Powikłania astmy niewłaściwie leczonej

dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska, ; Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii ; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego w Łodzi;
opublikowano: 14-11-2007, 00:00

Astma oskrzelowa zaliczana jest do chorób społecznych z powodu przewlekłości procesu, rozpowszechnienia w populacji i wysokich kosztów społeczno-ekonomicznych. Według najnowszych szacunków Światowej Organizacji Zdrowia, na astmę choruje obecnie 300 mln osób, a do roku 2025 liczba ta wzrośnie o kolejne 100 mln. Choroba ta dotyka ludzi w różnym wieku, często rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie, nie zależy ani od płci, ani od rasy.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Mimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w poznaniu patomechanizmów astmy i wprowadzenia do terapii nowych leków, choroba ta pozostaje wciąż nieuleczalna. Jeśli jednak jest właściwie leczona, zwykle ma przebieg łagodny, minimalnie wpływa na życie chorego, nie zakłóca życia rodzinnego, nie wpływa na pracę zawodową, nie jest przeciwwskazaniem do uprawiania sportu, nawet wyczynowego. Źle kontrolowana astma w znacznym stopniu upośledza jakość życia, angażuje całą rodzinę, upośledza aktywność społeczną i zawodową chorych. Niekontrolowana astma jest przyczyną spadku wydajności pracy, częstej absencji chorobowej i dość częstej w przypadku ciężkiej astmy oskrzelowej hospitalizacji, może prowadzić do inwalidztwa, a nawet zgonu. Rocznie z powodu astmy umiera na świecie 255 000 ludzi.

Dlaczego wciąż groźna

Dlaczego w XXI wieku, gdy tyle już wiemy o astmie i mamy do dyspozycji nowoczesne, bezpieczne i skuteczne leczenie, jest ona wciąż chorobą groźną? Po pierwsze, astma za rzadko lub zbyt późno jest rozpoznawana. Po drugie, pacjentom jest zalecane niewłaściwe, niedostosowane do aktualnego przebiegu choroby leczenie. Po trzecie - jest grupa chorych, u których astma od początku przebiega ciężko i jest oporna na standardową farmakoterapię.
W ogólnopolskim badaniu epidemiologicznym, przeprowadzonym w latach 1998-2001 pod patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, częstość występowania astmy w populacji ogólnej oszacowano na poziomie 5,6 proc. u dorosłych i 8,5 proc. u dzieci. Ale tylko część z nich miała wcześniej postawioną właściwą diagnozę przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalistę. W województwie łódzkim tylko 51 proc. osób dorosłych i 29 proc. dzieci z objawami astmy miało postawioną wcześniej właściwą diagnozę i wdrożone leczenie przeciwastmatyczne.
To ilustruje, jak wielki wciąż problem stanowi niedodiagnozowanie tej choroby, mimo szkolenia personelu medycznego i rosnącej świadomości społecznej. Polska w tym względzie nie jest odosobnionym i wyjątkowym miejscem. Do podobnych wniosków prowadzą wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Holandii, gdzie objawy astmy współistniejące z zaburzeniami obturacyjnymi w badaniu spirometrycznym stwierdzono u 7 proc. dorosłych poddanych badaniom, ale tylko 2 proc. badanych miało wcześniej rozpoznaną astmę (Schayck, 2000). W Danii badania prowadzono w grupie uczniów w wieku 12-15 lat. Stwierdzono, że 1/3 z tych, u których potwierdzono astmę, nie miało wcześniej postawionej właściwej diagnozy (Siersted, 1998). W USA podczas badań strażaków stwierdzono, że wśród tych, u których w trakcie badań rozpoznano astmę, tylko 45 proc. mało ją zdiagnozowaną wcześniej, u 25 proc. podejrzewano jej występowanie, a 30 proc. nie było nigdy w tym kierunku diagnozowanych (Nish, 1992). Badania przeprowadzone wśród lekarzy podstawowej opieki medycznej wykazały, że lekarze ci prawidłowo wykluczają astmę u osób, które na nią nie chorują, mają jednak znaczne większe kłopoty w rozpoznaniu astmy, co prowadzi w konsekwencji do niedodiagnozowania tej choroby (Montnemery, 2002).

