POZ w zmienionym standardzie teleporady

Stan epidemii wymusił szereg zmian w funkcjonowaniu ochrony zdrowia. Choć udzielaniu świadczeń zdrowotnych sprzed pandemii SARS-CoV-2 nie była obca telemedycyna, to obecnie rzeczywistość POZ została przez nią zdominowana. Także ustawodawca pochylił się nad kwestiami wykonywania świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów pozwalających kontaktować się na odległość.

Przepisy dopuszczające pomoc medyczną online

30 grudnia 2020 r. wprowadzony został przepis art. 2 ust. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, który wskazuje, że wykonywanie zawodu lekarza odbywa się także za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Odpowiednie regulacje wewnętrzne w tym zakresie wydała także Naczelna Izba Lekarska, której prezydium rady podjęło 24 lipca 2020 r. uchwałę nr 89/20/P-VIII w sprawie przyjęcia wytycznych dla udzielania świadczeń telemedycznych.

Jednak w kontekście zadanego pytania najistotniejsza jest ostatnia nowelizacja rozporządzenia ministra zdrowia z 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r., poz. 1395). 16 marca 2021 r. weszło bowiem rozporządzenie zmieniające wskazaną wyżej regulację. Rozporządzenie określa definicję teleporady jako świadczenia zdrowotnego udzielanego na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

Świadczeniodawca POZ (np. przychodnia, jednostka organizacyjna szpitala) jest obowiązany poinformować pacjenta w miejscu wykonywania świadczeń oraz na stronie internetowej, a na żądanie pacjenta również telefonicznie, o warunkach udzielania teleporad z uwzględnieniem prawa pacjenta do zgłoszenia w trakcie teleporady woli osobistego kontaktu z właściwym personelem medycznym.

Zmiany w zakresie teleporad - kiedy możliwy tylko bezpośredni kontakt z pacjentem

Od 16 marca 2021 r. obowiązują zmienione przepisy odnośnie do świadczeń realizowanych wyłącznie w bezpośrednim kontakcie z pacjentem. Są to sytuacje:

• gdy pacjent albo jego opiekun ustawowy nie wyraził zgody na realizację świadczenia w formie teleporady, z wyłączeniem świadczeń:

— o których mowa w art. 42 ust. 2 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2020 r. poz. 514, z późn. zm.) oraz art. 15b ust. 2 ustawy z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2020 r. poz. 562, 567, 945, 1493 i 2401). Przepis ten mówi o tym, że lekarz może, bez dokonania badania pacjenta, wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia oraz zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuację zaopatrzenia w wyroby medyczne, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej.

— związanych z wydaniem zaświadczenia;

• podczas pierwszej wizyty realizowanej przez lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, wskazanych w deklaracji wyboru, o której mowa w art. 10 ustawy z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej;
• w związku z chorobą przewlekłą, w przebiegu której doszło do pogorszenia lub zmiany objawów;
• w związku z podejrzeniem choroby nowotworowej;
• dzieciom do 6. roku życia poza poradami kontrolnymi w trakcie leczenia, ustalonego w wyniku osobistego badania pacjenta, których udzielenie jest możliwe bez badania fizykalnego,

— z wyłączeniem świadczeń, o których mowa w części II ust. 2 pkt 1 lit. b oraz ust. 4 załącznika do rozporządzenia ministra zdrowia z 8 października 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2 (Dz.U. poz. 1749, 1873 i 2043).

Wyjaśniając te postanowienia należy wskazać, że dotyczą one teleporady w ramach przeciwdziałania COVID-19, z wyłączeniem dzieci do ukończenia 2. roku życia, których stan zdrowia jest oceniany przez przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego.

Postępowanie z pacjentem w przypadku izolacji w warunkach domowych

W ust. 4 wymienionego wyżej załącznika uregulowano zasady postępowania w przypadku izolacji. W sytuacji skierowania pacjenta do odbycia izolacji w warunkach domowych, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, udziela pacjentowi, nie wcześniej niż w ósmej dobie odbywania tej izolacji, porady albo teleporady, podczas której dokonuje oceny stanu zdrowia pacjenta.

