Postępowanie w ostrym zapaleniu gardła - nowe podejście do starego problemu

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar
opublikowano: 02-12-2022, 12:37

Ponieważ pewne ustalenie etiologii ostrego zapalenia gardła bez badań mikrobiologicznych jest trudne, rutynowe leczenie musi być uniwersalne, przede wszystkim objawowe, które łagodzi dolegliwości wszystkich chorych niezależnie od etiologii zapalenia gardła.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Ze względu na brak możliwości leczenia przyczynowego zakażeń wirusowych, z wyjątkiem grypy, skupiamy się na łagodzeniu dolegliwości.
Ze względu na brak możliwości leczenia przyczynowego zakażeń wirusowych, z wyjątkiem grypy, skupiamy się na łagodzeniu dolegliwości.
iStock
AFILIACJA EKSPERTA PULSU MEDYCYNY

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar, lekarz specjalista pediatrii, medycyny sportowej i chorób zakaźnych, wykładowca akademicki, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Leczenie miejscowe ostrego zapalenia gardła

Ból gardła jest powszechną dolegliwością, przyczyną licznych konsultacji lekarskich w sezonie zachorowań na ostre zakażenia dróg oddechowych. Najczęstszą przyczyną bólu gardła jest ostre zapalenie, wywoływane głównie przez infekcje wirusowe. Oszacowano, że wirusy wywołują w populacji dorosłych zdecydowaną większość, bo aż 84-95% przypadków zapalenia gardła [1-3]. W aktualnej sytuacji epidemiologicznej jedną z przyczyn może być także COVID-19 o łagodnym przebiegu. Ponieważ w etiologii ostrych zakażeń górnych dróg oddechowych, w tym gardła dominującą rolę odgrywają wirusy, zdecydowanej większości chorych antybiotykoterapia jest zbędna.

Cechą charakterystyczną infekcji wywołanych przez wirusy jest zajęcie całych dróg oddechowych, podczas gdy zakażenia bakteryjne gardła zlokalizowane są w obrębie gardła i migdałków i dają głównie dolegliwości miejscowe [1,4]. Jeśli więc bólowi gardła towarzyszą katar, kaszel, chrypka czy zapalenie spojówek to wskazuje na etiologię wirusową [1,4]. Co istotne, żaden antybiotyk nie łagodzi dolegliwości, takich jak ból gardła, gorączka, kaszel czy katar, a jedynie wywiera działanie przeciwbakteryjne, które w zakażeniach wirusowych jest nieskuteczne. Również przepisywanie antybiotyku „na wszelki wypadek” racjonalizowane jako „ochrona przed nadkażeniem bakteriami” jest złym rozwiązaniem, ponieważ nadużywanie antybiotyków przyspiesza rozwój oporności przez chorobotwórcze drobnoustroje, co powoduję z czasem zanik ich działania przeciwbakteryjnego [5]. Najważniejszą przyczyną rozwoju antybiotykooporności jest szerokie stosowanie antybiotyków w zakażeniach wirusowych, w tym wirusowym zapaleniu gardła. Antybiotyki należy chronić rezerwując ich zastosowanie dla ciężkich zakażeń bakteryjnych.

Niedawno opublikowano nowe polskie wytyczne ochrony antybiotyków dla lekarzy skupiające się na leczeniu najczęstszych zakażeń dróg oddechowych i moczowych [5]. Ponieważ pewne ustalenie etiologii ostrego zapalenia gardła bez badań mikrobiologicznych jest trudne, rutynowe leczenie musi być uniwersalne, przede wszystkim objawowe, które łagodzi dolegliwości wszystkich chorych niezależnie od etiologii zapalenia gardła. Prostym i praktycznym sposobem na ograniczenie niepotrzebnego użycia antybiotyków w zakażeniach układu oddechowego, w tym zapaleniu gardła, jest strategia czujnego wyczekiwania, która polega na skupieniu się na leczeniu objawowym z odroczeniem decyzji o podaniu antybiotyku o 48-72 godziny [1,5]. Pacjentowi zaleca się zgłoszenie się do lekarza w razie braku poprawy - jeżeli, pod wpływem leczenia objawowego uzyskamy poprawę kliniczną, pacjent kontynuuje leczenie objawowe i nie zgłasza się ponownie do lekarza, co pozwala uniknąć antybiotykoterapii. Jeżeli natomiast zakażenie nie ograniczy się pod wpływem leczenia objawowego, pacjent zgłasza się na drugą wizytę do lekarza, który ponownie ocenia wskazania do antybiotyku. Strategia ta okazała się równie skuteczna jak szybkie zlecenie antybiotyku w ostrym zapaleniu gardła [6].

