Postępy w diagnostyce zatorowości płucnej

prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk,; Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie
opublikowano: 14-02-2007, 00:00

Zatorowość płucna (ZP) jest trzecią, po zawale serca i udarze mózgu, chorobą układu krążenia będącą stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Wykazano, że ponad 70 proc. śmiertelnych przypadków zatorowości płucnej nie zostało rozpoznanych w czasie życia pacjenta. Dane te nie uległy istotnej poprawie w ciągu ostatnich czterech dekad. Tak wysoka śmiertelność spowodowana jest wieloma czynnikami, między innymi trudnościami diagnostycznymi wynikającymi z niecharakterystycznego obrazu klinicznego. Należy podkreślić, że u chorych z rozpoznanym zatorem płucnym właściwie leczonych śmiertelność sięga 2-8 proc., podczas gdy wśród chorych nieleczonych - najczęściej z powodu braku rozpoznania - około 30 proc.

Podejrzenie choroby

Jak wspomniano, obraz kliniczny zatorowości może być bardzo niecharakterystyczny. Najczęstsze objawy to duszność, ból w klatce piersiowej (zwykle o charakterze opłucnowym, sporadycznie może mieć typowy charakter wieńcowy), zasłabnięcie oraz krwioplucie. W badaniu przedmiotowym najczęściej występuje tachykardia i tachypnoe. Nierzadko obecne są niecharakterystyczne zmiany osłuchowe nad polami płucnymi oraz gorączka. Objawy kliniczne zakrzepicy żył kończyn dolnych występują stosunkowo rzadko - u ok. 1/3 chorych. Często objawy nie są jednoznaczne i mogą mylnie sugerować inne choroby, np. zapalenie płuc czy ostre zespoły wieńcowe. Chociaż bez wysunięcia klinicznego podejrzenia nie można rozpoznać ZP, to diagnostyka ograniczona jedynie do klinicznej oceny jest najczęściej niemiarodajna i obarczona dużym odsetkiem (ok. 70-85 proc.) fałszywie dodatnich rozpoznań. Chorzy z podejrzeniem ZP wymagają wiarygodnej diagnostyki, szybko weryfikującej podejrzenie kliniczne.
W diagnostyce zatorowości płucnej mają zastosowanie różne metody. Już badanie elektrokardiograficzne czy gazometryczne może wzmocnić podejrzenie choroby, jednak nie mają one rozstrzygającego znaczenia. Współczesna diagnostyka ZP oparta jest przede wszystkim na ocenie stężenia D-dimerów we krwi, wielorzędowej tomografii komputerowej, badaniu ultrasonograficznym żył kończyn dolnych, a u chorych niestabilnych hemodynamiczne dużą rolę odgrywa echokardiografia.

D-dimery

Podwyższenie stężenia we krwi produktów rozpadu stabilizowanej fibryny wskazuje na aktywację zarówno układu krzepnięcia, jak i fibrynolizy. Oznaczanie D-dimerów jest bardzo przydatne w diagnostyce zatorowości płucnej i zakrzepicy żylnej, ponieważ przekraczają 500 mikrogramów/l. Jednak wśród chorych z wysokimi ich wartościami i klinicznym obrazem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jedynie co drugi chory ma ZP lub zakrzepicę. Inne przyczyny podwyższenia stężeń D-dimerów to stany zapalne, schorzenia nowotworowe, przebyte operacje, zaawansowana ciąża. Tym samym podwyższone wartości D-dimerów nie zbliżają do rozpoznania zatorowości, podczas gdy prawidłowe stężenia z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykluczają obecność świeżych skrzeplin w układzie naczyniowym.
Na podstawie badań prospektywnych wykazano, że u chorych z umiarkowanym lub niskim klinicznym podejrzeniem ZP ujemny wynik oznaczenia stężenia D-dimerów pozwala na zaniechanie dalszej diagnostyki i na bezpiecznie powstrzymanie się od leczenia przeciwzakrzepowego. Oznaczenia metodą ELISA są wystarczająco wiarygodne i mogą być podstawą do podejmowania decyzji diagnostycznych, podczas gdy klasyczne metody lateksowe, z uwagi na ich niewystarczającą czułość, nie powinny być stosowane.

