Po wszczepieniu zastawki

dr Iwonna Grzywanowska-Łaniewska, ; lek. Justyna Węgrzyn-Kosmol z Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego w Warszawie
opublikowano: 11-10-2006, 00:00

Jakie zalecenia powinien otrzymać chory po wszczepieniu mechanicznej zastawki serca?

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Na pytanie odpowiadają dr Iwonna Grzywanowska-Łaniewska, lek. Justyna Węgrzyn-Kosmol z Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego w Warszawie:

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań wszyscy chorzy z mechaniczną protezą zastawkową muszą być poinformowani o koniecznym leczeniu, możliwych zagrożeniach i sposobach ich unikania.
Obecność mechanicznej zastawki powoduje wykrzepianie, mogące doprowadzić do dysfunkcji zastawki lub zatorowości układowej (udary, napady przemijającego niedokrwienia, zatory kończyn dolnych, nerek).

Leczenie przeciwzakrzepowe

Wszyscy chorzy z mechaniczną zastawką serca MUSZĄ być poinformowani o konieczności stosowania przez całe życie (bezterminowo) doustnych antykoagulantów. Muszą również wiedzieć o możliwych powikłaniach krwotocznych. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno być określone indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od typu zastawki, wieku chorego i współistniejących czynników ryzyka zatorowości. Leczenie antykoagulantami wymaga kontroli oraz dostosowania rodzaju i dawki innych leków, które mogą wchodzić z nimi w interakcje. Konieczne jest oznaczanie INR dwa razy na tydzień aż do uzyskania stabilnych wyników, a następnie raz na miesiąc.
Obecnie, w celu zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka krwawień, zaleca się uzyskanie wartości INR: - dla zastawek pierwszej generacji
a) kulkowa: 4,0-4,9
b) uchylno-dyskowa: 3-3,9,
- dla zastawek drugiej generacji
a) dwupłatkowa: optymalny INR wynosi 2,5-3,0 dla pozycji mitralnej oraz 2,5 dla pozycji aortalnej,
-gdy jest więcej niż jedna proteza zastawkowa - INR 4,0-4,9.
U chorych poddawanych zabiegom innym niż kardiochirurgiczne zaleca się przerwanie leczenia antykoagulantem na 5 dni przed operacją i podawanie w tym czasie heparyny (pod kontrolą APTT) do 6 godzin przed zabiegiem oraz powrót do niej po 24-36 godzinach. Brak jest konsensusu co do stosowania heparyn drobnocząsteczkowych.

Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Kolejnym zagrożeniem dla chorych z zastawką mechaniczną jest ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). Powikłanie to występuje u 3-4 proc. chorych w ciągu pierwszych 5 lat po zabiegu implantacji zastawki. Niebezpieczeństwo IZW stwarzają: zabiegi stomatologiczne, wycięcie migdałków, zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego, operacje układu moczowo-płciowego (także biopsja prostaty). Konieczna jest zatem maksymalna profilaktyka IZW, o czym chory powinien być poinformowany.
W przypadku zabiegów w obrębie jamy ustnej, tchawicy i przełyku pacjent powinien otrzymać 2,0 g amoksycyliny p.o. 1 godz. przed zabiegiem (w razie uczulenia na penicylinę 600 mg klindamycyny lub azytromycyny p.o. lub 500 mg klarytromycyny p.o., 1 godz. przed zabiegiem). Gdy planowane są zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego lub pokarmowego (z wyłączeniem przełyku):

-u chorych z umiarkowanym ryzykiem podajemy 2,0 g amoksycyliny p.o. lub i.v. 1 godz. przed zabiegiem (w razie uczulenia na penicylinę 1,0 g wankomycyny i.v. w ciągu 1-2 godz.).

-u chorych z dużym ryzykiem podajemy 2,0 g amoksycyliny i.v. na 1 godz. przed zabiegiem oraz gentamycynę 1,5 mg/kg i.v., a po 6 godz. 1,0 g amoksycyliny lub ampicyliny p.o. (w razie uczulenia na penicylinę: 1,0 g wankomycyny i.v. w ciągu 1-2 godz. oraz gentamycynę 1,5 mg/kg i.v.).

