Polekowe bóle głowy

doc. dr hab. n. med. Adam Stępień, ; Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
opublikowano: 30-01-2008, 00:00

Przewlekłe stosowanie leków przeciwbólowych w celu zwalczania samoistnych bólów głowy niesie ze sobą poważne ryzyko wystąpienia polekowych bólów głowy "z odbicia" (ang. drug rebound headache). Powstający ból głowy jest w takim przypadku polekowym objawem ubocznym.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Epidemiologia polekowego bólu głowy nie jest znana, szacuje się, że problem ten dotyczy 1,4 proc. populacji ogólnej oraz 10-15 proc. pacjentów z przewlekłymi bólami głowy nadużywających leków przeciwbólowych. W Stanach Zjednoczonych odsetek osób dotkniętych polekowym bólem głowy jest wyższy, występuje u 60 do 80 proc. pacjentów z codziennym bólem głowy, leczonych w specjalistycznych klinikach.

Polekowy ból głowy - diagnoza

W grupie chorych z przewlekłymi bólami głowy dominują kobiety z wieloletnim wywiadem chorobowym odnośnie do występowania bólów głowy i przyjmowania leków przeciwbólowych. Z obserwacji własnych wynika, że chorzy ci przyjmują od kilku do nawet kilkunastu tabletek przeciwbólowych dziennie.

Częstsze występowanie polekowego bólu głowy odnotowuje się u osób o niższych dochodach i wykształceniu. Osoby te niejednokrotnie mają tendencję do nadużywania używek, np. tytoniu, kawy, alkoholu. U ok. 45 proc. chorych współistnieją zaburzenia snu. Do ich powstania szczególnie predysponuje nadmierne stosowanie ergotaminy, tryptanów i leków przeciwbólowych, zwłaszcza złożonych. Istotną wskazówką, że u chorego rozwija się polekowy ból głowy, jest wzrost częstości napadów migreny.

Przyjmuje się, że do wystąpienia polekowego bólu głowy dochodzi wtedy, gdy chory przyjmuje powyżej trzech prostych leków przeciwbólowych powyżej pięciu dni w tygodniu, leków złożonych i tryptanów powyżej trzech dni w tygodniu (12 w ciągu miesiąca), a ergotaminy i opioidów powyżej dwóch dni w tygodniu. Wszystkie tryptany mogą spowodować wystąpienie polekowego bólu głowy. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami diagnostycznymi, taki ból obecny jest co najmniej przez 15 dni w miesiącu i pojawia się lub znacząco nasila przy stosowaniu leku oraz ustępuje lub zmniejsza się do stanu wyjściowego w ciągu 2 miesięcy od odstawienia leku. Znowelizowane na XII Światowym Kongresie Bólów Głowy kryteria rozpoznawcze polekowych bólów głowy zakładają następujące rodzaje polekowych bólów głowy.

Rodzaje polekowych bólów głowy (rewizja IHS 2005)

8.2 Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków
8.2.1 Ból głowy spowodowany nadużywaniem ergotaminy
8.2.2 Ból głowy spowodowany nadużywaniem tryptanów
8.2.3 Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych
8.2.4 Ból głowy spowodowany nadużywaniem opioidów
8.2.5 Ból głowy spowodowany nadużywaniem kombinacji leków przeciwbólowych
8.2.6 Ból głowy spowodowany nadużywaniem kombinacji leków stosowanych w napadzie
8.2.7 Ból głowy przypisywany nadużywaniu innych leków
8.2.8 Ból głowy przypisywany prawdopodobnemu nadużywaniu leków

Kryteria rozpoznania polekowego bólu głowy

A. Ból głowy występujący >15 dni/miesiąc spełniający kryteria C i D.
B. Regularne nadużywanie >3 miesięcy jednego lub kilku leków z powodu ostrego i/lub objawowego bólu głowy.
C. Ból głowy rozwija się lub znacząco narasta w wyniku nadużywania leku.
D. Ból głowy ustępuje lub nawraca do swojego pierwotnego charakteru po 2 miesiącach od zaprzestania nadużywania leków.

Polekowy ból głowy a migrena

Początkowo określenie "polekowy ból głowy" dotyczyło chorych na migrenę nadużywających ergotaminy, ale jak się później okazało, zjawisko to występuje również po stosowaniu leków przeciwbólowych, a nawet tryptanów. Niekontrolowane przyjmowanie leków przeciwbólowych zawierających kodeinę i związki uspokajające prowadzi do powstania uzależnienia, wraz z którym pojawiają się w obrazie klinicznym codzienne polekowe bóle głowy. Nadużywanie leków przeciwbólowych jest czynnikiem ryzyka rozwoju tej postaci bólów głowy, nie jest konieczne ani wystarczające do ich wywołania, gdyż nie rozwijają się u wszystkich chorych nadużywających leków przeciwbólowych.