Wielorzędowa spiralna tomografia komputerowa

Czas tomograficznego badania tętnic płucnych wynosi około 10 sekund. Badanie pozwala na rekonstrukcję uwidocznianych struktur w dowolnie wybranej płaszczyźnie, a nawet na rekonstrukcje przestrzenne. Umożliwia dokładną ocenę dużych tętnic płucnych, łącznie z naczyniami płatowymi i segmentalnymi. Jednorzędowe tomografy nie pozwalają na wiarygodną ocenę tętnic subsegmentalnych i wykluczenie ZP przy prawidłowym wyniku tego badania. Nowoczesne wielorzędowe tomografy pozwalają na w pełni wiarygodną ocenę również dystalnych tętnic płucnych.
W wieloośrodkowych prospektywnych badaniach, których wyniki opublikowano w minionym roku, wykazano, że odstąpienie od leczenia przeciwzakrzepowego chorych z podejrzeniem ZP i negatywnym wynikiem wielorzędowej tomografii komputerowej jest równie bezpieczne, jak w przypadku prawidłowej arteriografii. Można już stwierdzić, że arteriografia płucna zostanie zastąpiona właśnie przez wielorzędowa tomografię komputerową. Dodatkową zaletą tomografii jest możliwość badania miąższu płuc metodą wysokiej rozdzielczości z uwidocznieniem zmian wzmacniających podejrzenie ZP, np. mozaikowej perfuzji, czyli tzw. szkła mlecznego, lub uzyskania alternatywnych rozpoznań odpowiedzialnych za stwierdzane objawy, np. guza płuca.

Echokardiografia

W badaniu echokardiograficznym wykonywanym przez klatkę piersiową dysfunkcja prawej komory (PK) występuje u około 50-75 proc. chorych z ZP. Należy pamiętać, że cechy przeciążenia PK jedynie pośrednio przemawiają za zatorowością płucną, ponieważ mogą również występować w innych schorzeniach. Natomiast skrzepliny zlokalizowane w tętnicach płucnych lub w jamach prawego serca, będące potwierdzeniem ZP, rzadko są uwidoczniane (około 4 proc. chorych) podczas badania przezklatkowego.
Oprócz zastosowania diagnostycznego, wynik badania echokardiograficznego przez klatkę piersiową ma znaczenie prognostyczne. Obecność cech przeciążenia prawej komory jest niezależnym czynnikiem obciążającym rokowanie u chorych z zachowanym ciśnieniem systemowym, zwiększając w tej grupie ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego do ok. 10 proc. Chorzy tacy powinni być intensywnie nadzorowani i mogą wymagać leczenia trombolitycznego.

Ultrasonografia układu żylnego kończyn dolnych

U większości chorych z ZP współistnieje zakrzepica żył głębokich segmentu proksymalnego kończyn dolnych, czyli zlokalizowana powyżej stawu kolanowego. Niewielki ucisk żyły głowicą ultrasonograficzną powoduje zapadanie się prawidłowego naczynia, natomiast wypełniona skrzepliną żyła nie podlega kompresji. Wykazano wysoką czułość i swoistość ultrasonografii uciskowej w rozpoznawaniu zakrzepicy żylnej segmentu proksymalnego. Stwierdzenie zakrzepicy u chorego z podejrzeniem ZP nie tylko praktycznie potwierdza rozpoznanie, ale również, co jest nie mniej ważne, nakazuje rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe.

