Mimo postępu kardiologii, niewydolność serca jest chorobą o złym rokowaniu. W ciągu 5 lat od jej rozpoznania umiera 60 proc. mężczyzn i 40 proc. kobiet. Śmiertelność całej populacji chorych z HF, niezależnie od etiologii, wynosi ok. 10 proc. rocznie. Codziennie 164 Polaków umiera z powodu HF, co oznacza 60 tys. zgonów rocznie. Średnio aż połowa chorych umiera w ciągu 5 lat od rozpoznania choroby. Są to istotnie gorsze dane statystyczne niż w przypadku raka piersi, jajnika czy prostaty. Jakość życia chorych z HF jest podobna jak u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek poddawanych dializoterapii trzy razy w tygodniu oraz gorsza niż chorych na wirusowe zapalenie wątroby czy depresję. 

Najdroższe jest leczenie szpitalne

Szacuje się, że jedna na pięć osób w Polsce zachoruje na HF. Wydatki związane z postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym w niewydolności serca pochłaniają u nas ok. 1,73 mld zł rocznie. Przewiduje się, że przy wzroście liczby chorych o 25 proc. w ciągu najbliższych 20 lat związane z tym koszty leczenia wzrosną dwukrotnie.

W 2012 r. NFZ sfinansował świadczenia dla pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca w wysokości ponad 672 mln zł. Najwięcej z tej kwoty przeznaczono na świadczenia szpitalne — 635 mln zł (94 proc. ogólnych kosztów), następnie na rehabilitację leczniczą — 26 mln zł (4 proc.) oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną — 10 mln zł (2 proc.). 

Głównym problemem pacjentów są częste zaostrzenia choroby (dekompensacja), które zazwyczaj wymagają hospitalizacji. Niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób po 65. roku życia. W 2012 r. w Polsce 187 tys. chorych przyjęto do szpitala z powodu HF, a co czwarty pacjent był ponownie hospitalizowany w czasie krótszym niż 30 dni od wypisania. Spośród wszystkich przyjęć do szpitala związanych z HF 83 proc. stanowią przypadki nagłe. Sytuacja ta wskazuje na potrzebę edukacji w zakresie wczesnej identyfikacji w ambulatorium objawów pogorszenia przebiegu choroby. 

Polska znajduje się na pierwszym miejscu wśród 30 krajów OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) pod względem liczby hospitalizacji z powodu HF, wyprzedzając Stany Zjednoczone, Niemcy i Austrię. Liczba hospitalizacji pacjentów z HF w naszym kraju dwukrotnie przekracza średnią dla OECD. Co drugi chory jest hospitalizowany przynajmniej raz w roku, co trzeci dwa razy, a co dziesiąty trzy razy. 

Średni roczny koszt pobytu takiego chorego w szpitalu przekracza 7 tys. zł i prawie 15 razy przewyższa koszty opieki ambulatoryjnej i wizyt lekarskich, które łącznie nie przekraczają 450 zł. Długość hospitalizacji pacjentów z HF (grupa E53; HF u osób >69 r.ż. lub z powikłaniami i chorobami współistniejącymi) w 2012 r. w Polsce wynosiła 6 dni (mediana).

Ważnym elementem procesu terapeutycznego w HF jest rehabilitacja kardiologiczna, która jest zalecana jako bezpieczne i skuteczne postępowanie w tej jednostce chorobowej. Wykazano, że poprawia jakość życia, zmniejsza liczbę hospitalizacji, stanowi narzędzie w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego. Niemniej jednak tylko jeden na 22 pacjentów z HF w Polsce korzysta z rehabilitacji (ograniczona dostępność i finansowanie, brak skierowań).

Bardzo ważna rola edukacji i profilaktyki

Niewydolność serca należy do chorób, których znaczenie nie jest powszechnie uświadomione w społeczeństwie. Dlatego edukacja pacjentów i ich bliskich jest istotnym elementem postępowania w tej chorobie. Służą jej takie inicjatywy, jak Dzień Świadomości Niewydolności Serca oraz portal internetowy slabeserce.pl.

W celu poprawy tej świadomości oraz opieki nad pacjentem z HF Sekcja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego opracowała w 2014 r. „Paszport pacjenta z niewydolnością serca”. Jest on przeznaczony nie tylko dla pacjentów i ich rodzin, ale również dla wszystkich lekarzy, do których trafia chory z HF, a więc lekarzy rodzinnych, internistów, geriatrów i kardiologów. Dokument jest dostępny w wersji elektronicznej na stronie internetowej http://www.ptkardio.pl/ /Paszport_pacjenta_z_niewydolnoscia_serca_br_i_Pobierz_pomoc_dla_pacjentow_i_-2318.

