Potrzebna jest lepsza kontrola wrodzonego obrzęku naczynioruchowego (HAE)

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 05-01-2021, 16:25

Osoby cierpiące na wrodzony obrzęk naczynioruchowy (ang. hereditary angioedema, HAE) na co dzień nie wykazują objawów choroby. Są aktywne zawodowo, zakładają rodziny, uczestniczą w życiu społecznym. Niespodziewany napad choroby może jednak zagrozić ich zdrowiu i życiu. Jak skuteczniej diagnozować i leczyć chorych na HAE, rozmawiamy z dr. n. med. Marcinem Stobieckim.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Dr n. med. Marcin Stobiecki

jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i alergologii. Pracuje w Zakładzie Alergologii Klinicznej i Środowiskowej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego i działającym przy nim Centralnym Ośrodku Wrodzonego Obrzęku Naczynioruchowego Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Czym jest wrodzony obrzęk naczynioruchowy (HAE) i w jaki sposób się manifestuje?

Obrzęk to częsty objaw, występujący między innymi w chorobach alergicznych, wtedy dotyczy skóry, ale również może dotyczyć dróg oddechowych. Obrzęk to widoczny objaw, polegający na powiększeniu się objętości skóry. Proces ten zachodzi w wyniku mechanizmu degranulacji komórek tucznych i wynaczynienia się płynu przesiękowego poza naczynia krwionośne. Taki obrzęk jest podatny na leczenie lekami przeciwalergicznymi i nawet jeżeli jego przyczyną nie jest alergia, tylko inny bodziec, to zwyczajowo przyjęło nazywać się taką formę obrzęku „alergicznym”.

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy to choroba ultrarzadka. Choć w swojej manifestacji w dużym stopniu przypomina obrzęk występujący w przebiegu chorób alergicznych, to mechanizm powstawania HAE jest zupełnie inny. W jego przypadku nie stwierdza się pobudzenia komórek tucznych. Niedobór białka C1-inhibitora lub jego nieprawidłowa aktywność prowadzą do braku hamowania kaskad białkowych w surowicy krwi, czego efektem jest uwolnienie się bardzo dużej ilości bradykininy odpowiedzialnej za zwiększoną przepuszczalność naczyń. Dla odróżnienia tych dwóch typów obrzęku stosowana jest nomenklatura oparta na nazwach najważniejszych mediatorów wywołujących obrzęk. Obrzęk alergiczny powstały w wyniku degranulacji komórek tucznych to grupa obrzęków histaminowych, a wrodzony obrzęk naczynioruchowy zaliczany jest do obrzęków bradykininowych.

Wizualnie obrzęk związany z aktywacją komórek tucznych i uwolnieniem histaminy oraz obrzęk wywołany bradykininą są do siebie bardzo podobne. Zasadnicza różnica w ich przebiegu jest taka, że obrzęki alergiczne są podatne na leczenie lekami przeciwalergicznymi: przeciwhistaminowymi oraz glikokortykosteroidami, natomiast obrzęk naczynioruchowy wrodzony nie reaguje na takie leczenie. Obrzęk postępuje i może prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji, szczególnie jeżeli jest zlokalizowany w obrębie górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Są to sytuacje bezpośredniego zagrożenia życia chorego.

Co wyróżnia obrzęki w chorobie wrodzonej?

Zarówno obrzęki histaminowe, jak i obrzęki bradykininowe są chorobami napadowymi. Czynniki bodźcowe, które powodują obrzęki, mogą być bardzo różne. W przypadku alergii są one łatwe do zidentyfikowania, bo się powtarzają, a we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym mogą być bardzo różne — bodziec fizykalny, stres, infekcja. Zasadnicza różnica ukryta jest w nazwie wrodzonego obrzęku naczynioruchowego. W ok. 75 proc. przypadków jest to choroba dziedziczna. Napady HAE rzadko są obserwowane zaraz po urodzeniu, najczęściej pojawiają się w dzieciństwie i w okresie dojrzewania. Ponad 90 proc. chorych doświadcza ich do 20. r.ż.

