Precyzyjne i bezpieczne neuroendowaskularne leczenie tętniaków mózgu

lek. Mariusz Banach, neurochirurg w Szpitalu św. Rafała w Krakowie
opublikowano: 16-03-2016, 00:00

Tętniak jest patologią naczyniową — workowatym uwypukleniem w ścianie naczynia tętniczego. Powstaje w miejscu, gdzie ściana jest osłabiona i pod naporem ciśnienia krwi panującego wewnątrz naczynia wypychana jest na zewnątrz.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Naczynia tętnicze w mózgu są delikatniejsze od naczyń tętniczych poza czaszką. Mimo że ich ściana jest też trójwarstwowa, jak w pozostałych naczyniach, te warstwy są znacznie cieńsze, a przez to cała ściana jest słabsza.

Rekonstrukcja 3D badania DSA (Digital Subtraction Angiography) - cyfrowa angiografia subtrakcyjna
Wyświetl galerię [1/5]

TĘTNIAK OLBRZYMI

Rekonstrukcja 3D badania DSA (Digital Subtraction Angiography) - cyfrowa angiografia subtrakcyjna

Przyczyny powstawania tętniaków

  • Predyspozycje wrodzone — np. wrodzony, czyli powstający w życiu płodowym, defekt w warstwie mięśniowej ściany naczynia (to środkowa, jedna z trzech warstw ściany), który powoduje, że i tak słaba ściana jest w tym miejscu jeszcze słabsza.
  • Nadciśnienie tętnicze — wzmożone ciśnienie krwi wewnątrz naczynia wypycha ścianę w miejscu, gdzie jest ona słabsza.
  • Zmiany miażdżycowe — uszkadzają ścianę naczynia i w ten sposób ją osłabiają.
  • Zmiany zapalne — np. w infekcjach bakteryjnych i grzybiczych (głównie u chorych na AIDS) oraz w grupie schorzeń określanych jako zapalenia naczyń, gdzie na skutek procesów autoimmunologicznych (choroby z autoagresji) dochodzi do niszczenia ściany naczynia.
  • Zmiany pourazowe — uszkodzenia ściany naczyń po urazach czaszkowo-mózgowych, np. gdy odłamy kostne uszkodzą ścianę naczynia przy złamaniach podstawy czaszki. 
  • Tętniaki towarzyszące innym chorobom — np. chorobom tkanki łącznej, jak choroba Marfana czy zespół schorzeń typu Ehlersa-Danlosa, wielotorbielowatości nerek, dysplazji włóknisto-mięśniowej. 

Okoliczności zwiększające zagrożenie krwotokiem z tętniaka

  • nadciśnienie tętnicze
  • palenie papierosów
  • nadużywanie alkoholu
  • stosowanie narkotyków, w szczególności kokainy
  • według niektórych źródeł: ryzyko może nieznacznie wzrastać w czasie ciąży.

Tętniaki częstsze u kobiet niż u mężczyzn 

Tętniaki występują częściej u kobiet niż u mężczyzn i według różnych źródeł stosunek ten wynosi ok. 1:1,8 na niekorzyść pań. Tylko ok. 2 proc. tętniaków jest spotykanych u osób poniżej 18. roku życia. 

Stwierdzono również nieco większą częstość występowania tętniaków u krewnych pierwszego i drugiego stopnia osób, u których wystąpił krwotok podpajęczynówkowy (ang. subarachnoid hemorrhage, SAH). Niektórzy badacze wykryli różne loci na pewnych chromosomach (np. polimorfizm 19 różnych pojedynczych nukleotydów na chromosomach 9, 8 i 4), które mogłyby wiązać się z większym prawdopodobieństwem występowania tętniaków. ale jak dotąd nie natrafiono na żaden konkretny gen odpowiedzialny za takie zwiększone ryzyko.

Szczyt zachorowań w postaci pęknięcia tętniaka przypada na wiek 55-60 lat (tylko ok 20 proc. tętniaków pęka u osób pomiędzy 15-45. r.ż.). 

Groźne skutki pęknięcia tętniaka mózgu

Pęknięcie tętniaka jest najczęstszą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego (ok. 80 proc. SAH jest spowodowane pęknięciem tętniaka). Jak groźna jest to sytuacja, świadczy fakt, że 10-15 proc. tych chorych umiera, zanim przybędzie pomoc. Spośród tych, którzy trafiają do szpitala, 46 proc. umiera w ciągu następnych 30 dni, niezależnie od sposobu leczenia. Z kolei spośród pacjentów, którzy przeżyją pierwotny krwotok i na skutek różnych przyczyn nie zostaną poddani embolizacji bądź leczeniu operacyjnemu, najczęstszą przyczyną śmierci jest powtórny krwotok. Ryzyko jego wystąpienia przez pierwsze 2 tygodnie po pierwszym krwotoku wynosi ok. 15-20 proc. 

