowa

W rozpoznaniu należy wykluczyć najczęstsze choroby o zbliżonym przebiegu klinicznym i podobnych objawach. Na poziomie pierwszego ataku klinicznego liczba potencjalnych przyczyn zmian patologicznych w układzie nerwowym jest duża. Diagnostyka różnicowa obejmuje np. guzy rdzenia kręgowego i mózgu, zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia, choroby nerwów czaszkowych, choroby naczyniowe mózgu, psychiczne (zaburzenia nerwicowe), a także infekcje (borelioza, kiła) oraz choroby autoimmunologiczne (toczeń, sarkoidoza).

Radiologiczne potwierdzenie cech rozsiania

Kryteria McDonalda i wsp., zmodyfikowane w 2010 r. i stanowiące aktualne wytyczne do rozpoznania SM, opierają się na stwierdzeniu wielomiejscowego i wieloczasowego uszkodzenia OUN: istnienia ognisk patologicznych. „Jeżeli pacjent doznał dwóch niezależnych ataków choroby w co najmniej dwóch różnych lokalizacjach anatomicznych, przy braku cech infekcji i gorączki, jest to podstawą rozpoznania SM” - zaznacza prof. Rejdak.

Nowym ważnym elementem kryteriów rozpoznania SM jest zastosowanie techniki MRI w celu wykazania cech rozsiania w czasie i przestrzeni u osób, które doznały tylko jednego klinicznie odczuwalnego ataku choroby. Dowodem na rozsianie w przestrzeni, uzyskanym w obrazie MRI, jest obecność co najmniej po jednym ognisku demielinizacji w projekcjach T2-zależnych w co najmniej dwóch spośród czterech lokalizacji anatomicznych typowych dla SM:

a) przylegające do kory mózgowej,

b) okołokomorowe,

c) podnamiotowe,

d) w rdzeniu kręgowym.

Warunkami dla spełnienia kryterium rozsiania w czasie dla ognisk w obrazowaniu MRI są:

1) przynajmniej jedno nowe ognisko demielinizacji wykazujące wzmocnienie kontrastowe i/lub przynajmniej jedno ognisko w T2 w porównaniu do obrazu referencyjnego wykonanego wcześniej albo

2) stwierdzenie jednocześnie występujących niemych klinicznie ognisk wykazujących wzmocnienie kontrastowe wraz z ogniskami w projekcji T2-zależnej, bez względu na czas wykonania badania MRI.

Z klinicznie pewnym SM mamy do czynienia wtedy, gdy pacjent miał w przeszłości atak choroby i obecnie ma drugi niezależny incydent kliniczny w innej lokalizacji anatomicznej. „Jeżeli u pacjenta wystąpił pierwszy w życiu atak, a MRI udowadnia, że są dodatkowe ogniska rezonansowe powstałe w różnym okresie, to wiemy, że choroba zaczęła się już wcześniej” - zauważa prof. Rejdak.

Wyróżniki pierwotnie postępującej postaci SM

Pierwotnie postępujące SM to odrębny podtyp tej choroby, który ma odmienne kryteria rozpoznania. Podstawą jest stwierdzenie powolnego postępu deficytu neurologicznego w okresie jednego roku w ocenie prospektywnej lub retrospektywnej oraz spełnienie dodatkowo przynajmniej dwóch spośród trzech warunków:

1) dowód na rozsianie w przestrzeni w zakresie mózgowia na podstawie obecności =/>jednego ogniska w T2 w typowej lokalizacji: okołokomorowo, podkorowo lub podnamiotowo;

2) dowód na rozsianie w przestrzeni w zakresie rdzenia kręgowego na podstawie obecności =/>dwóch ognisk w T2;

3) Pozytywne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (obecność prążków oligoklonalnych i/lub podwyższonego indeksu IgG).

Badania uzupełniające

W rozpoznawaniu SM używa się też technik neurofizjologicznych, które ujawniają uszkodzenia w badanych drogach zmysłowych, m.in. wzrokowe potencjały wywołane (ang. visual evoked potential, VEP). Nie są one jednak włączone do kryteriów diagnostycznych, lecz stanowią jedynie badania uzupełniające. „Stosujemy je na przykład wtedy, gdy pacjent ma zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego i chcemy w sposób ilościowy określić zwolnienie przewodzenia bodźców przez nerw wzrokowy, by ocenić stopień uszkodzenia i potwierdzić jego charakter demielinizacyjny” - wyjaśnia prof. Rejdak.