W przypadku HAE obrzęki naczynioruchowe są zlokalizowane nie tylko w obrębie skóry. Mogą one występować wewnętrznie, np. w obrębie przewodu pokarmowego czy układu oddechowego. W pierwszym przypadku objawiają się bardzo silnym bólem brzucha, wywołanym przez obrzęk fragmentu przewodu pokarmowego, np. jelita, co może prowadzić do niedrożności. W momencie pojawienia się dolegliwości bólowych u pacjentów, u których nie zdiagnozowano choroby wrodzonej, najczęściej wykonuje się zabiegi chirurgiczne. Są to przypadki tzw. ostrego brzucha chirurgicznego. W przeszłości najczęściej dochodziło do otwarcia jamy brzusznej i usuwany był zdrowy wyrostek robaczkowy. Obecnie diagnostyka obrazowa poprawiła możliwości różnicowania przyczyny ostrego brzucha.

W przypadku obrzęku naczynioruchowego zlokalizowanego w obrębie dróg oddechowych, a dokładnie krtani, może dochodzić do niemal całkowitego jej zamknięcia, co jest bezpośrednim zagrożeniem życia.

W przypadku rozpoznania wrodzonego obrzęku naczynioruchowego szczególne podejrzenie powinny wzbudzić dwie przesłanki. Pierwsza — pacjent nie reaguje na typowe leczenie, druga, choć to nie jest reguła — że w rodzinie chorego są inne osoby z podobnymi objawami. Dodatkowo ważną cechą napadu HAE jest to, że przebiega on wolniej niż typowy obrzęk alergiczny, a utrzymywać się może dużo dłużej — nawet do kilku dni (2-3).

Ile osób w Polsce choruje na HAE?

Ta ultrarzadka choroba występuje z częstością 1:50 000 osób. Można zatem szacować, że w Polsce żyje ok. 800 do 1000 osób z HAE. Z naszych rejestrów wynika jednak, że jest ich ok. 400, a więc tylko połowa chorych została prawidłowo zdiagnozowana. We wrodzonym obrzęku naczynioruchowym napady stale się powtarzają. Pacjent wraca do lekarza z takimi samymi objawami, które dodatkowo występują rodzinnie i są oporne na leczenie. Wydawałoby się zatem, że choroba ta powinna być łatwa do rozpoznania przez specjalistów. Niestety, świadomość istnienia tych obrzęków wśród pracowników ochrony zdrowia jest wciąż niewystarczająca.

Dlaczego lekarze mają problem z prawidłowym rozpoznaniem wrodzonych obrzęków naczynioruchowych?

Problem wynika najczęściej z tego, że większość lekarzy nigdy nie spotka pacjenta z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym w swojej praktyce klinicznej. Liczba obrzęków alergicznych jest obecnie coraz większa, a chorzy są najczęściej leczeni przez lekarzy dermatologów i alergologów. W przypadku pacjentów z powtarzającymi się obrzękami najczęściej przyjmuje się, że za ich powstawanie odpowiada niezidentyfikowany alergen — pokarm, leki. Zbyt rzadko szuka się prawdziwej przyczyny manifestacji choroby.

W Polsce wciąż jeszcze zbyt mała liczba pracowników medycznych ma wystarczającą wiedzę na temat chorób rzadkich, a przecież jest to poważny problem, który dotyczy nawet 3 mln wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia. Aby poprawić świadomość lekarzy, zwiększyć liczbę prawidłowo diagnozowanych chorych, należy szkolić medyków w zakresie chorób rzadkich i ultrarzadkich. Jest to jednak proces pracochłonny, wymagający — oprócz wiedzy i doświadczenia ekspertów — także rozwiązań systemowych, które pozwolą na prowadzenie takich działań.

Czy w przypadku HAE możliwe jest wskazanie bodźca, który odpowiada za napad?

Niestety nie. W przypadku niektórych pacjentów podejrzewamy, że przyczyną manifestacji choroby mogą być urazy mechaniczne, stres czy infekcja. Znane są nam jednak przypadki pacjentów, u których kilkakrotnie podczas wykonywania określonej czynności występuje napad choroby (np. podczas wiercenia), a gdy kolejny raz ją podejmuje, napad się nie pojawia. W przypadku pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą wrodzoną staramy się zapobiegać występowaniu napadów. Na przykład przed planowaną wizytą u dentysty, gdzie pacjent jest narażony na uraz mechaniczny, ale także stres, podajemy chorym leki, które mają powstrzymać napad HAE.

