Płucne powikłania grypy

dr hab. med. Anna Stasiak-Barmuta, ; adiunkt Zakładu Alergologii Dziecięcej, kierownik Pracowni Cytometrii Przepływowej Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Białymstoku
opublikowano: 31-01-2007, 00:00

Wirusy grypy, wyizolowane po raz pierwszy w roku 1933, zaliczane są do rodziny Orthomyxoviridae, składającej się z 3 typów A, B i C. Największa zmienność antygenowa charakteryzuje wirusa typu A - 15 podtypów hemaglutyniny (HA lub H) oraz 9 podtypów neuraminidazy (NA lub N) daje łącznie 135 kombinacji segmentów genowych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Kliniczny przebieg grypy charakteryzuje nagły wzrost gorączki, dreszcze, ból głowy, ból gardła, bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie, suchy kaszel. Objawy powyższe utrzymują się od 1 do 5 dni. Powikłania pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszych dwóch tygodni trwania grypy i należą do nich: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerwów, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wstrząs toksyczny. U 5-15 proc. zainfekowanych chorych obserwuje się ostre powikłania ze strony układu oddechowego: zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli i zaostrzenie takich chorób przewlekłych, jak astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Badania epidemiologiczne dotyczące owych powikłań dowiodły, iż w ok. 50 proc. przypadków dotyczą one grupy pacjentów najmłodszych, tzn. niemowląt, i najstarszych (powyżej 80 r.ż.).

Uwaga na obniżoną odporność

Jednym z powikłań jest wywołane wirusem grypy pierwotne zapalenie płuc. W jego przebiegu, w ciągu 24 godzin od momentu wystąpienia gorączki, pojawia się suchy kaszel przechodzący kolejno w wilgotny z krwiopluciem, towarzyszy temu duszność, postępująca sinica i niewydolność oddechowa. W badaniu radiologicznym płuc obserwuje się obustronne rozlane zmiany śródmiąższowe, imitujące zmiany obserwowane w zapaleniach płuc o innej etiologii, co w praktyce opóźnia postawienie właściwej diagnozy. Powikłaniem pierwotnego zapalenia płuc może być ostra niewydolność oddechowa (ARDS), która znacznie pogarsza rokowanie. Zejściem pierwotnego grypowego zapalenia płuc może być zwłóknienie płuc.
Pierwotne zapalenie płuc charakteryzuje duża śmiertelność, największa wśród osób z obniżoną odpornością, np. po przeszczepach, terapii przeciwnowotworowej, leczeniu immunosupresyjnym czy u ludzi narażonych na przewlekłe działanie czynników stresogennych. Wśród osób po przeszczepie szpiku na grypę wywołaną wirusem typu A choruje rocznie ok. 6 proc., ale aż u 75 proc. spośród nich rozwija się pierwotne zapalenie płuc, a wskaźnik śmiertelności wynosi 33 proc.
Współczesne badania histopatologiczne materiału pobranego od osób zmarłych z powodu grypy w roku 1918 wykazały uszkodzenia płuc pod postacią ostrych ogniskowych zmian w oskrzelach, zapalenia pęcherzyków płucnych z towarzyszącym obrzękiem płuc, krwawieniem i rozległym uszkodzeniem nabłonka oddechowego. Zakażenie myszy zrekonstruowanym wirusem grypy A (H1N1) z 1918 roku wywoływało u nich infekcję w ciągu 24 godzin i zgon do pięciu dni od momentu zarażenia. Badania immunologiczne wykazały nasiloną aktywację komórek prezentujących antygen - makrofagów/monocytów, prowadzącą do wydzielania wielu cytokin, jak IL-1a, IL-6, TNF-a, nasilających odczyn zapalny w przestrzeni międzypęcherzykowej. Poza komórkami prezentującymi antygen w procesie zapalnym w przebiegu pierwotnego zapalenia płuc udział biorą limfocyty T syntetyzujące przede wszystkim IL-2 i IFN-g neutrofile i komórki nabłonka. Procesy kaskadowe w mechanizmie sprzężenia zwrotnego nasilają proces zapalny, prowadząc w konsekwencji do obumierania komórek.

Wirus toruje drogę bakteriom

Innym powikłaniem grypy jest wtórne zapalenie płuc, które charakteryzuje ponowne pojawienie się, we wczesnym okresie zdrowienia, gorączki i kaszlu z odkrztuszaniem wydzieliny. Najczęstszymi patogenami izolowanymi od chorych z wtórnym pogrypowym zapaleniem płuc są Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Pacjenci z wtórnym zapaleniem płuc reagują na stosowaną antybiotykoterapię. Badania nad etiopatogenezą wtórnych pogrypowych zapaleń płuc dowiodły, iż wirus grypy niejako toruje drogę patogenom bakteryjnym. W najnowszych badaniach przeprowadzonych na zwierzęcych modelach doświadczalnych zademonstrowano synergistyczny efekt letalny infekcji grypowej i bakteryjnej powodowanej przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Myszy zakażano wirusem grypy i kolejno po 3-7 dniach bakteriami. Wszystkie zwierzęta umierały, podczas gdy w grupie kontrolnej, zakażonej tylko wirusem grypy lub tylko bakteriami, zgonów nie odnotowano.

Zapalenie płuc czy posocznica bakteryjna

Nieco inaczej przebiega zakażenie wirusem grypy typu B. Infekcje grypowe wywołane wirusem B charakteryzuje mała śmiertelność, aczkolwiek opisywane są przypadki zgonu wcześniaków, dzieci z wrodzonymi niedoborami odporności i osób po 80 r.ż. w przebiegu pierwotnego lub wtórnego zapalenia płuc. Objawy kliniczne zapalenia płuc w przebiegu infekcji wirusem typu B są nietypowe. Imitują w dużej mierze objawy posocznicy bakteryjnej, co znacznie odwleka moment postawienia właściwej diagnozy.

