Powiększona śledziona może być objawem mielofibrozy

Rozmawiała Ewa Biernacka
opublikowano: 26-04-2019, 18:05

„Nie ma leków, które potrafią zdecydowanie zahamować progresję tej rzadkiej choroby” — mówi hematolog dr hab. n. med. prof. nadzw. Joanna Góra-Tybor, która podczas VIII Hematology Experts Forum (luty, Warszawa) współprzewodniczyła sesji dotyczącej mielofibrozy. Ekspertkę pytamy o przyczyny tego nowotworu, jego objawy, możliwości diagnostyczne i terapeutyczne.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak dochodzi do rozwoju mielofibrozy?

Mielofibroza należy do chorób rzadkich (zachorowalność od 0,5-1 mieszkańca/100 tys./rok), ale też przewlekłych, zatem w poradniach hematologicznych mamy pod opieką sporą liczbę chorych. Razem z czerwienicą prawdziwą i nadpłytkowością samoistną mielofibroza należy do tzw. nowotworów mieloproliferacyjnych bez chromosomu Filadelfia, w których nie stwierdza się obecności genu BCR-ABL w badaniach molekularnych szpiku lub krwi obwodowej (BCR-ABL1 ujemne). Mielofibroza może rozwijać się jako choroba pierwotna lub wtórnie u chorych na czerwienicę prawdziwą i nadpłytkowość samoistną.

Te dwie ostatnie przebiegają stosunkowo łagodnie, natomiast mielofibroza jest chorobą heterogenną — u części pacjentów jest rozpoznawana we wczesnych fazach, u innych w zaawansowanych, ze znacznie skróconym przewidywanym czasem przeżycia.

Jakie są objawy mielofibrozy?

We wczesnych stadiach mielofibrozy może skłonić pacjenta do pójścia do lekarza pojawienie się takich objawów ogólnych, jak:

  • osłabienie,
  • świąd,
  • utrata wagi,
  • wzmożona potliwość
  • lub zmiany w morfologii krwi, najczęściej nadpłytkowość.

W późnych fazach choroby typowe objawy to dolegliwości związane z powiększoną śledzioną, a także nasilone objawy ogólne.

Jakie badania diagnostyczne pozwalają na wykrycie zmian i rozpoznanie mielofibrozy?

W zaawansowanych stadiach włóknienia szpiku najczęściej obserwujemy w morfologii krwi obniżoną liczbę krwinek białych, czerwonych i płytek krwi — pancytopenię. W rozmazie krwi stwierdza się obecność wczesnych stadiów rozwojowych blastów i erytroblastów (w warunkach prawidłowych nieobecnych we krwi), tzw. odczyn leukoerytroblastyczny.

Jedynym badaniem umożliwiającym rozpoznanie jest badanie histopatologiczne — ocena trepanobioptatu szpiku. Obraz tak rzadkiego nowotworu nie jest łatwy do identyfikacji nie tylko na poziomie manifestacji klinicznych, ale też na poziomie histopatologii — tu potrzebny jest doświadczony histopatolog. Szczególnego doświadczenia wymaga rozpoznanie wczesnej, prefibrotycznej (przedwłóknieniowej) fazy mielofibrozy i odróżnienie jej od nadpłytkowości samoistnej.

Dlaczego pacjenci trafiają do hematologa z bardzo powiększoną śledzioną, w zaawansowanym stadium choroby?

W różnych chorobach śledziona staje się monstrualnie duża, a mimo to ten objaw jest przeoczany. Trochę winy ponosi pacjent i wynika to z lęku przed rozpoznaniem. Niekiedy pacjenci wychodzą z założenia, że póki się nie bada, póty choroby nie ma. Część winy leży jednak po stronie systemu POZ: lekarz rzadko ma czas na dokładne zbadanie brzucha pacjenta, rzadko też zleca wykonanie morfologii krwi. Tymczasem nie tylko w morfologii chorego na mielofibrozę, o której mówimy, widać wiele zmian sugerujących patologię. Każdy z nas powinien przynajmniej raz w roku zrobić to badanie, ponieważ wiele można z niego dowiedzieć się na temat naszego stanu zdrowia.

ZOBACZ TAKŻE: Morfologia krwi powinna być badaniem obowiązkowym

Czy trzy wymienione choroby mieloproliferacyjne: mielofibroza, czerwienica prawdziwa i nadpłytkowość samoistna mogą być ze sobą mylone?

