Prawokomorowa niewydolność serca dużym wyzwaniem

Oprac. IKA
opublikowano: 31-10-2018, 16:19

Prawej komorze serca (right ventricle, RV) poświęca się znacznie mniej uwagi niż komorze lewej (left ventricle, LV). Leczenie niewydolności prawokomorowej jest dużym wyzwaniem dla medycyny. „Podstawą wyboru właściwej strategii leczenia jest ustalenie przyczyny niewydolności prawej komory” — mówi prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki, kierownik Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Niewydolność prawej komory można zdefiniować jako jej niezdolność do przepompowania odpowiedniej ilości krwi przez krążenie płucne przy prawidłowym ośrodkowym ciśnieniu żylnym. Objawy kliniczne są skutkiem zastoju krwi, której przepływ przez komorę jest utrudniony i/lub zmniejszonej objętości krwi wypływającej z komory.

Prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki Fot. Szymon Łaszewski

Ustalenie przyczyny niewydolności prawej komory serca

„Rzadko niewydolność serca jest pierwotnie prawokomorowa, np. w ostrym zespole wieńcowym z uszkodzeniem prawej komory serca, w arytmogennej kardiomiopatii prawej komory czy w pierwotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej — mówi prof. Adam Torbicki. — Zależnie od dynamiki procesu, dominuje albo hipotonia i wstrząs kardiogenny, albo objawy zastoju obwodowego: zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych, obrzęki obwodowe, wodobrzusze, hepatomegalia, cechy uszkodzenia wątroby, kacheksja”.

W ocenie profesora, najczęściej niewydolność prawokomorowa jest jednak wtórna do dysfunkcji lewej komory lub szerzej — „lewego serca” — która powoduje, że ciśnienie w lewym przedsionku się podnosi. „Wtedy też rośnie ciśnienie w żyłach płucnych, kapilarach płucnych i tętnicy płucnej” — wyjaśnia prof. Torbicki.

Do rozwoju przedkapilarnego nadciśnienia płucnego prowadzącego do prawokomorowej niewydolności serca może dojść także w przebiegu zaawansowanych chorób płuc i oskrzeli.

Rzadkimi, ale bardzo groźnymi zjawiskami, często prowadzącymi do ciężkiej niewydolności prawej komory, są dwie postaci nadciśnienia płucnego (NP), wynikające z postępującej przebudowy łożyska płucnego: tętnicze i zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne. Wymagają one specjalistycznej terapii, dostępnej tylko w posiadających odpowiednie doświadczenie ośrodkach referencyjnych.

Kluczową sprawą dla wyboru postępowania jest więc diagnostyka różnicowa niewydolności PK:

  • czy jest to niewydolność „prawego serca” izolowana, czy wtórna do zwiększonych oporów w krążeniu płucnym;
  • jeśli istnieją zwiększone opory płucne, to czy są one przed-, czy pozakapilarne, a może mieszane;
  • jeśli są one przedkapilarne, to czy związane z chorobą płuc, czy obliteracją naczyń płucnych;
  • jeśli to choroba naczyń płucnych, czy jest ona pozazatorowa, czy proliferacyjna.

Diagnostyka niewydolności prawej komory jak najmniej inwazyjna, ale skuteczna

Echokardiografia pozwala na ocenę prawdopodobieństwa, że przyczyną dysfunkcji prawej komory jest nadciśnienie płucne. „Mierzymy prędkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną, ale równie ważna jest obecność innych cech NP, uchwytnych w echokardiografii — zauważa prof. Torbicki. — Pomimo że jednoznaczne rozpoznanie nadciśnienia płucnego wymaga cewnikowania serca, jeżeli jesteśmy w stanie jednoznacznie stwierdzić na podstawie obrazu klinicznego i echokardiografii, że niewydolność prawej komory jest wtórna do niewydolność lewej komory i podwyższonego ciśnienia w żyłach płucnych, to nie musimy uciekać się do diagnostyki inwazyjnej. W leczeniu powinniśmy wówczas dbać o to, by zapobiec przewodnieniu pacjenta”. Jest to zwłaszcza istotne w niewydolności lewej komory z zachowaną funkcją skurczową, w której inne metody leczenia najczęściej zawodzą.

Jak zaznacza profesor: „Często jednak, szczególnie przy zachowanej frakcji wyrzutowej lewej komory, nie mamy pewności, co do przyczyny niewydolności PK. Wówczas  potrzebne będzie cewnikowanie serca z oceną obejmującą ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej”. Prof. Torbicki podkreśla, że decyzja o cewnikowaniu musi być wyważona, „bo chcielibyśmy jak najwięcej pacjentów uchronić przed badaniem inwazyjnym, ale równocześnie uniknąć pomyłek diagnostycznych i wdrożenia niewłaściwej terapii”.

Prof. Torbicki zauważa, że jeśli już przeprowadza się cewnikowanie serca, to często warto je poszerzyć o elementy, które nie każda pracownia echokardiograficzna jest w stanie wykonać. Chodzi o takie badania, jak obciążenie wysiłkiem lub płynami, próbę wazoreaktywności, żeby ujawnić ewentualną niewydolność lewokomorową, która może być zamaskowana przez właściwe leczenie pacjenta diuretykami. Tym samym diagnostyka i decyzje kliniczne dotyczące wyboru sposobu leczenia w przypadkach niejednoznacznych powinny być podejmowane przez doświadczone zespoły z ośrodków referencyjnych nadciśnienia płucnego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Oprac. IKA

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.