W jaki sposób diagnozuje się wrodzony obrzęk naczynioruchowy?

Pacjent, u którego występują powtarzające się obrzęki naczynioruchowe, trafia najczęściej do dermatologa lub alergologa. Zazwyczaj na początku lekarz szuka przyczyny, która mogłaby wywoływać obrzęki alergiczne. Jeśli nie jest w stanie jej ustalić, powinien przeprowadzić szczegółowy wywiad z pacjentem, zwracając uwagę na występowanie obrzęków u innych członków rodziny i tzw. pozaskórne lokalizacje — napadowe bóle brzucha, obrzęki gardła, krtani. Jeśli uda mu się zidentyfikować takie przypadki, powinien zlecić takiemu pacjentowi badania laboratoryjne, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć chorobę wrodzoną. W większości przypadków są to badania laboratoryjne C1-inhibitora określające jego stężenie i aktywność, rzadko sięgamy po diagnostykę genetyczną.

Napady wrodzonego obrzęku naczynioruchowego są bardzo bolesne. Czy jest skuteczna terapia, która je złagodzi lub zatrzyma?

Dolegliwości bólowe dotyczą przede wszystkim obrzęku zlokalizowanego w obrębie przewodu pokarmowego. Jego objawy sugerują konieczność interwencji chirurgicznej. Posługując się dziesięciostopniową skalą nasilenia bólu, pacjenci cierpiący z powodu napadu HAE swoje dolegliwości bólowe najczęściej określali jako 10. W obrzęku naczynioruchowym zlokalizowanym w obrębie układu pokarmowego, pomimo dysponowania wieloma metodami badań obrazowych, trudno jest wskazać pierwotną przyczynę dolegliwości bólowych. W związku z tym często decydujemy się na leczenie operacyjne, które u pacjentów z chorobą wrodzoną nie jest w stanie przynieść oczekiwanego efektu.

Obecnie mamy do dyspozycji grupę leków, które możemy stosować u pacjentów ze zdiagnozowanym wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym. Część to leki podawane w postaci iniekcji podskórnych lub wlewów dożylnych, stosowane w trakcie napadów. W Polsce są dostępne leki, które pozwalają prowadzić skuteczne leczenie pacjentów z ostrymi zagrażającymi życiu napadami HAE. Czekamy też na refundację leków, które mają zapobiegać ich występowaniu. Stosuje się je u chorych z częstymi napadami lub w sytuacjach, gdy podejrzewamy, że taki napad może wystąpić, np. jeśli pacjent będzie narażony na silny stres. Obecnie leczenie profilaktyczne poza sytuacją profilaktyki krótkoterminowej przedzabiegowej nie podlega refundacji.

Należy podkreślić, że aby dobrze leczyć chorych z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym, musimy staranniej diagnozować pacjentów zgłaszających się do specjalistów z powtarzającymi się obrzękami o nieznanej etiologii. Ponieważ choroba występuje rodzinnie — wszyscy członkowie najbliższej rodziny muszą zostać przebadani. Konieczna jest także lepsza edukacja chorych, którzy mają już postawioną diagnozę. Muszą oni wiedzieć, że napad HAE może pojawić się niespodziewanie, zatem zawsze powinni mieć przy sobie leki, które są w stanie zatrzymać jego dynamikę. Niestety, wciąż wielu pacjentów o tym nie pamięta i bagatelizuje swoją chorobę. A przypomnę, że napad HAE może być bezpośrednim zagrożeniem dla życia i zdrowia chorego.

Materiał dla lekarzy, przygotowany z inicjatywy i sponsorowany przez Takeda.
C-APROM/PL/HAE/0017,11/2020
Copyright © 2020 Takeda Pharmaceutical Company Limited.
Wszystkie prawa zastrzeżone. Wszystkie znaki handlowe są własnościami ich prawowitych właścicieli.
Shire Polska Sp. z.o.o.
Shire is now part of Takeda
Plac Europejski 1, 00-844 Warszawa

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.