Grypa zaostrza przebieg astmy i POChP

Wirusy grypy powodują zniszczenie nabłonka oddechowego i obnażenie błony podstawnej. U osób niechorujących na choroby oskrzeli czy płuc, nabłonek oddechowy ulega stopniowej regeneracji, co może jednak trwać nawet do 6 miesięcy od momentu zachorowania na grypę. W okresie tym u części osób obserwuje się tzw. poinfekcyjną nadreaktywność oskrzeli, manifestującą się klinicznie kaszlem i/lub dusznością. Wirusy grypy są na tyle silnymi induktorami nadreaktywności oskrzeli, iż w zaleceniach dotyczących wykonywania testów prowokacji w diagnostyce astmy oskrzelowej zaleca się stosowanie 6-tygodniowego okresu karencji po przechorowaniu grypy.
U około 10-15 proc. dzieci do 1 roku życia i u ok. 25 proc. dzieci do 5 r.ż. zakażeniom układu oddechowego towarzyszą napady duszności. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym ostrych zakażeń układu oddechowego są takie wirusy, jak: adeno, rhino (HRV), wirusy grypy i paragrypy oraz respiratory syncytial virus (RSV). Ocenia się, iż u około 75-85 proc. pacjentów pierwszy napad duszności inicjujący astmę oskrzelową poprzedzony był zakażeniem dróg oddechowych o etiologii wirusowej.
Liczne badania dowodzą wpływu wirusowych zakażeń dróg oddechowych nie tylko na indukcję rozwoju astmy, ale również na zaostrzenie jej przebiegu, co u ok. 50-78 proc. dzieci znajduje odbicie w zwiększeniu liczby napadów duszności. U ok. 50-60 proc. dzieci chorujących na astmę czynnikiem etiologicznym zakażeń są wirusy, w tym m.in. grypy. Zwiększoną podatność dzieci atopowych na zakażenia tłumaczy się osłabieniem odpowiedzi immunologicznej przeciwko antygenom wirusowym spowodowaną antagonistycznym wpływem odpowiedzi stymulowanej alergenami. W populacji osób dorosłych odsetek zaostrzeń astmy oskrzelowej spowodowanej infekcją grypową jest znacznie niższy i wynosi, wg różnych autorów, od 10 do 20 proc.
Podobnymi powikłaniami charakteryzuje się grypa u chorych na POChP. Szacuje się, iż w Stanach Zjednoczonych infekcja grypowa stanowi przyczynę ok. 70 proc. zaostrzeń POChP i o ok. 20 proc. zwiększa liczbę hospitalizowanych chorych.
Grupą szczególnie podatną na zwiększoną częstość występowania powikłań grypy są osoby z różnego rodzaju wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności. W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w czasie trzech kolejnych epidemii grypy w USA wśród pacjentów chorych na AIDS wskaźnik śmiertelności z powodu płucnych powikłań pogrypowych był ok. 15 razy wyższy w odniesieniu do populacji osób nie zakażonych wirusem HIV. Duża śmiertelność z powodu powikłań pogrypowych charakteryzuje również osoby powyżej 65 r.ż. Wskaźnik śmiertelności w tej grupie wiekowej był ok. 8-krotnie wyższy niż u osób do 65 r.ż.

Najskuteczniejsze - szczepionki

W leczeniu grypy wywołanej wirusem typu A stosuje się leki przeciwwirusowe, m.in. amantadynę czy rymantadynę, inhibitory neuraminidazy - zanamawir i oseltamiwir. Ze względu na biodostępność wymienionych preparatów nie znajdują one zastosowania u noworodków, a ich skuteczność u osób dorosłych określa się jako ograniczoną.
Większą skuteczność w zapobieganiu infekcjom wywołanym wirusem typu A przypisuje się szczepionkom przeciwgrypowym. Duża zmienność antygenowa wirusa typu A powoduje, iż przechorowanie grypy wytwarza odporność jedynie przeciwko określonemu typowi wirusa i zabezpiecza przed ponowną infekcją wywołaną tym samym typem wirusa. To samo dotyczy szczepionek, które zabezpieczają szczepionego przed infekcją wywołaną zawartym w szczepionce określonym typem wirusa, stąd konieczność powtarzania szczepień w corocznych interwałach, w okresie poprzedzającym spodziewaną epidemię.
Według danych amerykańskich, w czasie ostatnich lat regularne szczepienia przeciwgrypowe pozwoliły na zmniejszenie wskaźnika śmiertelności z powodu powikłań pogrypowych w populacji osób powyżej 65 r.ż. o ok. 80 proc. i hospitalizacji z powodu zapaleń płuc o ok. 50 proc.
Na podstawie analizy danych literaturowych, przeprowadzonej przez Cochrane Collaboration, stwierdzono, iż szczepienia przeciwgrypowe są efektywną formą zapobiegania zachorowaniom na grypę w populacji zdrowych osób dorosłych i dzieci. U pacjentów z POChP i astmą, ocena skuteczności szczepionki wymaga dalszych badań.


Źródło: Puls Medycyny

Podpis: dr hab. med. Anna Stasiak-Barmuta, ; adiunkt Zakładu Alergologii Dziecięcej, kierownik Pracowni Cytometrii Przepływowej Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Białymstoku

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.