Prawidłowa antybiotykoterapia opiera się na kilku podstawowych zasadach: precyzyjnym rozpoznaniu klinicznym, wyborze właściwego preparatu w danej sytuacji klinicznej, prawidłowym dawkowaniu i sposobie podania leku oraz odpowiedniej długości leczenia [1]. Tymczasem pacjenci często domagają się zlecenia antybiotyku w przypadku każdej infekcji, ze względu na ogromną, choć nieuzasadnioną wiarę w jego skuteczność. W zakażeniach bakteryjnych leki te rzeczywiście pomagają, ale przecież nie oznacza to, że antybiotyk staje się lekiem uniwersalnym. Pacjentów warto uczyć, że antybiotyk działa tylko na zakażenia bakteryjne, których wśród najczęstszych zakażeń dróg oddechowych jest niewiele, a ponadto nadużywanie antybiotyków jest długoterminowo szkodliwe dla nas wszystkich z powodu promowania lekooporności [5].

Ze względu na brak możliwości leczenia przyczynowego zakażeń wirusowych, z wyjątkiem grypy, skupiamy się na łagodzeniu dolegliwości. W tym celu najczęściej wykorzystuje się leki obniżające gorączkę, leki do stosowania miejscowego w gardle, zwykle w postaci tabletek do ssania o działaniu przeciwbólowym i antyseptycznym oraz preparaty udrażniające zapchany nos [1]. Zaletą leczenia objawowego jest wysoka skuteczność niezależna od czynnika przyczynowego – leki objawowe przynoszą ulgę także w zakażeniach bakteryjnych, dlatego w każdej infekcji warto zacząć od leczenia objawowego. Dopiero później, przy braku poprawy, po 48-72 godzinach, o ile choroba ma przyczynę bakteryjną, czyli np. w przypadku ostrego zapalenia gardła średnio u 1 na 10 chorych - powinniśmy rozważyć zastosowanie antybiotyku [1,6].

Zalety leczenia miejscowego ostrego zapalenia gardła

Coraz bardziej docenianym elementem terapii ostrego zapalenia gardła jest leczenie miejscowe. Do najważniejszych jego zalet należą: ograniczenie działania terapeutycznego do obszaru objętego zakażeniem, miejscowe działanie przeciwbólowe oraz większe bezpieczeństwo w porównaniu z lekami stosowanymi systemowo. Leczenie miejscowe o działaniu antyseptycznym zapewnia wysokie stężenie substancji czynnej w miejscu zakażenia, przez co szybko działa przyczynowo, a ponadto pozwala chronić antybiotyki, czyli ograniczyć ich stosowanie do ciężkich zakażeń bakteryjnych [7,8]. Uniwersalne leczenie miejscowe, skuteczne zarówno w zakażeniach wirusowych jak bakteryjnych, stanowi zatem dobre i bezpieczne rozwiązanie w codziennej rutynie, gdy szybkie wykonanie badań mikrobiologicznych jest trudne lub niemożliwie.

Szczególnie dogodna jest postać tabletek do ssania polecana starszym dzieciom, młodzieży i dorosłym ze względu na stosunkowo długi, kilkuminutowy okres rozpuszczania w jamie ustnej. Profil farmakodynamiki tabletek do ssania jest korzystniejszy niż pozostałych postaci farmaceutycznych z uwagi na dłużej utrzymujące się w miejscu infekcji wysokie stężenie substancji czynnych, a także dłuższą ich eliminację z jamy ustnej i gardła. Badania kliniczne z użyciem tabletek do ssania i aerozoli zawierających substancje czynne znakowane technetem, potwierdziły, że tabletki do ssania zapewniają wyższe stężenie leku, które utrzymuje się dłużej niż przy zastosowaniu aerozolu [7].