Niewydolności serca można i należy zapobiegać. Odpowiednia kontrola czynników ryzyka HF jest kluczowym elementem postępowania. Z kolei wczesne rozpoznanie HF ma zasadnicze znaczenie dla przebiegu choroby. Jednak u wielu chorych rozpoznanie HF stawiane jest zbyt późno. Trudności diagnostyczne są związane z długim okresem oczekiwania na wizyty u kardiologa i badania specjalistyczne, głównie echokardiograficzne.

Zbyt małe dawki leków

Jak wynika z doświadczeń krajów Europy Zachodniej, duży wpływ na poprawę wyników leczenia HF ma zespołowa opieka wielospecjalistyczna z udziałem wykwalifikowanych pielęgniarek niewydolności serca (heart failure nurse). Wykazano m.in. redukcję współczynników ponownych przyjęć do szpitala, co przynosi znaczące korzyści ekonomiczne. W polskim systemie opieki zdrowotnej nie przewidziano pielęgniarek niewydolności serca.

W Polsce implementacja wytycznych ESC dotyczących postępowania w HF jest dobra, jeśli chodzi o standardowe grupy stosowanych leków, ale niewystarczająca w odniesieniu do ich dawkowania (rejestr QUALIFY), liczby wykonywanych procedur wysokospecjalistycznych oraz kompleksowości opieki. Schematy postępowania o udowodnionym korzystnym wpływie na rokowanie i jakość życia dotyczą chorych z HF i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF). Podstawą ich leczenia jest stosowanie beta-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) lub, jeżeli ACEI są nietolerowane — blokerów receptora angiotensyny (ARB), a u objawowych pacjentów z LVEF ≤35 proc., także antagonistów aldosteronu i iwabradyny po spełnieniu określonych kryteriów.

W 2015 roku w Europie zarejestrowano nowy lek będący połączeniem walsartanu (blokera receptora angiotensyny) i sakubitrylu (inhibiotora neprylizyny). Lek ten jest przedstawicielem nowej grupy ARNI (angiotensin receptor neprilisin inhibitor). W najnowszych, opublikowanych w 2016 roku wytycznych ESC dotyczących postępowania w przewlekłej HF sakubitryl/walsartan ma wysokie rekomendacje (IB). Jest kolejnym kamieniem milowym w farmakoterapii HFrEF. Lek ten jest zalecany jako zamiennik ACEI lub ARB u chorych z HFrEF leczonych ambulatoryjnie, w celu dalszej poprawy rokowania i przeżycia oraz redukcji hospitalizacji. Na razie jednak nowy lek pozostaje dla pacjenta w pełnej odpłatności, co istotnie ogranicza zastosowanie.

W warunkach polskich istnieje pilna potrzeba zmian w organizacji opieki zdrowotnej nad populacją pacjentów z HF. Sekcja Niewydolności Serca PTK rekomenduje utworzenie sieci specjalistycznych poradni zajmujących się niewydolnością serca oraz opieki kompleksowej dla tej grupy chorych. Taki model ma służyć poprawie dostępu do procedur diagnostycznych i opieki wielospecjalistycznej. Aktualnie trwają przygotowania do opracowania projektu opieki kompleksowej w niewydolności serca dla polskich pacjentów.

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Lelonek, FESC, Katedra Kardiologii, Kardiochirurgii i Chorób Naczyń, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik Poradni Kardiologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM-CSW

 

Piśmiennictwo

1. Ponikowski P., Voors A., Anker D. i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku. Kardiol. Pol. 2016; 74: 1037-1147.

2. Niewydolność serca w Polsce — raport 2016. Materiały informacyjne Sekcji Niewydolności Serca PTK. 

3. Physicians’ adherence to guideline-recommended medications in heart failure with reduced ejection fraction: data from the QUALIFY global survey. Eur. J. Heart Fail. 2016; 18: 514-522.

4. Gierczyński J., Gryglewicz J., Karczewicz E., i wsp.: Niewydolność serca — analiza kosztów ekonomicznych i społecznych. Uczelnia Łazarskiego, Warszawa 2013.

5. Lelonek M.: Niewydolność serca i powtarzające się hospitalizacje. Folia Cardiol. 2016; 11: 37-46.

 

Epidemiologia

Globalny problem zdrowia publicznego

Występowanie niewydolności serca wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem i przekracza 10 proc. w populacji po 70. roku życia. Na świecie HF jest globalnym problemem zdrowia publicznego dotyczącym aż 23 mln osób. W Stanach Zjednoczonych występowanie HF szacuje się na 5,7 mln, natomiast w krajach reprezentowanych w Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym liczba pacjentów z HF wynosi ok. 15 mln. Można zatem mówić o epidemii niewydolności serca.