Celem leczenia takiego pacjenta jest zabezpieczenie tętniaka przed kolejnym pęknięciem. Spośród pacjentów, którzy przeżyją krwotok, około 30 proc. ma ciężkie, nieodwracalne uszkodzenia neurologiczne, a ponad 66 proc. nigdy już nie wróci do jakości życia, jaką mieli przed krwotokiem — czyli nie wróci np. do pracy na wcześniej zajmowanym stanowisku. 

30 proc. tętniaków pęka podczas snu

Tradycyjne leczenie operacyjne tętniaka mózgu: kraniotomia pterionalna

W przypadku pęknięcia tętniaka tradycyjną metodą leczenia jest wykonanie zabiegu kraniotomii pterionalnej, następnie wypreparowanie tętniaka i zamknięcie go od zewnątrz klipsem tytanowym. Jest to metoda inwazyjna, ale zastosowana przez dobrego operatora daje praktycznie 100 proc. pewność wyleczenia. 

Podczas operacji zakłada się specjalne szpatułki automatyczne na płaty mózgu i w zależności od lokalizacji i wielkości tętniaka w większym lub mniejszym zakresie rozpreparowuje szczelinę boczną mózgu, tzw. szczelinę Sylwiusza, uzyskując dostęp do większości tętniaków w mózgu. Wykorzystywane są również inne dostępy, jak np. dostęp czołowy do tętniaków tętnic okołospoidłowych, ale dostęp pterionalny jest najczęściej stosowany. 

Wady tej metody to: ryzyko zmian niedokrwiennych w miejscu założenia szpatułek, ryzyko uszkodzenia i w konsekwencji zamknięcia drobnych, mikroskopijnych naczyń — perforatorów, które dochodzą do struktur głębokich mózgu i w rezultacie pojawienia się przemijających lub nie deficytów neurologicznych, ryzyko płynotoku, rozwoju zakażenia rany, a w efekcie — zapalenia opon czy mózgu. W przypadku operacji niepękniętego tętniaka czas pobytu chorego w szpitalu wynosi średnio 5-7 dni. 

Zamknięcie tętniaka drogą embolizacji

Obecnie w krajach zachodnich szczególnie preferowaną metodą leczenia tętniaka jest jego embolizacja z dostępu poprzez tętnicę udową. Na przykład we Francji ponad 98 proc. tętniaków zamyka się drogą embolizacji. 

Polega ona na niewielkim nakłuciu tętnicy udowej, poprzez które wprowadza się drogą wewnątrznaczyniową mikroskopijny cewnik do worka tętniaka i wypełnia się go niejako od środka specjalnymi „coilami”. Są to spirale, które po pierwsze hamują napływ krwi do worka tętniaka, a po drugie — powodują wykrzepianie tej krwi, która tam wcześniej napłynęła, co w konsekwencji prowadzi do powstania skrzepu wypełniającego worek tętniaka. Po pewnym czasie skrzep ten zarasta całkowicie i pokrywa się śródbłonkiem, czyli odtworzona zostaje pierwotna struktura naczynia. 

Obecnie istnieje wiele różnych technik embolizacji, opisana powyżej jest najprostszą metodą małoinwazyjnego zamknięcia tętniaka. Po embolizacji pacjent spędza w szpitalu zazwyczaj 2 dni.

Użycie balonu i stentów naczyniowych

Przebieg embolizacji uzależniony jest w pewnym stopniu od budowy tętniaka. Chodzi tu głównie o stosunek wielkości szyjki tętniaka do jego kopuły — im większa różnica w wielkości kopuły i szyjki, tym łatwiej jest zembolizować tętniaka. Najlepiej byłoby, gdyby tętniaki miały zawsze szyjkę znacznie węższą niż kopuła. 

Czasem zdarza się jednak, iż tętniak jest tak zbudowany, że spirale nie chcą w nim „siedzieć” i wypadają — wtedy trzeba je czymś podeprzeć. Do tego celu służy cała gama technik. W technice remodelingu balonowego do podparcia używa się balonu, który wypełnia naczynie. W tym czasie poprzez mikrocewnik umieszczony w worku tętniaka wprowadza się kilka spirali, które plączą się ze sobą jak kłębek nici. Po odpuszczeniu balonu taki kłębek jako całość już nie wypadnie z tętniaka. 

