To ciężka, przewlekła choroba o charakterze autoimmunologicznym. W wyniku nadmiernej aktywacji układu odpornościowego powstają nieprawidłowe przeciwciała skierowane przeciwko receptorom acetylocholiny, czyli ważnego przekaźnika pobudliwości nerwowo-mięśniowej. W rezultacie zmniejsza się ich liczba na błonie mięśniowej, a tym samym reakcja na stymulację. Doprowadza to do nużliwości, a więc szybkiego męczenia i osłabiania siły mięśni szkieletowych w związku z powtarzającą się czynnością ruchową. Choroba może dotyczyć pojedynczych mięśni, ale również całych ich grup, a nawet mieć charakter uogólniony. Wówczas pojawiają się bardzo groźne dla życia objawy, np. pod postacią zaburzeń połykania czy trudności w oddychaniu. Stan taki wymaga pilnej interwencji medycznej.

Jak rozwija się miastenia?

Początkowo może mieć tzw. zwiewny charakter. Z czasem pojawia się podwójne widzenie (diplopia), zmiana mimiki, zaburzenia mowy, głównie w postaci coraz bardziej niewyraźnego mówienia, osłabienie gryzienia, żucia i połykania, opadanie powiek, żuchwy i policzków. Często w pierwszej fazie choroby pacjent po przebudzeniu jest w dobrej kondycji, jednak w ciągu dnia objawy się nasilają, a ich kulminacja następuje wieczorem. Przez lata mogą występować okresy remisji i zaostrzeń. W najcięższej postaci dochodzi do opadania głowy, całkowitego braku siły w kończynach, zaburzeń oddechowych.

Jak często miastenia występuje w populacji i kto najczęściej choruje?

Jest to stosunkowo rzadka choroba. Szacuje się, że w Polsce na miastenię choruje nieco ponad 10 tys. osób. Szczególny wzrost zachorowań jest widoczny u osób w drugiej i trzeciej dekadzie życia oraz 60- i 70-letnich, a wtedy zwykle występuje z innymi chorobami.

Miastenia może „imitować” bardzo dużo różnych schorzeń

Rzeczywiście, głównie neurologicznych, takich jak: stwardnienie rozsiane, guz pnia mózgu, udar mózgu, tętniaki naczyń mózgowych z uszkodzeniem nerwów czaszkowych. Dlatego ważna jest jak najwcześniejsza dokładna diagnostyka. Podejrzenie miastenii może nasuwać brak organicznych ognisk uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym. Niestety, wciąż znaczny odsetek pacjentów przez wiele lat pozostaje bez diagnozy. Dzieje się tak najczęściej po wykonaniu szeregu badań i wykluczeniu najczęstszych chorób neurologicznych, zwłaszcza kiedy chory wchodzi w okres remisji i objawy chwilowo ustępują lub zmniejsza się ich nasilenie.

Jakie badania mogą potwierdzić rozpoznanie miastenii?

Diagnostyka miastenii nie jest prosta, w wielu przypadkach wymaga powtarzania testów. Obecnie istnieje możliwość wykonywania dość czułych badań laboratoryjnych na obecność przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny (anty-AChR) i/lub mięśnioswoistej kinazy tyrozynowej (anty-MuSK). Pomagają one przyspieszyć postawienie diagnozy. Niestety, nie dają 100-procentowej pewności. Anty-AChR występują u 80-90 proc. pacjentów z chorobą uogólnioną oraz u 50 proc. z miastenią oczną. W pozostałych przypadkach mówimy o tzw. miastenii seronegatywnej.

Istotną częścią diagnostyki jest również badanie elektrofizjologiczne — elektromiografia z próbą miasteniczą. W jego trakcie pobudzane są dane włókna mięśniowe powtarzającymi się impulsami elektrycznymi. W przypadku miastenii obserwowany jest z czasem spadek ich kurczliwości, związany ze wspomnianą nużliwością mięśni. Objaw ten nazywany jest apokamnozą, czyli słabnięciem mięśni w trakcie pracy. W diagnostyce miastenii korzystne jest to, że większość testów diagnostycznych można wykonać w poradni neurologicznej, bez potrzeby hospitalizacji.

Ustalenie rozpoznania pozwala rozpocząć leczenie miastenii. Jakie?

Istnieją określone schematy postępowania terapeutycznego. Chorzy reagują na leki, które hamują enzym rozkładający acetylocholinę, a więc poprawiają transmisję nerwowo-mięśniową i wzmacniają siłę mięśni. Jest to jednak tylko leczenie objawowe, a nie przyczynowe. Drugim równoległym postępowaniem jest steroidoterapia, polegająca na osłabianiu reaktywności układu immunologicznego, aby nie produkował przeciwciał, atakujących własne struktury.

Takie leczenie często jest skuteczne i doprowadza do remisji choroby, ma jednak poważne wady. Przede wszystkim jest długotrwałe, przez co powoduje liczne działania niepożądane. Co więcej, terapia steroidowa u osób starszych nasila wiele innych chorób, takich jak cukrzyca czy osteoporoza. Dla chorych, u których nie działają steroidy oraz dla tych, którzy źle tolerują tego typu terapię, pozostają leki immunosupresyjne. One jednak z kolei znacząco osłabiają odporność organizmu.

