Polski system nadzoru nad IChP jest dość słaby

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 04-12-2019, 20:54

O zasadach oceny programu szczepień przeciwko pneumokokom, a także niedostatkach biernego nadzoru epidemiologicznego w Polsce rozmawiamy z dr. Michałem Sewerynem, prezesem firmy EconMed Europe.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Szczepienia przeciw pneumokokom są w polskim kalendarzu szczepień obowiązkowych od trzech lat. Czy zmieniło to sytuację epidemiologiczną w naszym kraju?

Nie mamy jeszcze pełnych danych, na podstawie których możemy jednoznacznie mówić o efektach powszechnego programu szczepień przeciwko pneumokokom. Aby odpowiedzialnie mówić o zmianach w sytuacji epidemiologicznej, musimy dysponować zdecydowanie większą ilością informacji, niż mamy obecnie.

Pamiętajmy, że korzyścią i dobrodziejstwem szczepień są nie tylko pozytywne efekty występujące w populacji zaszczepionej, ale i te, które możemy zaobserwować w populacji niezaszczepionej, w przypadku której mamy do czynienia z tak zwanym efektem odporności zbiorowiskowej. Dlatego tak ważna jest odpowiednio długa obserwacja trendów epidemiologicznych, która powinna obejmować nie tylko populację dzieci poniżej 5. roku życia, poddawanych powszechnym szczepieniom, ale całą populację — pod kątem zarówno inwazyjnej choroby pneumokokowej, jak i zapaleń płuc.

Po jakim czasie będzie można ocenić pełne efekty tego programu?

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), rekomenduje się stałe monitorowanie epidemiologii chorób pneumokokowych przed (okres 1-2 lat) i po wprowadzeniu programów powszechnych szczepień pneumokokowych (do 5 lat). Zatem aby wyciągnąć pierwsze w miarę reprezentatywne wnioski o efektach programu, powinniśmy poczekać na zaszczepienie wszystkich roczników poniżej 5. roku życia, które są aktualnie poddawane szczepieniom. Obecnie jesteśmy mniej więcej w połowie tego okresu, więc na sformułowane wniosków ostatecznych o efektach programu przyjdzie nam jeszcze poczekać.

Czy do tego czasu możemy jakoś oceniać postępy w zapobieganiu chorobom zakaźnym, przed którymi chronią szczepienia przeciw pneumokokom?

Możemy, ale wszystkie wnioski musimy traktować ostrożnie, ponieważ są one oparte na cząstkowych danych. Dodatkowym problemem jest to, że wielu danych istotnych z punktu widzenia nadzoru nad inwazyjną chorobą pneumokokową (IChP) i efektów programu szczepień (np. kluczowych o statusie zaszczepienia dzieci, które zachorowały) niestety, nie zbieramy.

Warto zauważyć, że w Polsce są trzy instytucje zaangażowane w nadzór epidemiologiczny nad chorobą pneumokokową: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego — Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH), Państwowa Inspekcja Sanitarna, działająca poprzez powiatowe i wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne oraz Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), który jest częścią Narodowego Instytutu Leków. Obowiązujący w naszym kraju bierny system nadzoru epidemiologicznego polega na tym, że rejestruje się przypadki IChP na podstawie zgłoszeń przesyłanych przez lekarzy do właściwych powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. Ten system rejestracji jest obowiązkowy i nadzorowany przez PZH.

Wszystkie pozostałe metody zbierania danych o zakażeniach pneumokokowych nie mają typowych cech systemu nadzoru i mogą stanowić jedynie informację pomocniczą. Taki też jest dobrowolny system obejmujący przypadki potwierdzane laboratoryjnie w KOROUN. Nie chciałbym, aby moje słowa zostały odebrane jako krytyka tych instytucji, gdyż wszystkie działają na skalę swoich możliwości kadrowych i finansowych oraz w określonych ramach prawnych. Niemniej jednak trzeba uczciwie powiedzieć, że obecnie funkcjonujący w naszym kraju system nadzoru nad IChP jest daleki od ideału.

Dokonał pan analizy danych dotyczących inwazyjnej choroby pneumokokowej, zebranych w wojewódzkich stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Co wynika z tych danych?