W bardzo trudnych do leczenia tętniakach — specjalne stenty (regulatory przepływu)

Czasem trzeba w miejscu naczynia, gdzie jest tętniak, umieścić na stałe stent naczyniowy, który będzie podtrzymywał spirale, ale nie blokował przepływu (balon ten przepływ blokuje zupełnie). Taki stent wygląda jak sprężynka długopisu, zbudowana z siatki nitynolowej.

Zastosowanie stentu wymaga jednak, aby pacjent po jego implantacji przyjmował leki przeciwpłytkowe (aspirynę 150 mg plus klopidogrel 75 mg) przez minimum 6 miesięcy, a następnie samą aspirynę 75 mg przez kolejne 6 miesięcy — dopóki stent nie zostanie pokryty śródbłonkiem.

W bardzo trudnych do leczenia tętniakach, np. gdy od jego worka odchodzi jakieś drobne, ale ważne naczynie i powstaje problem, jak zamknąć tętniaka, nie zamykając jednocześnie tego dodatkowego naczynia — wtedy nie stosuje się spiral embolizacyjnych, ale specjalne stenty, tzw. regulatory przepływu (flow divertery).

Powyższa sytuacja byłaby u większości pacjentów wskazaniem do wykonania zabiegu klasycznej kraniotomii. Jednak część pacjentów nie godzi się na to, a często także warunki anatomiczne położenia tętniaka i tego dodatkowego naczynia są tak skomplikowane, że operacja również nie daje gwarancji wyleczenia. Wtedy wszczepia się regulatory przepływu.

Są to rurki z bardzo gęstej siatki. Zasada ich działania polega na tym, że w dużym stopniu zmniejszają napływ krwi do worka tętniaka. Krew wpływa, wiruje i znacznie zwalnia, co stwarza warunki do wytworzenia się skrzepliny wewnątrz worka, nawet bez użycia spiral. Skrzeplina z czasem zarasta, pokrywa się śródbłonkiem i pacjent jest wyleczony. Jednocześnie przepływ w naczyniu odchodzącym od worka tętniaka pozostaje zachowany, dzięki temu, że krew wpływająca do tego naczynia nie ulega zawirowaniom i nie zwalnia przepływu, tylko płynie dalej do naczyń włosowatych, a stamtąd do żył i do serca.

Problem polega jednak na tym, że do tej pory takie gęste stenty przeznaczone były tylko do naczyń o minimalnej średnicy ok. 3,5 mm. Obecnie mamy już gęsty stent, który można implantować do naczyń o średnicy 2 mm, a nawet mniejszej.

W leczeniu tętniaków istotne jest doświadczenie lekarza i specjalistyczny sprzęt

Zabiegi neuroendowaskularne znacząco się różnią — zarówno pod względem sprzętu, techniki operacyjnej, jak i możliwych powikłań — od zabiegów kardiologicznych czy stosowanych na naczyniach obwodowych, jak aorta, tętnice biodrowe, podkolanowe itp. Zabiegi neuroendowaskularne wymagają znacznie większej precyzji i w związku z tym szkolenie specjalisty jest znacznie bardziej czasochłonne i, niestety, kosztowne.

Przygotowanie lekarza, który jest już specjalistą neurochirurgii, radiologii czy neurologii, trwa ponad 2 lata, zanim będzie on mógł wykonywać samodzielnie takie zabiegi. Podczas szkolenia lekarz musi wykonać określoną liczbę procedur jako pierwszy operator i to pod nadzorem osoby, która ma uprawnienia i odpowiednie doświadczenie. 

W Polsce obecnie jest około 30 ośrodków, które dysponują metodami embolizacji tętniaków — na pewno w każdym większym ośrodku neurochirurgii. Niestety, z uwagi na absurdalne limitowanie tych procedur przez NFZ niektóre z tych ośrodków mogą wykonać np. tylko kilka-kilkanaście takich zabiegów rocznie.

Tętniaki - dane epidemiologiczne

Szacuje się że wykrywalność tętniaków wynosi ok. 10 na 100 tys./rok (według różnych źródeł waha się ona od 4 do 20 na 100 tys./rok). Z kolei z badań autopsyjnych, których wyniki opublikowano w 1990 roku w „Surgical Neurology” (Inagawa T., Hirano A.: Autopsy study of incidental intracranial aneurysm), naukowcy określili częstość występowania tętniaka pomiędzy 0,2-7,9 proc. populacji.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Mariusz Banach, neurochirurg w Szpitalu św. Rafała w Krakowie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.