Niewłaściwa diagnoza - niewłaściwe leczenie

Częstą przyczyną niedodiagnozowania astmy jest lekceważenie przemijających objawów, mylenie ich z infekcją lub przypisywanie wyłącznie paleniu tytoniu przez chorego. Inną przyczyną jest dyssymulacja objawów przez pacjentów. Ograniczony dostęp do specjalistów może utrudniać potwierdzenie wstępnego rozpoznania, szczególnie w przypadkach wątpliwych.
Astmę należy podejrzewać, gdy:
1) pacjent miał napad lub ma nawracające napady świszczącego oddechu;
2) pacjent ma w nocy męczący kaszel;
3) u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po wysiłku fizycznym;
4) u pacjenta występuje świszczący oddech, uczucie ściskania w klatce piersiowej lub kaszel po narażeniu na alergeny wziewne lub zanieczyszczenia powietrza;
5) pacjent skarży się, że przeziębienia "schodzą na płuca" lub trwają dłużej niż 10 dni;
6) objawy ustępują pod wpływem leczenia przeciwastmatycznego.

Niewłaściwa diagnoza prowadzi do niewłaściwego leczenia choroby. Objawy nawracają, zakłócają normalną aktywność pacjenta, są częstą przyczyną zwolnień lekarskich i opuszczania przez uczniów dni w szkole. Pacjenci, u których choroba nie została w porę wykryta i nie zastosowano w związku z tym właściwego leczenia, mają większe ryzyko rozwoju nieodwracalnych zmian obturacyjnych, które mogą prowadzić do inwalidztwa oddechowego. Przebadano dzieci pod kątem skuteczności leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami w zależności od czasu ich wprowadzenia do terapii od początku wystąpienia objawów. Te dzieci, u których leczenie było zastosowane z opóźnieniem, miały gorsze parametry czynnościowe płuc. Tak więc opóźnienie w rozpoznaniu astmy i wprowadzeniu odpowiedniego leczenia może prowadzić do nieodwracanego pogorszenia czynności płuc.
We wspomnianym już badaniu epidemiologicznym prowadzonym pod patronatem PTA 50 proc. osób z objawami astmy nie otrzymywało żadnego leczenia przeciwastmatycznego, tylko 36 proc. z nich stosowało wziewne glikokortykosteroidy, a 47 proc. krótko działające beta-mimetyki.

