Powiększone węzły chłonne: diagnostyka różnicowa
Powiększone węzły chłonne: diagnostyka różnicowa
Z uwagi na liczne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych, diagnostyka tych stanów zawsze jest skomplikowana, wymaga dobrze zebranego wywiadu i wnikliwego badania przedmiotowego, a także badań dodatkowych. W procesie różnicowania trzeba wziąć pod uwagę szereg jednostek chorobowych, w tym nowotwory, szczególnie wtedy, gdy choroba nie odpowiada na standardowe leczenie.
Węzły chłonne są elementem bariery ochronnej ustroju, zabezpieczającej przed rozprzestrzenianiem się zakażenia. W większości przypadków przyczyną limfadenopatii są infekcje. Należy mieć na uwadze również rzadsze przyczyny, takie jak: choroby nowotworowe, układowe, limfoproliferacyjne czy wpływ niektórych leków.

Powiększone węzły chłonne (limfadenopatia) - definicja
Limfadenopatia, w zależności od czasu trwania, może być procesem: ostrym (ustępującym w ciągu 3 tygodni), podostrym (trwającym 3-6 tygodni) lub przewlekłym (jeżeli utrzymuje się ponad 6 tygodni). O powiększonych węzłach chłonnych mówimy, gdy w badaniu przedmiotowym średnica węzłów chłonnych szyjnych jest większa niż 1 cm, węzłów pachwinowych i brzusznych — powyżej 1,5 cm. Natomiast w przypadku węzłów nadobojczykowych groźne jest każde ich powiększenie. Dlaczego? Węzeł Virchowa, który znajduje się w okolicach dolnego odcinka żyły szyjnej wewnętrznej lewej, jest miejscem przerzutów nowotworów złośliwych głowy i szyi oraz nowotworów położonych poniżej obojczyka, w tym w obrębie jamy brzusznej. W badaniu palpacyjnym węzeł nowotworowy jest twardy, niebolesny, czasem nieprzesuwalny względem skóry, podłoża lub tworzący pakiety.
Powiększone węzły chłonne (limfadenopatia) - zasady diagnostyczne
Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych opiera na dobrze zebranym badaniu przedmiotowym i podmiotowym oraz badaniach dodatkowych.
Powiększone węzły chłonne (limfadenopatia) - wywiad
Bardzo istotna jest lokalizacja zmian, ponieważ limfadenopatia może być miejscowa lub uogólniona. Zbierając wywiad chorobowy, pytamy o: wystąpienie gorączki, przebyte ostatnio lub współistniejące choroby przewlekłe i przyczyny jatrogenne powiększonych węzłów chłonnych, takie jak: zażywane ostatnio lub przewlekle leki (pochodne karbamazepin, hydantoiny, preparat zawierający kwas acetylosalicylowy, kwas askorbowy i wapń, a także: sulfasalazynę, allopurynol, cefalosporyny oraz kaptopryl) oraz wykonywane procedury medyczne, w tym: szczepienia, odbyte ostatnio podróże, posiadanie zwierząt w domu.
Jeśli dziecko ma temperaturę, a powiększone węzły chłonne są miękkie, bolesne przy ucisku, to należy myśleć o procesie zapalnym. Trzeba wówczas włączyć antybiotykoterapię. Ważne jest, by po 10-14 dniach od zakończenia antybiotykoterapii dokonać kolejnej kontroli pod kątem powiększenia się węzłów. Ponowne powiększenie się węzłów chłonnych powinno nasunąć podejrzenie chłoniaka ziarniczego. Warto jednak pamiętać, że u dziecka, które ma nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych, np. anginy i zapalenia ucha środkowego, występować będzie powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych lub kąta żuchwy.
W wywiadzie chorobowym należy także zwrócić uwagę na takie objawy, jak: obecność świądu skóry, poty nocne, osłabienie, utratę masy ciała, które stanowić mogą element obciążający i ukierunkowujący nas w kierunku procesu nowotworowego.
Nagła chrypka, zaburzenia połykania lub kaszel u dziecka, które nie ma choroby alergicznej, mogą wskazywać na powiększone węzły w obrębie klatki piersiowej, które mogą być uwidocznione w badaniu RTG. Jeżeli dziecko ma nagle zaburzenia pasażu przewodu pokarmowego, zaparcia, w różnicowaniu należy uwzględnić powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej.
Różnicowanie powiększonych węzłów chłonnych
W zależności od ich lokalizacji, dynamiki zmian i odpowiedzi na dotychczasowe leczenia, należy uwzględnić następujące jednostki chorobowe: liszajec, wszawicę, grzybicę, różyczkę, kiłę, powiększenie ślinianek, promienicę, torbiel przewodu tarczowo-językowego, sarkoidozę, cytomegalię, opryszczkę, różyczkę, mononukleozę, toksoplazmozę, chorobę Kawasaki, chorobę ziarniniakową, zmiany ropne na skórze, w tym szczególnie owłosionej głowy, gorączkę trzydniową, zapalenie jamy ustnej i nosowo-gardłowej, zapalenie dziąseł, zmiany próchnicze zębów, przerost migdałków, nawracającą gruźlicę, mononukleozę zakaźną, błonicę, toksoplazmozę, chorobę kociego pazura, białaczkę, zapalenie skóry, kości, mięśni, stawów, zmiany w okolicy sromowej, wyprzenia, czyraki, odczyn poszczepienny, chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze.
Jak widać, problem powiększonych węzłów chłonnych jest niezmiernie rozległy.
Powiększone węzły chłonne (limfadenopatia) - badanie fizykalne
Jak prawidłowo oceniać węzły chłonne?