Jak wspomniałem, z racji krótkiego czasu, jaki upłynął od momentu rozpoczęcia powszechnych szczepień przeciw pneumokokom w ramach PSO w Polsce, pierwsze wnioski musimy formułować bardzo ostrożnie. Z danych uzyskanych z 16 wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych wynika, że w 2018 r. nastąpił spadek zachorowań na IChP ogółem o około 19 proc. w grupie dzieci do 2 lat, objętych obowiązkowym szczepieniem przeciw pneumokokom (43 przypadki w 2017 r. vs 35 przypadków w 2018 r.). Należy też zauważyć, że w populacji dzieci 2-4 lat (nieobjętych jeszcze szczepieniem populacyjnym) zaobserwowano wzrost zachorowań na IChP o 62 proc. (29 przypadków w 2017 roku vs 47 przypadków w 2018 r.). Te dane, choć cząstkowe, pokazują, że decyzja o finansowaniu szczepień przeciwko pneumokokom, tak oczekiwana przez lekarzy i rodziców, była potrzebna. W mojej ocenie, nie ma alternatywy dla powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom.

Obecnie głównym źródłem informacji o sytuacji epidemiologicznej jest KOROUN. Jak ocenia pan ten system zbierania danych? Co moglibyśmy robić inaczej?

W 2018 roku WHO opublikowała dokument dotyczący standardów, jakie powinny spełniać systemy nadzoru epidemiologicznego nad chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Bardzo precyzyjnie wymienia się w nim, jak powinien wyglądać czynny populacyjny nadzór epidemiologiczny. Taki system jest najlepszym narzędziem do oceny zarówno wpływu programu szczepień na zapadalność na IChP w populacji, jak i zjawiska zastępowania serotypów. Zakłada on bowiem, że badania mikrobiologiczne w kierunku zakażenia pneumokokowego są obligatoryjnie wykonywane u każdego chorego z podejrzeniem IChP.

Niestety, nasz bierny system nadzoru epidemiologicznego, polegający tylko na rejestrowaniu przez stacje sanitarno-epidemiologiczne zgłoszonych im przypadków, ma istotne ograniczenia. Skłaniają nas one do formułowania wątpliwości co do tego, jaka jest prawdziwa liczba chorych na IChP w Polsce. WHO wyraźnie wskazuje, że system czynnego nadzoru powinien obejmować całą populację albo przynajmniej być oparty na sieci reprezentatywnych szpitali, podczas gdy dane do KOROUN są przesyłane na zasadach dobrowolności. Nie możemy zatem powiedzieć, że system monitorowania pozaszpitalnych bakteryjnych zakażeń ośrodkowego układu nerwowego, prowadzony przez tę instytucję, pozwala nam w sposób pełny ocenić sytuację epidemiologiczną kraju. Tym bardziej powinniśmy dążyć do tego, aby wprowadzić w Polsce system czynnego nadzoru, zgodny ze standardami Światowej Organizacji Zdrowia.

Jak wygląda zapadalność na IChP wywołaną przez serotyp 19A? Czy faktycznie w populacji dzieci objętych obowiązkowym szczepieniem (czyli do 2 lat) zapadalność ta maleje, a rośnie natomiast w populacji dzieci do lat 5 (z których większość nie była objęta obowiązkowym szczepieniem).

To również było przedmiotem stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia, na które tak często się powołuję. WHO wskazuje, że obie szczepionki, zarówno 10-walentna (PCV-10), jak i 13-walentna (PCV-13), mają korzystny wpływ na redukcję zapadalności na zapalenie płuc i IChP wywołane przez te typy serologiczne pneumokoków, które zostały zawarte w składzie szczepionek. WHO zaznacza, że efekt netto obydwu szczepionek w zakresie profilaktyki IChP jest podobny. WHO wskazuje zarazem, iż niektóre dane sugerują, że stosowanie PCV-13 w ramach programów powszechnych szczepień dzieci może się wiązać z dodatkową korzyścią w tych populacjach, w których obserwuje się znaczącą zapadalność na IChP wywołaną serotypem 19A pneumokoka. Publikacja prof. Tamary Pilishvili, dotycząca efektów szczepień PCV-13 w Wielkiej Brytanii, która ukazała się w 2019 roku (a zatem po opublikowaniu stanowiska WHO), nie do końca potwierdza tezę Światowej Organizacji Zdrowia. Stwierdzono bowiem, że istotnie częstość nosicielstwa tego serotypu u dzieci szczepionych PCV-13 była mniejsza niż u dzieci szczepionych PCV-7, ale zapadalność na IChP wywołana przez ten serotyp, oceniana w tym samym okresie, nie zmniejszyła się. Mamy zatem nadal więcej znaków zapytania niż oczywistych odpowiedzi. 

O kim mowa
Dr Michał Seweryn jest specjalistą w dziedzinie zdrowia publicznego i epidemiologii, prezesem firmy EconMed Europe. W przeszłości pełnił funkcję małopolskiego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Monika Rachtan

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.