Kontrola pozwala panować nad chorobą

Obecnie głównym celem terapii astmy jest uzyskanie i utrzymanie całkowitej kontroli choroby. Dobra kontrola astmy pozwala pacjentom, u których ją rozpoznano, żyć bez ograniczeń, bez zagrożenia inwalidztwem z powodu astmy i bez zwiększonego ryzyka przedwczesnego zgonu. Temu mają służyć wytyczne dotyczące rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy, opracowane przez międzynarodową grupę ekspertów Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA).
Całkowitą kontrolę astmy GINA 2006 definiuje następująco:
1) bez objawów astmy w ciągu dnia (objawy astmy występują nie częściej niż dwukrotnie w ciągu tygodnia);
2) bez ograniczeń aktywności życiowej z powodu astmy, w tym dobra wydolność wysiłkowa;
3) bez przebudzeń w nocy z powodu astmy i bez nocnych objawów astmatycznych;
4) bez konieczności stosowania doraźnych leków rozkurczających oskrzela (lek ratunkowy stosowany nie częściej niż 2 razy w tygodniu);
5) czynność płuc prawidłowa (PEF i/lub FEV1);
6) bez zaostrzeń astmy (w ciągu ostatniego roku).
W międzynarodowym badaniu AIRE, oceniającym poziom kontroli astmy u mieszkańców Europy Zachodniej, tylko 5,1 proc. dorosłych respondentów osiągnęło cele skutecznego leczenia astmy wyznaczone przez GINA. Połowa badanych zgłaszała występowanie dziennych objawów astmy minimum raz w tygodniu, 30 proc. badanych zgłaszało występowanie nocnych objawów astmy co najmniej raz w tygodniu, a 5,3 proc. miało objawy każdej nocy. 57,2 proc. respondentów zgłaszało napady kaszlu, świstów, ucisku w klatce piersiowej lub duszności w ciągu ostatniego miesiąca, 27,8 proc. miało dodatkowe wizyty lekarskie w ambulatorium z nagłych wskazań, 11 proc. badanych zgłosiło się do oddziału ratunkowego, a 7 proc. było hospitalizowanych. 63 proc. badanych stosowało lek ratunkowy w ostatnim miesiącu, 37,9 proc. chorych skarżyło się na ograniczenie aktywności fizycznej z powodu astmy w ostatnim roku, a 17 proc. respondentów z powodu astmy było nieobecnych w pracy. W analogicznym badaniu przeprowadzonym w Polsce (AIRCEE) ponad 70 proc. respondentów zgłaszało dzienne objawy astmy oskrzelowej co najmniej raz w tygodniu, a 20 proc. codziennie. Prawie połowa chorych miała objawy w nocy, z czego u 11 proc. pojawiały się one każdej nocy. Hospitalizowanych było 18 proc. dorosłych chorych, a ogółem blisko połowa była zmuszona korzystać z pomocy doraźnej w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Główną przyczyną takiego stanu jest nieodpowiednie leczenie, niedostosowane do potrzeb chorego i zmiennego przebiegu choroby, nadużywanie leków doraźnych i niestosowanie leków przeciwzapalnych kontrolujących astmę.
W badaniu AIRE blisko 50 proc. chorych przyjmowało leki rozkurczowe, a zaledwie 27 proc. było leczonych glikokortykosteroidami wziewnymi. W badaniu AIRCEE tylko 41 proc. respondentów stosowało leki przeciwzapalne w ostatnich 4 tygodniach, wziewne glikokortykosteroidy zaledwie 23 proc. badanych, za to leki ratunkowe przyjmowało 2/3 chorych.

wGKS zmniejszają ryzyko zaostrzeń astmy

Astma jest jedną z częstszych przyczyn absencji chorobowej w pracy i nieobecności dzieci w szkole. Wśród dzieci, które z powodu astmy opuściły więcej niż 10 dni w czasie roku szkolnego 70 proc. nie stosowało żadnych leków lub stosowało tylko beta2-mimetyki (Hill, 1989). Wykazano również, że u pacjentów chorujących na astmę, którzy nie stosują wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS) dochodzi do znacznie szybszego upośledzenia czynności płuc niż u chorych leczonych wGKS. Roczny spadek wartości FEV1 wynosił 55 ml w grupie nieleczonej wGKS w porównaniu z 25 ml w grupie leczonej tymi lekami (Lange, 2006). Pacjenci nadużywający leków rozkurczających oskrzela i niestosujący właściwego leczenia przeciwzapalnego są grupą chorych wysokiego ryzyka wystąpienia zaostrzeń wymagających hospitalizacji, a nawet zagrożeni są zgonem w przebiegu stanu astmatycznego. Wykazano, że wzrost zużycia wGKS zmniejsza ryzyko hospitalizacji (Gessner, 2005, Wennergren, 1998), jak również zmniejsza śmiertelność (Suissa, 2000). W Polsce na jednego pacjenta chorującego na astmę zużycie wGSK wynosi tylko 3,5 inhalatora na rok.
Przypomnijmy, że podstawą leczenia przewlekłej astmy oskrzelowej są leki o działaniu przeciwzapalnym, z których najskuteczniejsze są wziewne glikokortykosteroidy. Działanie przeciwzapalne wykazują również leki przeciwleukotrienowe, które mogą być stosowane w monoterapii w łagodniejszych postaciach astmy, gdzie kontrolę uzyskuje się na drugim stopniu terapii wg GINA. Zalecane są przy współistniejącym z astmą alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa i w astmie z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne, razem z wGKS. W cięższych postaciach astmy, gdzie nie udaje się uzyskać kontroli za pomocą jednego leku kontrolującego chorobę, dodaje się drugi - zwykle długo działający beta2-mimetyk (LABA), pamiętając jednak, że musi on być stosowany łącznie z wGKS. Pojawiły się bowiem dane, że LABA mogą w pewnych okolicznościach zwiększać ryzyko zgonu spowodowanego astmą, dlatego nacisk na stosowanie ich łącznie z wGKS. Zawsze, niezależnie od stopnia ciężkości i kontroli astmy, stosuje się doraźnie szybko działające leki rozszerzające oskrzela w celu zniesienia objawów podmiotowych. Trzeba przy tym zaznaczyć, że częste stosowanie leków doraźnych jest jednym z kryteriów złej kontroli astmy i stanowi sygnał o konieczności zintensyfikowania leczenia kontrolującego przebieg choroby.