Zgodnie z zasadami badania przedmiotowego, najpierw oglądamy pacjenta, a następnie obmacujemy zmienioną okolicę skóry. Oceniamy jej wygląd, w tym lokalizację zmian. Zwracamy uwagę na wygląd skóry, jej kolor, w tym szczególnie na skórę nad powiększonymi węzłami chłonnymi. Ważne jest, kiedy się one pojawiły, czy skóra nad nimi jest zmieniona zapalnie, czy mamy w tym miejscu jej rozstęp, co by oznaczało, że ta zmiana powiększała się na tyle szybko, że skóra w tym miejscu nie zdążyła się zaadaptować do danej sytuacji. Należy sprawdzić, czy skóra nie jest wciągnięta, bo jeżeli jest wciągnięta, może występować przetoka, a jej obecność sugeruje gruźlicę.
Oceniając węzły chłonne, patrzymy na ich lokalizację, symetrię, pytamy o czas i okoliczności ich powiększenia, współwystępującą gorączkę i bolesność. Sprawdzamy wielkość węzłów, czy występują pojedynczo czy są zrośnięte ze skórą, z podłożem, albo same z sobą. Badamy konsystencję węzłów oraz występowanie objawu chełbotania.
Węzeł nowotworowy jest twardy, niebolesny. Jeżeli węzeł jest duży, miękki i bolesny, to możemy podejrzewać tło zapalne.
Na co jeszcze należy zwrócić uwagę? Każdego pacjenta z dostępnymi badaniu powiększonymi węzłami chłonnymi, szczególnie na szyi, w okolicy podżuchwowej, powinniśmy ocenić ze wszystkich stron: z przodu, z boku, z tyłu i z drugiego boku. Tylko w ten sposób uda nam się wychwycić wszelkie nieprawidłowości. Warto też pamiętać, że u bardzo szczupłego dziecka węzeł chłonny będzie bardziej widoczny, natomiast u dziecka otyłego zniknie w tkance podskórnej. Warto też uświadamiać rodzicom lub opiekunom, że u dziecka, które ma nawracające infekcje i powiększone węzły chłonne jako wyraz odczynu na nie, po wyleczeniu choroby węzeł chłonny się zmniejszy, ale nigdy nie zniknie całkowicie.
Powiększone węzły chłonne (limfadenopatia) - badania dodatkowe
Jednym z ważniejszych badań w ocenie węzłów chłonnych jest badanie USG. Pozwala ono na ocenę: wielkości węzła chłonnego, jego kształtu, unaczynienia, wyglądu wnęki. Dopiero te wszystkie informacje pozwolą nam ocenić, czy dany węzeł chłonny jest potencjalnie nowotworowy.
Pomocna w diagnostyce limfadenopatii jest morfologia krwi obwodowej, w której poszukuje się wskaźników mogących naprowadzić na ewentualny proces rozrostowy.
Węzły chłonne — podstawowe kroki diagnostyczne
1. Zanim zbadasz pacjenta, zbierz dokładny wywiad w zakresie okoliczności ich powiększenia oraz dynamiki procesu. Dowiedz się, czy dziecko cierpi na choroby przewlekłe, czy ostatnio miało infekcje, czym było leczone i z jakim efektem Zwróć uwagę na obecność objawów towarzyszących, takich jak: kaszel, chrypka, duszność, zaburzenia połykania. Zapytaj o bóle, w tym bóle brzucha, zaburzenia pasażu, a także o wystąpienie: świądu skóry, potów nocnych, gorączki i spadku masy ciała.
2. Przeprowadź dokładne badanie przedmiotowe. Obejrzyj pacjenta ze wszystkich czterech stron, sprawdź lokalizację zmian, ich symetrię i wielkość, następnie zbadaj palpacyjnie wszystkie węzły dostępne badaniu. Określ dokładnie ich wielkość, bolesność, konsystencję, chełbotanie, ruchomość względem skóry i podłoża, skłonność do tworzenia pakietów. Zwróć uwagę na wygląd skóry, szczególnie nad węzłami: czy jest zaczerwieniona, nadmiernie ciepła, uniesiona, wciągnięta, a także na obecność rozstępów. Oceń konsystencję węzłów chłonnych: czy są twarde, miękkie, symetryczne. Zwróć uwagę na czas utrzymywania się zmian i ich dynamikę, a także na powiększenie wątroby i śledziony.
3. Wykonaj badania obrazowe, w tym RTG i USG, które pozwolą na ocenę wystąpienia zmian i sprawdzenie węzłów pod kątem ich wielkości, kształtu, echogeniczności, unaczynienia i wyglądu wnęki.
4. Pamiętaj, że nawet jednocentymetrowy węzeł chłonny nie musi świadczyć o aktualnie toczącym się procesie chorobowym.
5. W morfologii zwracaj uwagę na zmiany, które mogłyby naprowadzić na ewentualny proces rozrostowy.
Źródło: Puls Medycyny
Z uwagi na liczne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych, diagnostyka tych stanów zawsze jest skomplikowana, wymaga dobrze zebranego wywiadu i wnikliwego badania przedmiotowego, a także badań dodatkowych. W procesie różnicowania trzeba wziąć pod uwagę szereg jednostek chorobowych, w tym nowotwory, szczególnie wtedy, gdy choroba nie odpowiada na standardowe leczenie.
Węzły chłonne są elementem bariery ochronnej ustroju, zabezpieczającej przed rozprzestrzenianiem się zakażenia. W większości przypadków przyczyną limfadenopatii są infekcje. Należy mieć na uwadze również rzadsze przyczyny, takie jak: choroby nowotworowe, układowe, limfoproliferacyjne czy wpływ niektórych leków.
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach