Pochodne sulfonylomocznika mają stałe miejsce w politerapii chorych na cukrzycę

Monika Rachtan
opublikowano: 24-02-2021, 16:12

Leki te są od ponad 60 lat stosowane w leczeniu chorych na cukrzycę. Pochodne sulfonylomocznika zajmują nadal ważną pozycję w zaleceniach światowych i polskich towarzystw naukowych, mimo wprowadzenia wielu nowych preparatów. Eksperci wskazują jednak, że przy wyborze konkretnych pochodnych sulfonylomocznika należy kierować się jak najmniejszym ryzykiem powstawania hipoglikemii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Niezależnie od typu cukrzycy, główną nieprawidłowością występującą w tym schorzeniu jest hiperglikemia. Obniżanie stężenia glukozy we krwi jest zatem jednym z najważniejszych celów leczenia chorych na cukrzycę. Korzyścią takiego postępowania jest lepsza kontrola choroby, ale też rzadsze występowanie i wolniejsza progresja powikłań o charakterze sercowo-naczyniowym, nawet po wielu latach jej trwania.

W ostatnich latach znacznie poszerzyły się możliwości farmakoterapii cukrzycy typu 2. Nowe leki pozwalają nie tylko na obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej, ale zmniejszają także ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz lepiej kontrolować masę ciała. Nie oznacza to jednak, że stosowane od wielu lat leki o udokumentowanej skuteczności straciły swoją wartość w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2.

OKIEM EKSPERTA
Prof. dr hab.n.med. Leszek Czupryniak

“Wieloletni prospektywny projekt STENO-2 i kolejne badania sprawiły, że gliklazyd jest najlepiej przebadaną pochodną sulfonylomocznika”.

Cel: obniżenie hemoglobiny glikowanej

Najdłużej stosowaną grupą doustnych leków przeciwcukrzycowych są pochodne sulfonylomocznika. Ich skuteczność w obniżaniu glikemii odkryto w latach 40. XX w. przy okazji poszukiwania leku na tyfus. W 1958 r. na rynku pojawiła się pierwsza pochodna sulfonylomocznika przeznaczona dla chorych na cukrzycę — tolbutamid. Choć na przestrzeni ostatnich lat miejsce tej grupy leków w zaleceniach europejskich i światowych diabetologów i kardiodiabetologów zmieniało się, nadal stanowią one ważną część terapii przeciwcukrzycowej.

W ocenie prof. dr. hab. n. med. Leszka Czupryniaka, kierownika Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dotychczas stosowane, skuteczne leki nie odchodzą w przeszłość, a coraz częściej są włączane już od początku do politerapii chorych na cukrzycę.

„Pochodne sulfonylomocznika są nam doskonale znane. W wytycznych europejskich, amerykańskich i polskich towarzystw diabetologicznych z ostatnich kilku lat zajmują one ważne miejsce w terapii cukrzycy typu 2. W zaleceniach American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) z 2012 r. podstawą postępowania w cukrzycy było najpierw leczenie niefarmakologiczne, następnie metformina, a na kolejnym miejscu pochodne sulfonylomocznika jako ważny element terapii” — przypomina diabetolog.

Jak zaznacza, w zaleceniach amerykańskich i europejskich ekspertów pozycja leków stosowanych w leczeniu cukrzycy zaczęła się zmieniać po 2015 r., gdy znane już były wyniki badania EMPA — REG OUTCOME dotyczące empagliflozyny.

„Z kolei w zaleceniach diabetologów szwajcarskich z 2016 r. wskazano, że u pacjenta ze stwierdzoną cukrzycą typu 2 należy na początku postępowania zbadać, czy wymaga on stosowania insuliny. W następnym kroku trzeba ocenić wydolność pracy nerek oraz stwierdzić, czy u występują u niego choroby układu krążenia bądź niewydolność serca” — przedstawia tendencje prof. Leszek Czupryniak.

Dodaje, że dokument szwajcarski był wstępem do tego, co wkrótce pojawiło się we wszystkich zaleceniach światowych, a także polskich towarzystw diabetologicznych.

„Warto jednak zaznaczyć, że pochodne sulfonylomocznika, a właściwie gliklazyd, z którym wiąże się najmniejsze ryzyko hipoglikemii, nadal zajmował ważne miejsce w tych nowszych wytycznych” — stwierdził diabetolog.

Co zalecają amerykańscy i europejscy diabetolodzy

Aktualne rekomendacje dotyczące terapii w cukrzycy typu 2 przyjęły ostateczny kształt w opublikowanym w październiku 2018 r. wspólnym stanowisku Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą.

“W najnowszych zaleceniach europejsko-amerykańskich wyznaczono cztery szlaki leczenia cukrzycy typu 2. Chorych podzielono na dwie zasadnicze grupy. Pierwsza obejmuje pacjentów z mikro— i makropowikłaniami sercowo-naczyniowymi lub wysokim ryzykiem ich powstania. Druga grupa pacjentów to chorzy bez powikłań sercowo-naczyniowych. W tej grupie dobór terapii może być uzależniony od celu leczenia, którym jest uniknięcie hipoglikemii i przyrostu masy ciała lub kosztu leczenia” — informuje specjalista.