W razie konieczności przedłużenia okresu trwania izolacji w warunkach domowych pacjenta, u którego wystąpiły objawy, lekarz POZ informuje pacjenta o przewidywanej dacie zakończenia okresu tej izolacji oraz o konieczności odbycia kolejnej porady albo teleporady w ostatnim dniu jej trwania. Podczas porady albo teleporady, o której mowa w zdaniu drugim, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej podejmuje decyzję o ewentualnym dalszym przedłużeniu okresu izolacji w warunkach domowych.

Zakończenie izolacji w warunkach domowych następuje po udzieleniu przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (w ostatnim dniu przedłużonego okresu tej izolacji) porady albo teleporady, podczas której lekarz ten nie podejmie decyzji o dalszym przedłużeniu okresu jej trwania.

Ponieważ rozporządzenie jest prawem powszechnie obowiązującym i wiążącym, to wskazane w nim przypadki braku związania wolą pacjenta obowiązują lekarzy w praktyce wykonywania świadczeń w POZ.

Przy udzielaniu teleporad konieczne zachowanie poziomu profesjonalności

Odpowiadając na drugie z postawionych w liście pytań, myślę, że bardzo ważne kwestie w tej sprawie poruszyło Prezydium Rady NIL w cytowanej na początku niniejszego tekstu uchwale. Przede wszystkim należy pamiętać, że wykonywanie zawodu w ramach teleporad musi utrzymywać poziom profesjonalizmu równy ze świadczeniami „standardowymi”.

Lekarz powinien uświadamiać sobie, że w ramach teleporad także jest odpowiedzialny za naruszenia związane z odpowiedzialnością cywilną, zawodową, karną, z naruszeniem praw pacjenta. Naczelna Izba Lekarska słusznie podkreśla, że lekarz powinien ocenić, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności faktycznych, czy w danym przypadku możliwe jest udzielenie teleporady. Na przykład jeżeli w ramach teleporady wystawiana jest e-recepta, a w ocenie lekarza konieczne jest przeprowadzenie badania fizykalnego, wypisanie dokumentu bez przeprowadzenia badania może zostać uznane za niedopełnienie standardu należytej staranności.

W sytuacji, gdy udzielający świadczenia ma wątpliwości co do skuteczności e-formy, powinien zwrócić na to uwagę pacjentowi, uświadomić mu, jakimi przesłankami kieruje się w ramach swoich twierdzeń. Powinien też odnotować swoje spostrzeżenia w dokumentacji medycznej, w tym ewentualną odmowę zgody pacjenta na wizytę osobistą. Przychylam się do stanowiska NIL, że relacja pacjenta z lekarzem powinna opierać się na skutecznej komunikacji i wzajemnym zaufaniu. Lekarz, przekazując informacje pacjentowi, musi upewnić się, że doszły one do niego i że pacjent je zrozumiał.

Kto udziela świadczeń zdrowotnych online, ten zapewne zna to uczucie pewnego „odrealnienia” i niepewności w zakresie relacji pomiędzy badanym a lekarzem. Stąd też podwójne obowiązki ciążą na lekarzach. Podmioty lecznicze muszą bowiem zadbać o bezpieczeństwo cybernetyczne, czytelny przekaz informacji. Z drugiej strony lekarz powinien pamiętać, że w ramach teleporad ma zachowaną autonomię sprawowania zawodu. Nie powinien ulegać sugestiom pacjenta w zakresie swoich działań, bo może się to następczo łączyć z odpowiedzialnością. W relacjach pacjent-lekarz, także w ramach teleporad, nie obowiązuje bowiem starorzymska zasada, że „chcącemu nie dzieje się krzywda”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Teleporada to nie jest zwykła rozmowa, tylko konsultacja lekarska