Odstawienie nadużywanych leków z reguły przynosi poprawę, tj. zmniejszenie częstości występowania i nasilenia bólu głowy, jednak dopiero po pewnym czasie od zaprzestania ich nadużywania. U większości chorych z polekowym bólem głowy w wywiadzie odnotowuje się epizodyczną postać migreny ewoluującą w migrenę przewlekłą lub epizodyczny napięciowy ból głowy. W analizie materiału obejmującego 2612 chorych z polekowym bólem głowy, przeprowadzonej przez Dienera i Dahloffa, wynika, że migrena występowała u 65 proc. chorych, napięciowy ból głowy u 27 proc., a u 8 proc. odnotowano inne postacie bólów głowy.

Przyczyna polekowego bólu głowy warunkuje leczenie

Rozpoznanie bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków jest klinicznie istotne, ponieważ w czasie nadużywania leków stosowanych w doraźnym leczeniu bólu głowy pacjenci rzadko reagują na leczenie profilaktyczne.

Bóle polekowe najczęściej przypominają napięciowy ból głowy, są tępe, rozpierające lub pulsujące, umiejscowione w czole i skroniach, lub obejmują całą głowę, choć mogą być także jednostronne, współistnieją nudności i światłowstręt. Nasilenie bólu jest zmienne, najczęściej umiarkowane, narastające przy rutynowej aktywności fizycznej, co skłania chorego do jej unikania. Występują dwie postacie polekowego bólu głowy: z napadami i bez napadów.

Chorzy budzą się z bólem głowy, który nieznacznie zmniejsza się lub zanika na kilka godzin po przyjęciu leku przeciwbólowego, by wkrótce pojawić się ponownie. Zmusza to chorego do przyjmowania coraz większej liczby leków, nawet do kilkunastu tabletek w ciągu doby. Powodem wizyty u lekarza w takich przypadkach nie jest uzależnienie od leków, z czego pacjent najczęściej nie zdaje sobie sprawy, ale codzienne, przewlekłe bóle głowy lub bezsenność. Nasilenie dolegliwości bólowych jest zmienne. Niekiedy obserwuje się kilkudniowe lub - rzadziej - kilkutygodniowe okresy poprawy. Często pojawiają się objawy abstynencyjne. Wraz z bólem współistnieją objawy obniżenia nastroju, apatii, depresja, pobudzenie i niepokój psychoruchowy z narastającymi trudnościami koncentracji uwagi, zmniejszeniem wydolności w pracy, bezsennością i obniżeniem libido. Z czasem u chorych rozwija się psychiczna i fizyczna zależność od przyjmowanych leków, zwłaszcza zawierających w swoim składzie ergotaminę, kodeinę lub benzodiazepiny. Często z bólem głowy współistnieje choroba wrzodowa, nefropatia, zaburzenia hematologiczne.

Zwiększone ryzyko rozwoju polekowego bólu głowy obserwuje się u osób, u których w wywiadzie odnotowuje się bóle głowy, wraz z upływem czasu wzrasta częstość ich występowania, wzrasta tolerancja na stosowane leki, pojawiają się objawy abstynencyjne i zależność psychiczna.

Rozpoznanie bólów głowy spowodowanych nadużywaniem leków ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ pacjenci, którzy nie odstawią leków będących przyczyną bólu głowy, rzadko reagują na leczenie profilaktyczne.

Przyczyna powstawania tych bólów głowy pozostaje nieznana. Mogą być zarówno reakcją na częste stosowanie leków, jak i ich konsekwencją. Uważa się, że u ich podłoża leżą zmiany w konfiguracji receptorów w układzie serotoninergicznym lub synaps, spowodowane częstym oddziaływaniem na nie leków, na co wskazują badania doświadczalne.

Niebezpieczna kofeina

Szczególną, jednak mało poznaną rolę w powstawaniu polekowego bólu głowy odgrywa kofeina. Wiadomo bowiem, ze zaprzestanie jej codziennego spożywania często skutkuje wycofaniem się bólu głowy. Obserwacja ta ma istotne znaczenie praktyczne, ponieważ kofeina pozostaje składnikiem wielu złożonych leków przeciwbólowych i ergotaminy. Czas, jaki jest potrzebny do rozwoju polekowego bólu głowy ani liczba przyjmowanych leków, nie zostały ustalone.

