Podwójna terapia przeciwpłytkowa

Monika Wysocka
opublikowano: 14-05-2008, 00:00

Najnowsze wytyczne ACC/AHA zalecają rozważenie długoterminowej (np. przez rok) terapii przeciwpłytkowej z zastosowaniem klopidogrelu u chorych po zawale serca z uniesieniem odcinka ST, bez względu na to, czy stosowano lub nie stosowano leczenia reperfuzyjnego - mówi doc. Adam Witkowski, zastępca kierownika Samodzielnej Pracowni Hemodynamicznej w Instytucie Kardiologii w Warszawie i przewodniczący Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Jakie leczenie przeciwpłytkowe powinno się stosować u chorych po zawale serca i innych postaciach ostrego zespołu wieńcowego w świetle najnowszych wytycznych PTK oraz wyników badań prezentowanych podczas ostatniego kongresu ACC?

- Wszyscy chorzy z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) bez uniesienia odcinka ST powinni być leczeni aspiryną i klopidogrelem. Takie leczenie u tych chorych powinno być kontynuowane przez okres 12 miesięcy. Choć terapia taka naraża chorych na zwiększone ryzyko krwawienia, rozpoczętej podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie należy przerywać, poza absolutnie wyjątkowymi sytuacjami. Korzyści, jakie ze sobą niesie, daleko przeważają ewentualnie zagrożenia. Trzeba jednak wyraźnie zaznaczyć, że chorzy, którzy w trakcie leczenia muszą być poddani operacji, powinni poinformować chirurga o przyjmowanych lekach. Lekarz musi być świadomy, że pacjent jest w trakcie terapii przeciwpłytkowej, bo to oznacza zwiększone prawdopodobieństwo krwawienia - jeśli będzie na to przygotowany, nie powinno dojść do zagrożenia zdrowia.

Jakie są te wyjątkowe sytuacje?

- Właściwie tylko w przypadku operacji neurochirurgicznych, szczególnie tych na kręgosłupie czy rdzeniu kręgowym, nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST zdecydowanie podkreślają, by leczenie przeciwpłytkowe przerwać. W tych przypadkach nawet małe krwawienie może mieć bowiem katastrofalne skutki.

Czym grozi przerwanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej?

- Może doprowadzić do nawrotu dolegliwości dławicowych, a także różnych niepożądanych zdarzeń sercowych, jak np. zawał serca czy nawet zgon. Dlatego jest ważne, aby - jeżeli tylko można - nie przerywać tej terapii. Są jednak chorzy, którzy źle tolerują leki przeciwpłytkowe, np. aspirynę lub klopidogrel. Zdarza się, że po zażyciu tych leków choremu obniża się liczba białych krwinek lub występuje małopłytkowość. Jest to wskazanie do przerwania terapii - na zasadzie wyboru mniejszego zła.
Jest wreszcie grupa chorych oporna na aspirynę lub klopidogrel. Ponieważ nie wykonuje się rutynowo badań oporności, nie wiemy, który chory nie zareaguje odpowiednio na leczenie przeciwpłytkowe. Wiemy jednak, że istnieje taka grupa osób. Ci chorzy są narażeni na incydenty sercowe, bo te leki nie działają u nich tak, jak powinny.

A co z chorymi z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST?

- Nie ma wyraźnych, aktualnych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, by u tych chorych stosować podwójną terapię przeciwpłytkową przez rok, ale można założyć przez pewną ekstrapolację, że również i tych pacjentów należy traktować podobnie i że zastosowanie u nich podwójnej terapii przeciwpłytkowej przez okres 12 miesięcy będzie dla nich korzystne. Jest to jednak moja osobista opinia.
Także najnowsze zalecenia amerykańskich towarzystw kardiologicznych ACC/AHA, opublikowane 15 stycznia 2008 roku i omawiane podczas ostatniego kongresu ACC, zalecają rozważenie długoterminowej (np. przez rok) terapii przeciwpłytkowej z zastosowaniem klopidogrelu u chorych po zawale serca z uniesieniem odcinka ST, bez względu na to, czy stosowano lub nie stosowano leczenia reperfuzyjnego (pierwotna angioplastyka wieńcowa lub fibrynoliza).