Potwierdza, że w zaleceniach tych pochodne sulfonylomocznika są obecne cały czas, a mówienie o politerapii jest szczególnie uzasadnione. „Dziś wiemy, że chory z powikłaniami sercowo-naczyniowymi powinien otrzymywać inhibitory SGLT-2 lub analogi GLP-1 po metforminie lub w połączeniu z nią. Zwracam jednak uwagę, że zgodnie z omawianymi wytycznymi w tej grupie chorych stosowanie samej metforminy z inhibitorami SGLT-2 czy GLP-1 jest niewystarczające dla kontroli glikemii. I tu pojawia się miejsce dla pochodnych sulfonylomocznika. W przedstawionym algorytmie leczenia wskazano także, że najlepiej wybierać te pochodne sulfonylomocznika, które wiążą się z najmniejszym ryzykiem hipoglikemii” — zaznacza prof. Leszek Czupryniak.

W grupie pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi zachodzi konieczność stosowania nowych grup leków. „Natomiast w grupie pacjentów bez powikłań, u których podstawowym celem terapii jest wyrównanie wartości hemoglobiny glikowanej, pochodne sulfonylomocznika mogą być bardzo dobrą pomocą” — uważa diabetolog.

Terapia progresywna w zaleceniach PTD

W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2020 r. leczenie chorych na cukrzycę typu 2 odbywa się etapami. Eksperci wskazują: „Obniżanie hiperglikemii odbywa się poprzez korektę mechanizmów patogenetycznych cukrzycy typu 2. Odrębnym mechanizmem terapeutycznym leków przeciwhiperglikemicznych jest działanie glikozuryczne. Leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charakteru schorzenia. Jeżeli stosowana na danym etapie terapia przestaje być skuteczna, tzn. nie jest osiągana docelowa dla danego pacjenta wartość HbA1c, należy przejść po 3-6 miesiącach do kolejnego etapu”.

W polskich zaleceniach utrzymano pozycję metforminy jako leku pierwszego wyboru. Jednocześnie wskazano miejsce pochodnych sulfopnylomocznika, które pojawiają się na każdy etapie leczenia w skojarzeniu z nowoczesnymi preparatami doustnymi lub antagonistami receptora GLP-1.

Zdaniem prof. Leszka Czupryniaka, pozycja pochodnych sulfonylomocznika w zaleceniach jest związana także z ich dostępnością. W porównaniu do nowszych opcji terapeutyczych, decyduje tu niski koszt preparatów, co sprawia, że mogą one być stosowane przez chorych bez względu na stopień ich zamożności. Oznacza to, że pochodne sulfonylomocznika w praktyce lekarskiej wciąż są lekami najczęściej kojarzonymi z metforminą.

Diabetolog przypomina, że pochodne sulfonylomocznika są także obecne w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2019 r., w których w odniesieniu do tej grupy leków wskazano, że zawsze należy sięgać po preparaty późniejszych generacji, których stosowanie jest związane z niższym ryzykiem hipoglikemii. „Zapisy te są kluczem do zrozumienia miejsca pochodnych sulfonylomocznika w obecnej terapii skojarzonej cukrzycy typu 2. Mogą one być zatem stosowane także u chorych z powikłaniami, w skojarzeniu z flozynami. Powinniśmy jednak zawsze wybierać leki o najniższym ryzyku hipoglikemii i w tym miejscu udowodnione jest, że takim lekiem jest gliklazyd” — wyjaśnia specjalista.

Skuteczność i bezpieczeństwo potwierdzone w badaniach

Ocenę skuteczności politerapii w cukrzycy typu 2 rozpoczęto w latach 90. XX w. w badaniu STENO-2. Jego autorzy postanowili odpowiedzieć na pytanie, czy wieloczynnikowa interwencja u chorych na cukrzycę będzie miała wpływ na rokowanie i progresję powikłań. W badaniu uczestniczyło 180 chorych z wieloletnią cukrzycą typu 2, których podzielono na dwie 90-osobowe grupy. Pierwszą grupę chorych poddano leczeniu zgodnie z obowiązującymi wówczas standardami, w drugiej zastosowano terapię wieloczynnikową z użyciem pochodnej sulfonylomocznika w postaci gliklazydu.

„Wieloletni prospektywny projekt STENO-2 i kolejne badania sprawiły, że gliklazyd jest najlepiej przebadaną pochodną sulfonylomocznika. Obserwacje prowadzone przez 21 lat wykazały, że długotrwałe stosowanie gliklazydu i dążenie do jak najlepszego wyrównania cukrzycy jest bezpieczne, a jednocześnie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka postępu przewlekłej choroby nerek i rozwoju niewydolności serca. Dostępność gliklazydu i niski koszt leczenia powodują, że lek ten jest wciąż obecny w algorytmach terapii cukrzycy typu 2” — komentuje ekspert.

Jednocześnie przedstawia nowszą publikację pt. „Analiza porównawcza skuteczność gliklazydu o zmodyfikowanym uwalnianiu vs sitagliptyna w warunkach codziennej praktyki jako leczenia II rzutu po monoterapii metforminą u pacjentów z niewyrównaną cukrzycą typu 2”. Wyniki tej analizy wskazują, że gliklazyd był skuteczniejszy w obniżaniu hemoglobiny glikowanej, przy podobnej wytrwałości terapeutycznej oraz niskim odsetku incydentów hipoglikemii u osób z cukrzycą typu 2 leczonychmetforminą, z hemoglobiną glikowaną na poziomie powyżej docelowego 7,0 proc.

„Wyniki najnowszej analizy potwierdzają, że w obecnych czasach, gdy dysponujemy nowymi lekami, sięganie po gliklazyd jest nadal uzasadnione. Nie tylko ze względu na koszt terapii, ale przede wszystkim na fakt, że dzięki zastosowaniu tego leku udaje się osiągnąć tak samo dobre, a nawet lepsze wyniki leczenia jak w przypadku inhibitorów DPP-4” — podsumowuje prof. Leszek Czupryniak.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.