Z perspektywy jakości życia pacjenta, dla którego ból gardła jest główną dolegliwością, nabiera znaczenia działanie przeciwbólowe leków stosowanych miejscowo. Niektóre leki o działaniu antyseptycznym wykazują poza działaniem antyseptycznym i przeciwdrobnoustrojowym także efekt przeciwbólowy. Przykładem jest oktenidyna, dobrze znana z płynów stosowanych na skórę, błony śluzowe i rany. Stosowana w lecznictwie jako dichlorowodorek oktenidyny, wykazuje silne powinowactwo do struktur lipidowych, w tym składników błon komórkowych licznych drobnoustrojów chorobotwórczych, nie naruszając przy tym integralności komórek ludzkich. Co istotne, pomimo stosowania od około dwudziestu lat, do chwili obecnej nie stwierdzono rozwoju oporności bakterii na oktenidynę.

Szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego oktenidyny obejmuje bakterie Gram dodatnie jak i ujemne, w tym paciorkowce, gronkowce złociste MRSA, chlamydie, Mycoplasma, Actinomyces; a także grzyby (potwierdzono aktywność grzybobójczą i możliwe działanie hamujące adhezję Candida spp. do śluzówki jamy ustnej) [9,10]. Oktenidyna posiada zdolność eliminacji biofilmu tworzonego m.in. przez Pseudomonas aeruginosa i gronkowce Staphylococcus aureus [11]. Aktywność przeciwwirusowa oktenidyny skupia się na wirusach otoczkowych, w tym herpeswirusach, wirusach opryszczki typu 1 i 2 oraz EBV i wirusie zapalenia wątroby typu B, co potwierdziły badania na referencyjnym wirusie modelowym – wirus krowianki, szczep Elstree [12]. Spodziewamy się zatem skutecznego działania oktenidyny także na nowego koronawirusa SARS-CoV-2, co może mieć istotne znaczenie praktyczne, ze względu na silną jego replikację w gardle w pierwszych dniach choroby i duże stężenie w ślinie osób zakażonych [13].

Ponadto oktenidyna wykazuje miejscowe działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Zaślepione badanie z randomizacją, obejmujące 740 pacjentów z ostrym zapaleniem gardła, kontrolowane placebo wykazało, że dobrą odpowiedź na leczenie definiowaną jako wynik 4 lub 5 w 5-stopniowej skali zmniejszenia bólu zyskano u 57,0% leczonych przy 43,6% w grupie placebo. Różnica netto wyniosła 13,3% (95% CI: 4,6%-23,25%), co dowodzi istotnego działania przeciwbólowego [10]. Nowe doniesienia wskazują na korzystne właściwości oktenidyny, która sprzyja gojeniu się ran i regeneracji tkanek poprzez swoje działanie przeciwzapalne i hamujące aktywność proteaz, co wykazano na modelu skóry ludzkiej [14]. Jeżeli podobne właściwości zostaną potwierdzone w gardle, będzie to silnym argumentem za szerokim stosowaniem oktenidyny w zapaleniu gardła.

Podsumowanie

Globalny rozwój antybiotykooporności wymusza ochronę antybiotyków rozumianą jako ograniczenie ich stosowania do ciężkich zakażeń o potwierdzonej etiologii bakteryjnej. W następstwie zwiększa się znaczenie leczenia objawowego, szybko przynoszącego ulgę chorym, w tym leków stosowanych miejscowo na gardło. Do głównych zalet tych leków należą: ograniczenie działania do obszaru zakażenia, uniwersalne wskazania ze względu na szerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe oraz lepsze bezpieczeństwo w porównaniu z lekami stosowanymi systemowo. Leki, które dodatkowo wykazują miejscowe działanie przeciwbólowe, szybko łagodzą dolegliwy dla chorych ból gardła.

