Dostęp do nowoczesnego leczenia w łuszczycowym zapaleniu stawów jest ograniczony przez zbyt wyśrubowane kryteria włączenia do programu lekowego. Zgodnie z jego zapisami, aby pacjent mógł być do niego zakwalifikowany, musi wykazywać bardzo dużą aktywność choroby. W innych krajach nowoczesne terapie otrzymują chorzy już ze średnią aktywnością choroby. Polskie przepisy w znaczny sposób ograniczają populację pacjentów leczonych za pomocą leków biologicznych i odbierają szansę na skuteczną terapię chorym, którzy w moim przekonaniu także się do niej kwalifikują.

Program lekowy nie przewiduje także zróżnicowania obrazu klinicznego łuszczycowego zapalenia stawów. Nasi chorzy nie są jednorodną grupą pacjentów o identycznym obrazie klinicznym. Część z nich częściej rozwija objawy reumatologiczne w postaci zapalenia przyczepów ścięgnistych, część choruje na postać nielicznostawową, u części dominują objawy osiowe. Patrząc na obowiązujące w Polsce zasady uczestnictwa w programie lekowym, trudno jest dopasować leki, jak i czas, w którym zostaje wprowadzona u pacjentów terapia, do obrazu klinicznego choroby.

Czy programy obejmują dostateczną liczbę leków, potrzebnych w terapii pacjentów z ŁZS?

To kolejny problem, który dotyka chorujących na ŁZS. Dopiero od niedawna dysponujemy dwiema liniami leczenia w tej chorobie, mamy więc możliwość stosowania leków działających na dwa różne jej mechanizmy. A przecież od wielu lat wiadomo, że dysponując wieloma lekami o różnych mechanizmach działania, jest bardziej prawdopodobne, że uda się nam uzyskać odpowiedź terapeutyczną w większej grupie chorych. Warto również dysponować lekami o podobnych mechanizmach działania z tej samej grupy. Takie terapie są wykorzystywane w sytuacji, gdy u pacjenta występują niepożądane efekty leczenia w postaci objawów uczuleniowych czy nietolerancji. Mamy wówczas możliwość zastosowania innego preparatu z tej samej grupy, który może okazać się lepiej tolerowany przez chorego.

Nie ma też kompleksowego spojrzenia na chorego z ŁZS, z możliwością doboru terapii po wspólnym rozważeniu opcji przez pacjenta i dermatologa, w zależności od tego, jakie objawy są dla chorego najbardziej uciążliwe. Poza lekami, które są refundowane w terapii łuszczycy i ŁZS, część leków ma wskazania i refundację tylko w łuszczycy. Niektóre leki nie mają w Polsce refundacji, np. apremilast. Chcielibyśmy i dążymy do tego, aby szanse tych chorych były także wyrównane.

Czy pacjenci, którzy nie zostali zakwalifikowani do leczenia w programie lekowym, mają szansę na dostęp do innej skutecznej terapii?

Jeśli chodzi o pacjentów z lekką i średnią aktywnością choroby, to widzę dwa problemy. Pierwszy to duże opóźnienie diagnostyczne. ŁZS jest wciąż zbyt późno rozpoznawane, a tym samym zbyt późno włączane jest jakiekolwiek leczenie. Aby sprostać wyzwaniu związanemu z wczesną diagnostyką, doszkolenia wymagają zarówno reumatolodzy, jak i dermatolodzy. Reumatolodzy powinni dokładnie znać wszystkie zmiany dermatologiczne, mogące sugerować, że pacjent choruje na łuszczycę. Posiadając wiedzę i doświadczenie w tym zakresie specjaliści będą w stanie samodzielnie rozpoznawać ŁZS, potwierdzając je poprzez obowiązujące kryteria CASPAR-a. Reumatolog powinien potrafić rozpoznać zmiany łuszczycowe występujące np. na paznokciach, które są czynnikiem predykcyjnym dla rozwoju ŁZS.

Drugim aspektem jest kształcenie dermatologów, tak aby wiedzieli, na jakie objawy należy zwrócić uwagę i kiedy powinni skierować pacjenta do reumatologa w celu potwierdzenia rozpoznania ŁZS. Bardzo częste opóźnienia w rozpoznaniu obserwujemy postaci osiowej ŁZS, gdy u młodego mężczyzny widoczne są bardzo rozległe zmiany łuszczycowe skóry, a dodatkowo zgłasza on bóle kręgosłupa, które sam wiąże z aktywnością fizyczną. Lekarze często nie łączą zmian dermatologicznych i zdiagnozowanej łuszczycy ze zgłaszanymi dolegliwościami z strony narządu ruchu, przez co rozpoznanie odsuwa się w czasie nawet na wiele lat.