Nowe możliwości w terapii ciężkiej astmy

Nawet przy skrupulatnym przestrzeganiu wytycznych i stosowaniu nowoczesnego leczenia, pozostaje jednak grupa chorych, którzy nie reagują na standardową terapię. U tych pacjentów nie udaje się uzyskać kontroli choroby. Problem jest na tyle poważny, że wiatowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (GINA) wyodrębniła tę postać astmy jako tzw. astmę trudną do leczenia. Stosuje się też inne określenia, jak astma oporna na terapię, astma trudna do kontroli, astma labilna, steroidooporna lub steroidozależna oraz astma ciężka. Szacuje się, że ta postać astmy stanowi od 5 do 10 proc. wszystkich zachorowań na astmę. Leczenie jej sprawia sporo trudności nawet specjalistom.
Do niedawna jedynymi lekami, które można było zastosować dodatkowo w tej postaci astmy były doustne glikokortykosteroidy. Ich stosowanie jednak obarczone jest poważnymi objawami ubocznymi, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie, osteoporoza, zaćma, jaskra czy miopatie. Ponadto nie u wszystkich chorych, nawet przy stosowaniu wysokich dawek tych leków, udaje się uzyskać zadowalającą kontrolę choroby.
Ostatnio pojawiły się nowe możliwości. Do terapii ciężkiej alergicznej astmy oskrzelowej został zarejestrowany omalizumab. Jest to monoklonalne przeciwciało anty-IgE, które wiąże wolne IgE w surowicy. Z badań wynika, że stosowanie omalizumabu poprawia kontrolę astmy przez zmniejszanie częstości zaostrzeń, hospitalizacji z powodu astmy, nasilenia objawów dziennych i nocnych. Poprawia też jakość życia, zmniejsza zapotrzebowanie na leki doraźne i pozwala zmniejszyć stosowane dawki glikokortykosteroidów doustnych i wziewnych.

Opłacalne zmiany standardów

Wymierne korzyści ze stosowania się do wytycznych ekspertów widać na przykładzie Finlandii. Tam najwcześniej opracowano i wdrożono w życie standardy opieki nad pacjentem z astmą. Przeszkolono lekarzy podstawowej opieki medycznej, pielęgniarki i farmaceutów w zakresie wczesnego rozpoznawania astmy, odpowiedniego leczenia i edukacji pacjentów oraz ich rodzin. W ciągu pierwszych 5 lat prowadzenia programu, tj. od roku 1994 do 1999 odnotowano 35-procentowy spadek liczby dni hospitalizacji z powodu astmy, 40-procentowy - dni niezdolności do pracy z powodu objawów astmy, 30-procentowy liczby przyznawanych rent z powodu niezdolności do pracy. W tym samym czasie wzrosło zużycie wziewnych glikokortykosteroidów, a beta2-mimetyków pozostało niskie. W wyniku wprowadzenia programu wzrosły koszty związane z finansowaniem leków, ale całkowite koszty opieki nad pacjentami zmniejszyły się o 10-20 proc. wskutek obniżenia kosztów związanych z leczeniem szpitalnym i kosztów pośrednich.

Powikłania niedostatecznie leczonej astmy
1) zakłócona aktywność dzienna,
2) zakłócony wypoczynek nocny,
3) upośledzona jakość życia,
4) ograniczenie wydolności wysiłkowej,
5) spadek wydajności pracy,
6) zakłócone życie rodzinne,
7) zaburzone pełnienie ról społecznych,
8) inwalidztwo,
9) zaostrzenia wymagające hospitalizacji,
10) ryzyko przedwczesnego zgonu.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska, ; Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii ; Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Norberta Barlickiego w Łodzi;

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.