Uniwersalne leczenie miejscowe, skuteczne zarówno w zakażeniach wirusowych jak bakteryjnych, stanowi dobre rutynowe rozwiązanie, przy braku możliwości szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej. Szczególnie dogodna dla pacjentów jest postać tabletek do ssania polecana starszym dzieciom, młodzieży i dorosłym ze względu na stosunkowo długi, kilkuminutowy okres rozpuszczania w jamie ustnej. Leki stosowane miejscowo o działaniu przeciwbólowym i antyseptycznym łagodzą objawy, a ich działanie przeciwdrobnoustrojowe przyczynia się do ograniczenia zakażenia.

Oktenidyna, w postaci tabletek do ssania Octeangin®, jest nowoczesnym antyseptykiem o silnych właściwościach przeciwdrobnoustrojowych i względnie niskiej cytotoksyczności, który nie indukuje lekooporności i nie wchłania się do ustroju. Oktenidyna wykazuje szeroką aktywność bójczą wobec bakterii Gram dodatnich, w tym MRSA i paciorkowców oraz bakterii Gram ujemnych, w tym Pseudomonas aeruginosa, Actinomyces, Chlamydia, Mycoplasma, grzybów i co ważne, in vitro działa wirusobójczo na wirusy otoczkowe, w tym HSV i SARS-CoV-2. Przez wpływ na biofilm likwiduje nosicielstwo gronkowców. Poza działaniem przeciwdrobnoustrojowym Octeangin® działa miejscowo przeciwbólowo, przez co szybko i skutecznie łagodzi dolegliwości towarzyszące ostremu zapaleniu gardła niezależnie od jego etiologii. Dzięki znacznej częstszemu występowaniu wirusowych zapaleń gardła oraz wymienionym zaletom miejscowego stosowania oktenindyny, w zdecydowanej większości przypadków ostrego zapalenia gardła wystarcza leczenie miejscowe z zastosowaniem tabletek do ssania Octeangin®.

Piśmiennictwo:

  1. Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych. W: Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A (red.). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Warszawa: Narodowy Instytut Leków, 2016:45-63.
  2. Poses R i wsp. The accuracy of experienced physician in probability estimates for patients with the sore throats: implications of decision making. JAMA 1985;254:925-929.
  3. Komaroff A i wsp. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. J Gen Intern Med 1986;1:1-7.
  4. Fal AM i wsp. Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ. Lekarz POZ 2021; 7(5):325-53.
  5. Fal AM i wsp. Zasady racjonalizacji terapii antybiotykowych w schorzeniach układu oddechowego i moczowego. Medical Tribune. 2022;5:3-18.
  6. Junka A. Nowoczesne antyseptyki- definicja, obszar zastosowania, mechanizmy działania i oporności Forum Zakażeń 2010, 1(3-4):43-51.
  7. Limb M i wsp. Scintigraphy can be used to compare delivery of sore throat formulations. Int J Clin Pract 2009;63(4):606.
  8. Wade AG i wsp. A multicentre, randomised, double-blind, single-dose study assessing the efficacy of AMC/ DCBA Warm lozenge or AMC/DCBA Cool lozenge in the relief of acute sore throat. BMC Fam Pract 2011;12:6.
  9. Tyski S i wsp. Bocian E. Whether tablets for oral cavity disinfection possess antibacterial activity required by European standard EN1040:2006 - Acta Poloniae Pharmaceutica Drug Research, 2017, 74(4)1255-1264.
  10. Octeangin – Charakterystyka Produktu Leczniczego.
  11. Junka A i wsp. Efficacy of antiseptics containing povidone‐iodine, octenidine dihydrochloride and ethacridine lactate against biofilm formed by Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus measured with the novel biofilm‐oriented antiseptics test. Int Wound J 2014; 11:730-4
  12. Köhnlein J i wsp. Zur antimikrobiellen und viruziden Wirksamkeit von Octenidin-Lutschtabletten [On the antimicrobial and virucidal efficacy of octenidine lozenges]. Krh.-Hyg. + Inf.verh. (Krankenhaus-Hygiene + Infektionsverhuetung [Hospital hygiene + infection prevention]) 2016;38(4): 165–173.
  13. Wölfel, R i wsp. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020; 581:465-469.
  14. Seiser S i wsp. Octenidine-based hydrogel shows anti-inflammatory and protease-inhibitory capacities in wounded human skin. Sci Rep. 2021;11(1):32.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.