Ocena ryzyka chorych z rozpoznaną zatorowością płucną

Rokowanie u chorych z ZP zależy nie tylko od stopnia niedrożności tętnic płucnych, ale również od indywidualnej rezerwy układu sercowo-naczyniowego. U części chorych z ZP ciśnienie systemowe i obraz echokardiograficzny prawej komory są prawidłowe. W tej grupie pacjentów z niemasywną ZP rokowanie jest dobre, a leczeniem z wyboru jest heparyna, zazwyczaj drobnocząsteczkowa. Przeciwną grupę stanowią chorzy w ciężkim stanie, z bardzo nasilonymi objawami, we wstrząsie lub ze znaczą hipotonią, tj. z systemowym skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 90 mmHg. Taki obraz kliniczny, zgodnie z klasyfikacją Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego określany jako masywna klinicznie zatorowość płucna, jest uznanym wskazaniem do zastosowania leczenia trombolitycznego lub embolektomii. Niestety, nawet pomimo prawidłowego, agresywnego leczenia, śmiertelność szpitalna w tej grupie chorych jest wysoka i wynosi około 30-35 proc.
Duża część chorych z ZP prezentuje umiarkowanie nasilone objawy, z zachowanym prawidłowym ciśnieniem systemowym i współistniejącymi echokardiograficznymi cechami przeciążenia prawej komory. Stanowią oni grupę z submasywną ZP. Mimo że śmiertelność szpitalna jest wśród nich niższa niż w grupie pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, to sięga ok. 15 proc. Wybór optymalnego leczenia chorych z submasywną ZP nadal jest przedmiotem dyskusji.
Wprowadzenie do praktyki klinicznej bardzo czułych i swoistych biochemicznych metod oceny martwicy mięśnia sercowego pozwoliło rozpoznawać nawet jego niewielkie uszkodzenie. W ostatnich latach wykazano, że w około 20-30 proc. przypadków zatorowości płucnej może być nawet istotnie podwyższone stężenie troponiny sercowej, co cechowało chorych o zwiększonym ryzyku zgonu. U pacjentów z ostrą zatorowością płucną stwierdzano wzrost stężenia innych wskaźników uszkodzenia miokardium, np. mioglobiny, czy peptydów wiążących kwasy tłuszczowe surowicy.
U części chorych z zatorowością płucną dochodzi do uszkodzenia niedotlenionego i przeciążonego mięśnia PK. Może to powodować uwalnianie do krwi wskaźników uszkodzenia miokardium, szczególnie u chorych z masywną ZP. Bardzo ważna jest obserwacja, że biomarkery są niezależnym czynnikiem obciążającym rokowanie nawet u początkowo stabilnych hemodynamicznie chorych. Z tego powodu chorzy z podwyższonymi stężeniami troponiny wymagają ściślejszego monitorowania i prawdopodobnie agresywniejszego podejścia terapeutycznego.
Innym biomarkerem odgrywającym coraz większą rolę w diagnostyce i ocenie ryzyka osób z chorobami serca jest mózgowy peptyd natriuretyczny, uwalniany z miocytów komór pod wpływem ich rozciągnięcia. Zastosowanie kliniczne znalazło oznaczanie zarówno samego peptydu natriuretycznego typu B (BNP) jak i N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP). Przydatność oznaczania stężenia we krwi BNP lub NT-proBNP udowodniono przede wszystkim w diagnostyce niewydolności serca. Jak wspomniano, zaburzenia funkcji prawej komory są ważnym elementem pogarszającym rokowanie u chorych z ZP, nawet przy zachowanych prawidłowych wartościach ciśnienia systemowego. Wskazywano, że stężenie peptydów natriuretycznych odzwierciedla stopień przeciążenia prawej komory u chorych z ZP. Niskie stężenie tych peptydów wskazywało na łagodny przebieg choroby i identyfikuje chorych, którzy są potencjalnymi kandydatami do skróconej hospitalizacji, a być może nawet wyłącznie do leczenia ambulatoryjnego. Istnieje konieczność przeprowadzenia badań prospektywnych, które pozwolą na formułowanie bardziej jednoznacznych zaleceń.
Chociaż w ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w diagnostyce zatorowości płucnej, to nadal jej rozpoznanie jest praktycznie niemożliwe bez wysunięcia klinicznego podejrzenia choroby. Dzięki wprowadzeniu do klinicznego zastosowania precyzyjnych biochemicznych wskaźników uszkodzenia i przeciążenia serca możliwe jest lepsze określenie rokowania u chorych z ZP.
Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk,; Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.