Groźna dysfunkcja protezy

U chorych z mechaniczną zastawką serca zagrożeniem może być również dysfunkcja protezy. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku powstania skrzepliny w osiowych punktach zastawki, zmniejszających ruchomość i powodujących zwężenie i/lub niedomykalność protezy. Narastanie śródbłonka w ujściu zastawki może również powodować utrudnienie przepływu krwi i wystąpienie objawów zbliżonych do zwężenia zastawki lub utrudnienie domykania się zastawki i jej niedomykalność. W obydwu wspomnianych przypadkach bardzo często konieczna jest wymiana protezy. Najrzadziej pierwotnej dysfunkcji ulega zastawka St Jude Medical. Każde pogorszenie stanu chorego wymaga rozważenia możliwości dysfunkcji i pilnego wykonania badania echokardiograficznego. Badanie to pomoże nam zdiagnozować inne możliwe powkłania, jakimi są przecieki okołozastawkowy i przezzastawkowy. Owe przecieki mogą być przyczyną przewlekłego lub nagłego pogarszania się stanu klinicznego pacjenta. Przeciek może wystąpić w wyniku zakażenia okołozastawkowego, z przyczyn chirurgicznych albo z powodu ograniczenia ruchomości dysku przez skrzeplinę lub wegetację.
Inne możliwe przyczyny nieprawidłowej czynności protezy zastawkowej to:
-mechaniczne uszkodzenie,
-"niedopasowanie" zastawki,
-oklejenie zastawki skrzepliną,
-patologiczny przerost tkanki włóknistej - łuszczki (ang. pannus tissue formation).
Ponadto u chorych ze sztuczną zastawką można stwierdzić hemolizę spowodowaną mechanicznym uszkodzeniem elementów upostaciowanych krwi. Współcześnie stosowane zastawki wywołują hemolizę niezwykle rzadko. Dochodzi do niej najczęściej w przebiegu przecieku okołozastawkowego. Stwierdza się wówczas niedokrwistość, wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej i LDH.
Podsumowując - główne zalecenia dla chorego ze sztuczną zastawką serca to:
1) -doustne leczenie przeciwkrzepliwe przez całe życie
- okresowa kontrola INR,
- w razie stwierdzenia krwawienia - natychmiastowy kontakt z lekarzem,
2) -profilaktyka IZW,
3) -okresowa kontrola echokardiograficzna,
4) -ograniczenie przyjmowania aspiryny, steroidów oraz NLPZ,
5) -w I trymestrze ciąży zakaz przyjmowania doustnych antykoagulantów, konieczność leczenia heparyną; pacjentki przyjmujące doustne antykoagulanty mogą karmić piersią.

Rodzaje zastawek mechanicznych
W celu pełnego zrozumienia postępowania z chorym z mechaniczną zastawką serca, konieczne wydaje się krótkie omówienie rodzajów oraz mechanizmów działania obecnie stosowanych zastawek mechanicznych:

-zastawka kulkowa (Starr- Edwards) - składa się z silikonowej kulki i pierścienia pokrytego sztucznym włóknem oraz koszyka utworzonego przez metalowe ramiona umiejscowione wokół pierścienia. Ruch kulki w kierunku koszyczka otwiera zastawkę i umożliwia przepływ krwi między kulką a metalowymi ramionami koszyczka. Jej wady to częste powikłania zatorowe, duże gradienty, hemoliza - obecnie prawie niestosowana; tylko w ujście aortalne.

-zastawka z pojedynczym uchylnym dyskiem (Bjórk-Shiley, Medtronic-Hall) - składa się z pierścienia pokrytego sztucznym włóknem oraz okrągłego dysku przyczepionego ekscentrycznie do pierścienia poprzez boczne lub centralne metalowe przyczepy. Podczas skurczu dysk otwiera się pod kątem 60-90 stopni (w zależności od typu zastawki) i umożliwia przepływ krwi wokół dysku. Następnie wzrost ciśnienia w jamie poniżej zastawki powoduje zamknięcie dysku. Zalety: duża trwałość, dobre parametry hemodynamiczne, mała hemoliza. Wady: możliwość zablokowania dysku, nasilone wykrzepianie, przecieki okołozastawkowe.


Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr Iwonna Grzywanowska-Łaniewska, ; lek. Justyna Węgrzyn-Kosmol z Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego w Warszawie

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.