Jeżeli kryteria rozpoznania SM nie zostaną spełnione, konieczna jest dalsza obserwacja pacjenta. Wiele spośród takich osób nie rozwinie w przyszłości SM i należy rozważać alternatywne rozpoznanie.

U części osób powstają plaki demielinizacyjne w miejscach niemych klinicznie, a tym samym pacjent nie odczuwa objawów. „Często zdarza się, że wykonywane badanie MRI z jakiś powodów, np. bόlu głowy pacjenta, wykazuje obecność zmian patologicznych typowych dla SM. Taką sytuację opisuje termin „izolowany zespół radiologiczny”. Na tym etapie nie mamy podstaw dla rozpoznania choroby, ale konieczne jest monitorowanie pacjenta, powtarzanie badań” - zauważa prof. Rejdak.

Ujawnienie ogniskowego deficytu neurologicznego

Prowadzone są prace nad dalszym uaktualnianiem kryteriów McDonalda. Podczas 7. Joint ECTRIMS - ACTRIMS Meeting (25-28 października 2017 r. w Paryżu) ogłoszono najnowsze (jeszcze niepublikowane) propozycje kryteriów, opracowane przez grupę ekspertów w imieniu organizacji ECTRIMS.

„Jest w nich mowa o włączeniu jako kryterium rozpoznania rzutowo-remisyjnej postaci SM prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym w celu udowodnienia rozsiania zmian w czasie. Jeżeli mamy wątpliwości, np. wystąpił jeden atak kliniczny, a MRI nie do końca wyjaśnia, kiedy zmiany powstały, wykonanie badania płynu mózgowo-rdzeniowego pozwala udowodnić rozsianie zmian w czasie. Jeśli wynik badania jest dodatni, to dowód, że proces demielinizacji tli się od dłuższego czasu” - stwierdza prof. Rejdak.

Badanie to pozwala też na wykluczenie podłoża infekcyjnego zmian w OUN. Prążki oligoklonalne są dowodem na toczący się proces zapalny w OUN z odpowiedzią humoralną, czego wyrazem jest produkcja przeciwciał. Nie są one specyficzne tylko dla SM, mogą być obecne w przypadku innych schorzeń.

SM - choroba przewlekła i postępująca

Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplex, SM) jest chorobą demielinizacyjną charakteryzująca się wielomiejscowym i wieloczasowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (dissemination in space, dissemination in time).

Tak zwany izolowany zespół kliniczny objawów to pierwsza jej manifestacja, cechująca się wystąpieniem ogniskowego deficytu neurologicznego, np. jednostronnego zaniewidzenia, niedowładem kończyn czy podwójnym widzeniem. Istotą zespołu jest korelacja między objawami a ujawnieniem obecności plaki demielinizacyjnej w odpowiedniej lokalizacji anatomicznej.

Rejdak K, Jackson S, Giovannoni G. Multiple sclerosis: a practical overview
for clinicians. Br Med Bull. 2010;95:79-104.

Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero-Romero S, Amato MP, Chandraratna D,
Clanet M, Comi G, Derfuss T, Fazekas F, Hartung HP, Havrdova E, Hemmer B, Kappos L, Liblau R, Lubetzki C, Marcus E, Miller DH, Olsson T, Pilling S, Selmaj K, Siva A, Sorensen PS, Sormani MP, Thalheim C, Wiendl H, Zipp F. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018 Feb;24(2):96-120.

Baecher-Allan C, Kaskow BJ, Weiner HL. Multiple Sclerosis: Mechanisms and
Immunotherapy. Neuron. 2018 Feb 21;97(4):742-768.

Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Fazekas F, Filippi M, Freedman MS, Fujihara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintoré M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-173.

 

Partnerem publikacji jest firma:

PL1803795347

© ℗
Rozpowszechnianie niniejszego artykułu możliwe jest tylko i wyłącznie zgodnie z postanowieniami „Regulaminu korzystania z artykułów prasowych” i po wcześniejszym uiszczeniu należności, zgodnie z cennikiem.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Puls Medycyny

Neurologia / Precyzyjne kryteria rozpoznania SM skracają czas diagnostyki
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.