Czy Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ustosunkowało się już do stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej?

- Ostatnie zalecenia dotyczące leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST, czyli tego najbardziej klasycznego, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało kilka lat temu. Nowe zalecenia mają się ukazać jeszcze w tym roku, podczas kongresu kardiologicznego w Monachium. Bardzo jesteśmy ciekawi rozwiązań, jakie zaproponuje ESC.

Leczenie ostrych zespołów wieńcowych często wiąże się ze wszczepianiem stentów. Jakie stenty wszczepia się najczęściej w Polsce?

- W 85 proc. wszczepia się stenty klasyczne, metalowe, a jedynie u ok. 15 proc. pacjentów - stenty uwalniające leki (DES). Jest to spowodowane ich ceną - chociaż DES-y tanieją, wciąż są prawie cztery razy droższe niż stenty klasyczne. Do tego procedura ich wszczepiania "zużywa" wiele punktów z kontraktu szpitalnego, który zazwyczaj jest zbyt mały.

Dlaczego u chorych po stentowaniu podwójna terapia przeciwpłytkowa jest szczególnie ważna?

- Ponieważ zabezpiecza pacjentów przed wystąpieniem groźnego zjawiska, jakim jest zakrzepica stentu. Obecnie, na podstawie zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, obowiązuje stosowanie aspiryny i klopidogrelu przez 1 miesiąc po założeniu stentu metalowego i przez 6-12 miesięcy po założeniu stentu uwalniającego lek.
Najnowsze wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych ACC/AHA zalecają, aby chorzy po implantacji stentu metalowego z powodu ostrego zespołu wieńcowego otrzymywali klopidogrel co najmniej 1 miesiąc, a najlepiej przez okres 12 miesięcy, o ile nie występuje zwiększone ryzyko krwawienia. Natomiast po wszczepieniu stentu uwalniającego lek wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych zalecają stosowanie aspiryny i klopidogrelu przez okres co najmniej 12 miesięcy. Ta różnica wynika z faktu, że pokrycie śródbłonkiem drucików stentu jest w przypadku DES opóźnione, a to zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy.

Czy pacjenci z OZW mogą być leczeni przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej?

- Ci chorzy zawsze najpierw leczeni są przez specjalistów. Przy wyjściu ze szpitala każdy pacjent dostaje kartę wypisową, w której podane są bardzo dokładne zalecenia dotyczące diety, aktywności fizycznej, trybu życia oraz wytyczne odnośnie do przyjmowanych leków i czasu ich zażywania. Po zakończeniu procesu terapeutycznego taki chory może być dalej prowadzony przez lekarza rodzinnego, a tylko od czasu do czasu mieć konsultację u kardiologa.
W gestii lekarza poz leży możliwość zmiany terapii w zależności od stanu chorego, chorób współistniejących: cukrzycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego, dolegliwości dławicowych, korekcji zaburzeń lipidowych. Dlatego tak ważne jest, aby lekarze rodzinni znali najnowsze wytyczne dotyczące prowadzenia chorych po zabiegach angioplastyki, po wszczepieniu stentów (w tym stentów uwalniających leki), po leczeniu ostrych zespołów wieńcowych z i bez uniesienia odcinka ST.
Jest tylko jedna generalna zasada: podwójna terapia przeciwpłytkowa jest leczeniem fundamentalnym u chorych z chorobą wieńcową, szczególnie po zabiegach angioplastyki i po przebyciu ostrego incydentu wieńcowego, dlatego poza pewnymi zupełnie wyjątkowymi sytuacjami nie powinna być zmieniana.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Monika Wysocka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.