Jak uniknąć problemu uzależnienia od leków przeciwbólowych?

Dr Józef Mészaros, Zakład Farmakologii Akademii Medycznej w Warszawie: 

Analgetykami, które tradycyjnie wiązano z uzależnieniem, są opioidy, na czele z morfiną. Obecnie odchodzi się od tego poglądu, ponieważ pojawia się coraz więcej dowodów na to, że jeśli są stosowane zgodnie ze wskazaniami medycznymi, to do uzależnienia dochodzi tylko w wyjątkowych sytuacjach.

W uzależnieniu od leku ogromne znaczenie odgrywa przyczyna, z jakiej dostarczamy go do organizmu. Jeśli powodem jest chęć doznania przyjemności, jak ma to miejsce np. w przypadku nadużywania heroiny, uzależnić się jest niezwykle łatwo. Jeśli jednak opioidy zażywa się z powodu silnych bólów - uzależnienie wcale nie jest takie oczywiste.

Świetnym przykładem podtrzymującym tę tezę jest postępowanie mieszkańców Andów, którzy przebywając na wysokości 4-5 tys. metrów n.p.m. mają zwyczaj żuć kokę, również substancję uzależniającą, choć niedziałającą przeciwbólowo. Powoduje ona jednak, że ich organizm lepiej znosi ekstremalne warunki, w jakich żyją. Kiedy jednak schodzą w doliny, z dnia na dzień rezygnują z koki. Gdy zmieniają im się warunki, nie muszą jej stosować, a więc faktycznie nie dochodzi do uzależnienia.

Podobnie jest z analgetykami - jeśli jest istotne uzasadnienie życiowe do zażywania opioidowych leków przeciwbólowych przewlekle, dużo trudniej dochodzi do uzależnienia. Oczywiście zdarza się, że u pacjenta, który bierze leki opioidowe z powodu silnych bólów, pojawia się tzw. tolerancja na lek i trzeba zwiększać jego dawkę, a stąd tylko krok do objawów uzależnienia. Jednak odpowiednio wykształcony lekarz jest w stanie w ciągu dwóch, trzech tygodni skorygować sposób zażywania leków i zapanować nad procesem uzależnienia.

W grupie leków nieopioidowych, niepowodujących prawdziwego uzależnienia są leki działające przeciwbólowo i przeciwzapalnie (np. ibuprofen, naproksen itp.). To leki, które zostały stworzone m.in. dla ludzi z chorobami reumatycznymi. Zadaniem tych leków jest zlikwidowanie stanu zapalnego i tym samym usunięcie bólu. Oprócz tego, działają także miejscowo lub ośrodkowo przeciwbólowo. Trzecią grupę tworzą leki przeciwbólowe bez działania przeciwzapalnego lub słabo likwidujące stan zapalny (np. paracetamol, metamizol, w Polsce nazywany pyralginą).

Spośród wymienionych najsilniejsze działanie przeciwbólowe wykazują oczywiście opioidy i wszystkie leki z tej grupy działają w zbliżony w sposób. Przez siłę działania rozumie się tzw. działanie pułapowe, czyli maksymalny ból, jaki dany lek może zlikwidować. Przy opioidach zawsze jest dawka leku, która może ten ból przerwać, inaczej niż w lekach nieopioidowych. Gdy podajemy lek nieopioidowy, do pewnej dawki granicznej następuje przyrost działania - im większa dawka, tym silniejsze działanie. W przypadku silnego bólu może dojść do wystąpienia plateau: po przekroczeniu pewnej dawki siła działania leku nie zwiększa się. Tak zwana drabina analgetyczna wyraźnie określa, kiedy i w jaki sposób powinniśmy podawać leki przeciwbólowe i zmieniać ich dawki.

Leki doustne działają wolniej, gdyż ich część ulega metabolizmowi, "gubi się" w krążeniu wrotnym. Jest to jednak mniej inwazyjna droga podania i jeśli ból jest umiarkowany, lepiej podawać leki doustnie lub doodbytniczo. Leki podane pozajelitowo działają zwykle szybciej i silniej, ponieważ w większej ilości dostają się do krwiobiegu, a także wchłaniają się w 100 proc. Wstrzyknięcia zawsze wiążą się jednak z ryzykiem powikłania, taką formę należy wybierać wtedy, gdy pacjent bardzo cierpi lub sytuacja jest nagła i wymaga natychmiastowej interwencji. 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: doc. dr hab. n. med. Adam Stępień, ; Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.