Zastosowanie u chorych z postacią osiową ŁZS na wczesnym etapie choćby leków starszej generacji, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, ogranicza naturalny przebieg choroby. Ponadto daje szansę, że pacjent później będzie wymagał stosowania leków biologicznych. Inny problem stanowią chorzy z obwodową postacią ŁZS, której rozwój rozpoczyna się zazwyczaj po ukończeniu 50. r.ż. U nich leczenie klasycznymi lekami modyfikującymi, np. takimi jak metotreksat, nierzadko jest trudne ze względu na częste współistnienie zespołu metabolicznego, a więc: otyłości, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii i stłuszczenia wątroby, i nie przynosi zamierzonego efektu terapeutycznego.

Chorzy leczeni dotychczas klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, których terapia w pewnym momencie przestaje być skuteczna i następuję zaostrzenie ŁZS, z czasem stają się kandydatami do uczestniczenia w programie lekowym. Bardzo istotna jest tu wiedza i doświadczenie lekarzy, którzy prowadzą pacjenta przed włączeniem do programu lekowego. Specjalista, widząc, że leczenie nie jest skuteczne, powinien bardzo szybko reagować i zmieniać stosowane przez chorego leki. W sytuacji, gdy choroba zaostrza się, powinien znać i wskazać ośrodki, które prowadzą leczenie w ramach programu lekowego i skierować pacjenta do placówki prowadzącej leczenie biologiczne.

W maju ukazały się nowe rekomendacje EULAR (European League Against Rheumatism) dotyczące leczenia pacjentów z ŁZS. Które zapisy w tym dokumencie są, pani zdaniem, najistotniejsze?

W nowych rekomendacjach EULAR podkreślono, że ŁZS nie jest chorobą jednorodną. Pojawiły się zalecenia dotyczące leczenia odrębnej grupy chorych — ze zdiagnozowaną postacią nielicznostawową. Jest to fenotyp choroby, który wywołuje największe opóźnienia diagnostyczne, a chorzy najpóźniej są włączani do leczenia. Trzeba jednak podkreślić, że jest to równie okaleczająca postać choroby, zatem osoby na nią chorujące powinny być traktowane na równi z innymi pacjentami, u których rozpoznaje się pozostałe typy choroby.

W wytycznych pojawiły się informacje dotyczące stosowania nowych leków doustnych — inhibitorów JAK (celowanych leków modyfikujących przebieg choroby) oraz dostępnych już w Polsce w programie lekowym inhibitorów IL-17. W rekomendacjach podano, że u pacjentów z zapaleniem stawów obwodowych i z niedostateczną odpowiedzią na klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby (ksLMPCh) powinna zostać zastosowana terapia biologicznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (bLMPCh).

W przypadku chorych z istotnym zajęciem skóry preferowaną formą terapii są inhibitory IL-17 lub IL-12/23. U pacjentów z dominującą i aktywną postacią osiową ŁZS oraz z niedostateczną odpowiedzią na NLPZ, należy rozważyć zastosowanie bLMPCh, którym zgodnie z obecną praktyką jest inhibitor TNF. W przypadku istotnego zajęcia skóry preferowane może być zastosowanie inhibitora IL-17. Jeden z zalecanych przez ELUAR inhibitorów IL-17 (sekukinumab) jest już dostępny w Polsce w ramach programów lekowych leczenia ŁZS, chorzy wciąż czekają na dostęp do drugiego inhibitora IL 17 (ixekizumab), który dostępny jest w programie lekowym leczenia łuszczycy. Wielu lekarzy, często z przyzwyczajenia, idąc starym trybem leczenia, jako leki pierwszego rzutu stosuje u pacjentów inhibitory TNF alfa. Wiemy jednak, że dla chorych z rozległymi zmianami łuszczycowymi skóry, zmianami na paznokciach, rekomendowanym leczeniem pierwszego rzutu są inhibitory IL-17.

Dlaczego w leczeniu chorych na ŁZS bardzo ważna jest współpraca dermatologa i reumatologa?

Każdy pacjent z rozpoznaną łuszczycą, który zgłasza jakiekolwiek dolegliwości bólowe, powinien zostać skonsultowany przez reumatologa oraz widywać się ze specjalistą podczas okresowych wizyt. Również pacjenci leczeni reumatologicznie, w momencie pojawienia się zmian skórnych, powinni zostać skonsultowani przez dermatologa. Leczenie chorych na ŁZS powinno być oparte na kompleksowej współpracy specjalistów, którzy razem podejmują decyzje terapeutyczne. Przynosi to wymierne korzyści dla pacjenta i skutkuje lepszymi efektami leczenia. Kompleksowa opieka nad pacjentem z ŁZS, współpraca specjalistów i wzajemne szkolenia powinny być sformalizowane i uwarunkowane w procesie opieki nad chorym.