One są do siebie podobne, zwłaszcza nadpłytkowość i wczesna faza mielofibrozy: obraz morfologii i obraz kliniczny mogą być w nich takie same. Właściwie tylko w trepanobioptacie szpiku widać cechy, dzięki którym doświadczony histopatolog potrafi rozróżnić te dwie jednostki.

W klasyfikacji WHO z 2016 r. zdefiniowano wstępną fazę mielofibrozy jako nową jednostkę i nazwano ją prefibrotyczną fazą mielofibrozy. W morfologii krwi charakteryzuje się: prawidłową lub podwyższoną liczbą krwinek białych, brakiem lub niewielką niedokrwistością, często nadpłytkowością. W rozmazie krwi nie stwierdza się odczynu leukoerytroblastycznego. Śledziona ma prawidłowe rozmiary lub jest nieznacznie powiększona.

ZOBACZ TAKŻE: Korzyści z określenia podtypów nowotworów mieloproliferacyjnych [WYWIAD z prof. Hansem Michaelem Kvasnicka] 

Nierozpoznana w porę mielofibroza grozi powikłaniami — zakażeniami, krwawieniami, zakrzepicą.

Każdy nowotwór mieloproliferacyjny zwiększa ryzyko zarówno powikłań zakrzepowych, jak i krwotocznych. W przypadku pacjentów z mielofibrozą te powikłania są częstsze we wczesnych fazach choroby, zwłaszcza w fazie prefibrotycznej. I dlatego tak ważne jest wczesne właściwe rozpoznanie — dzięki niemu możemy wdrożyć odpowiednie postępowanie profilaktyczne.

Niestety nie ma leków, które potrafią zdecydowanie zahamować progresję mielofibrozy. Zarówno ruksolitynib, jak i interferon zmniejszają czy stabilizują zmiany w szpiku u części chorych, ale nadal jedyną leczącą procedurą jest alloprzeszczepienie szpiku. Ze względu na duże ryzyko ciężkich powikłań (śmiertelnych u ok. 30 proc. pacjentów), związanych z transplantacją, kwalifikuje się do niej chorych w zaawansowanych fazach mielofibrozy, z przewidywanym krótkim czasem przeżycia.

Czy transformacja mielofibrozy w ostrą białaczkę szpikową jest częścią historii naturalnej tej choroby?

U części chorych, niestety, tak. Możemy ją zmienić tylko wyleczeniem z mielofibrozy poprzez przeszczepienie szpiku.

Jak możliwa jest tak duża rozpiętość przeżycia chorych z mielofibrozą, sięgająca od kilku miesięcy do 11 lat?

Jak wspominałam, mielofibroza jest bardzo heterogenną chorobą i bardzo istotna dla określenia rokowania oraz wyboru leczenia jest ocena stopnia ryzyka w momencie jej rozpoznania i w dalszym przebiegu. Przewidywany czas przeżycia chorych we wczesnej fazie mielofibrozy wynosi kilkanaście i więcej lat. Natomiast osób w najbardziej zaawansowanych fazach choroby, z wysokim ryzykiem - jedynie 2 lata.

Międzynarodowy system prognostyczny IPSS (International Prognostic Scoring System) uwzględnia 5 czynników ryzyka:

  • wiek chorego powyżej 65. roku życia,
  • obecność objawów ogólnych,
  • wartość hemoglobiny poniżej 10 g/dl,
  • liczbę krwinek białych powyżej 25 G/l,
  • odsetek blastów w rozmazie krwi obwodowej powyżej lub równy 1 proc.

Wraz ze wzrostem wiedzy o podłożu molekularnym mielofibrozy pojawiają się propozycje nowych systemów prognostycznych, uwzględniających molekularne czynniki ryzyka. Mam nadzieję, że umożliwią nam one lepiej dobierać właściwą dla danego pacjenta terapię. Lepsza znajomość molekularnego podłoża choroby pozwoli na wprowadzenie nowych, skutecznych terapii celowanych.

O kim mowa
Dr hab. n. med. Joanna Góra-Tybor, prof. nadzw., jest kierownikiem Oddziału Chorób Układu Krwiotwórczego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, sekretarzem Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.