Około 30 proc. pacjentów z agresywną postacią choroby wykazuje oporność na stosowane leki. W ostatnich dekadach spadła co prawda umieralność z powodu miastenii z kilkudziesięciu do kilku procent. Jest to jednak związane z poprawą standardów opieki medycznej w zakresie możliwych powikłań, np. niewydolności oddechowej, zapalenia płuc, zatorowości płucnej czy zaburzeń krążenia. Ratunkiem dla pacjenta w takich sytuacjach jest podłączenie do respiratora.

W zaostrzeniach choroby, tzw. przełomach immunologicznych, które pojawiają się często w sezonie infekcji, można też zastosować terapię oczyszczania osocza krwi z przeciwciał, czyli plazmaferezę, albo podać dożylnie immunoglobuliny. Są to metody doraźne, ratunkowe, które mogą wyprowadzić z przełomu miastenicznego, ale nie nadają się do długofalowej, przewlekłej terapii. Dlatego tak ważne jest poszukiwanie kolejnych leków. Na świecie trwają badania m.in. nad przeciwciałami monoklonalnymi, hamującymi reaktywność immunologiczną.

Być może niedługo pojawi się nowa, skuteczna metoda terapeutyczna. Jest pan autorem innowacyjnego projektu wykorzystania kladrybiny w leczeniu pacjentów z miastenią…

Tak, projekt uzyskał grant Agencji Badań Medycznych w wysokości 26 mln zł, dzięki czemu niebawem na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie rozpocznie się realizacja badania klinicznego z wykorzystaniem kladrybiny na dużej grupie pacjentów. Może ono okazać się przełomem na skalę światową, bo wstępne badania dały bardzo obiecujące wyniki.

Mechanizm działania leku polega na selektywnym uszkadzaniu nieprawidłowych limfocytów T i B, które — po przerwaniu cyklu terapii — odradzają się w prawidłowej formie. Zaletą leku jest podawanie go w krótkiej kuracji, a efekt kliniczny trwa długo, co eliminuje ryzyko działań niepożądanych związanych z ciągłym leczeniem. Wyniki naszego badania pilotażowego opublikowano na łamach „European Journal of Neurology”, co wzbudziło entuzjazm w środowisku naukowym na całym świecie. Artykuł był komentowany m.in. na łamach „Nature”.

Kladrybina ma bardzo ciekawą historię. Powstała 30 lat temu w USA jako lek na wybrane postaci białaczek, a następnie z powodzeniem zaczęto wykorzystywać ją w leczeniu stwardnienia rozsianego (SM), w którym również dochodzi do nadmiernej aktywacji układu immunologicznego. Zresztą obecnie lek ten jest zarejestrowany w tym wskazaniu. W historii tej substancji jest sporo polskich akcentów, m.in. prof. Zygmunt Kazimierczuk współuczestniczył w tworzeniu technologii syntezy tej substancji, a prof. Paweł Grieb skojarzył mechanizm działania kladrybiny z patofizjologią SM.

Mamy teraz kolejnych polskich kontynuatorów badań nad kladrybiną...

W obecnym projekcie biorą udział moi współpracownicy, m.in. dr n. med. Sebastian Szklener i dr n. med. Dariusz Baranowski. Otrzymaliśmy też wsparcie od: prof. Iwony Kurkowskiej-Jastrzębskiej oraz prof. Haliny Sienkiewicz-Jarosz z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, wspomnianego prof. Pawła Grieba z Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN, naukowców z Instytutu Chemii Przemysłowej im. prof. I. Mościckiego w Warszawie, prof. Agnieszki Słowik ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prof. Moniki Adamczyk-Sowy ze Szpitala Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu, dr. n. med. Roberta Bonka z Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu, prof. Waldemara Broli ze Szpitala Specjalistycznego św. Łukasza w Końskich. Lista osób, które mają swój udział w projekcie, jest długa.

Warto wiedzieć: Historia jednej choroby

Miastenia (łac. Myasthenia gravis) to choroba znana od wieków. Opisali ją już Thomas Willis w 1672 r. oraz Samuel Wilks w 1877 r. Pod koniec XIX w. — wraz z rozkwitem nauk medycznych, w tym neurologii — za sprawą prac Wilhelma Erba, Samuela Goldflama i Hermanna Oppenheima, zaczęto diagnozować chorobę na podstawie występujących objawów, chociaż jeszcze nie znano jej przyczyny. W 1895 r. Friedrich Jolly wprowadził termin „myasthenia gravis pseudoparalytica”, czyli ciężka miastenia rzekomoporaźna. Miało to związek z faktem, że wówczas pacjent, u którego zaostrzał się przebieg choroby, zaczynał się dusić i najczęściej umierał. W latach 30. XX w. Mary Walker, sama chora na miastenię, podjęła pierwsze próby farmakoterapii.