Pierwotne niedobory odporności u dzieci

lek. Maciej Chałubiński, Łódź
opublikowano: 08-02-2006, 00:00

Częste infekcje pojawiające się u dziecka zaraz po narodzinach lub przez pierwsze lata jego życia niepokoją zarówno rodziców, jak i lekarzy. W większości przypadków są one przejawem niedojrzałości układu odpornościowego. Jednak czasem mogą być objawem wrodzonego niedoboru odporności.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
U noworodka i niemowlęcia mechanizmy obronne dojrzewają powoli. Nie zabezpieczają więc w pełni potrzeb młodego organizmu wynikających z narażenia na drobnoustroje świata zewnętrznego. Kiedy system obronny nabiera "doświadczenia immunologicznego", mniej skuteczne mechanizmy nieswoiste zostają wzmocnione przez wysoce efektywną odpowiedź nabytą i częstość infekcji zazwyczaj zmniejsza się. "Większość elementów odporności dojrzewa w miarę rozwoju dziecka i pełną sprawność osiąga w okresie przestrojenia hormonalnego, tj. około 13 roku życia" - zaznacza prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zeman, kierownik Kliniki Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Infekcje a wrodzony niedobór odporności

Niekiedy przyczyna zakażeń jest dużo poważniejsza. U jej podłoża może leżeć okresowe lub stałe upośledzenie systemu obronnego. Wówczas mamy do czynienia z pierwotnym (wrodzonym) niedoborem odporności, określanym jako genetycznie uwarunkowane zaburzenia budowy, dojrzewania i różnicowania oraz funkcjonowania narządów i komórek układu odpornościowego, które prowadzą do upośledzenia humoralnej lub komórkowej odpowiedzi immunologicznej. "Obecnie definiuje się ponad 100 niedoborów odporności swoistej i nieswoistej wynikających z defektu genu lub nieprawidłowej embriogenezy" - mówi prof. K. Zeman.
U dziecka z wrodzonym niedoborem odporności należy spodziewać się objawów ze strony układu oddechowego, pokarmowego oraz skóry - obszarów najbardziej narażonych na drobnoustroje. Infekcje wywołane przez bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki, zazwyczaj niegroźne dla zdrowego dziecka, często nawracają, obarczone licznymi powikłaniami przebiegają ciężej i trwają dłużej. Czasem zagrażają życiu. "Również wiele innych symptomów może sugerować niedobór odporności - zaznacza prof. K. Zeman. - np. powikłania miejscowe i ogólne po szczepieniach żywymi drobnoustrojami w ciężkich zaburzeniach odporności komórkowej czy agammaglobulinemii".
U dziecka z wrodzonym niedoborem odporności zwraca uwagę upośledzenie rozwoju somatycznego (zespół DiGeorge'a) oraz zaburzenia neurologiczne (ataksja-teleangiektazja). Istotne są cechy fenotypowe, takie jak: charakterystyczny wygląd twarzy w zespole hiper-IgE i zespole Nijmegen, małogłowie w zespole Nijmegen, nieprawidłowości chrząstek w obrębie żeber i łopatek u pacjentów z niedoborem deaminazy adenozyny czy opóźnione wypadanie zębów mlecznych u dzieci z zespołem hiper-IgE. Europejskie Towarzystwo Niedoborów Odporności (EFIS) i The Jeffrey Modell Foundation Medical Advisory Board opracowało zestawienie 10 sytuacji klinicznych sugerujących istnienie niedoboru odporności (tabelka). "Wrodzonym niedoborom towarzyszy wysokie ryzyko rozwoju chorób autoimmunizacyjnych i nowotworów. Praktyka pokazuje, że u wszystkich dzieci chorych na ataksję-teleangiektazję czy zespół Nijmegen możemy oczekiwać choroby nowotworowej" - podkreśla prof. K. Zeman.
W Polsce każdego roku rodzi się od 500 do 750 noworodków z wrodzonymi niedoborami odporności, zatem schorzenia te nie są częste. Najczęściej rozpoznawany selektywny niedobór IgA występuje w większości krajów europejskich u 1 na 500-700 osób. Inne pojawiają się znacznie rzadziej, np. agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X z częstością 1:200 000, czy SCID u 1:100 000 - 1:500 000 osób.
Klinika Immunologii Centrum Zdrowia Dziecka prowadzi rejestr pierwotnych niedoborów odporności rozpoznawanych najczęściej przez pediatrów, immunologów oraz genetyków klinicznych. Od 1980 r. zarejestrowano w nim około 700 chorych dzieci z całej Polski. Celem Polskiej Grupy ds. Niedoborów Odporności kierowanej przez prof. Ewę Bernatowską z IP-CZD jest ujednolicenie diagnostyki i metod leczenia niedoborów odporności. Zacieśniona współpraca ośrodków: warszawskiego, łódzkiego, krakowskiego, wrocławskiego, poznańskiego i białostockiego daje również nadzieję na zwiększenie wykrywalności niedoborów u dzieci. Natomiast w rejestrze prowadzonym we Freiburgu przez European Society for Immunodeficiencies (ESID) odnotowywane są wszystkie przypadki z obszaru 26 krajów europejskich. Obecnie znajduje się w nim ponad kilkanaście tysięcy wpisanych chorych.

Panel badań

Na wstępne podejrzenie upośledzenia układu odpornościowego pozwala dobrze przeprowadzone badanie podmiotowe. Wrodzonym niedoborom odporności często towarzyszą zaburzenia neurologiczne, endokrynologiczne i wady wrodzone. Dlatego szczególnie istotna jest ocena rozwoju somatycznego i umysłowego dziecka oraz stan obwodowych narządów tkanki limfatycznej.
Z podstawowych badań laboratoryjnych niedobór odporności mogą sugerować: nieprawidłowa liczba krwinek białych lub wybiórczo limfocytów, neutrofilów, eozynofilów i płytek krwi. Należy wykonać USG grasicy, oznaczyć stężenie alfa-fetoproteiny oraz wapnia i fosforu w surowicy.
Nawracające zakażenia dróg oddechowych mogą wystąpić również w przebiegu mukowiscydozy, przy niedoborze alfa1-antytrypsyny, u dzieci z alergią, zakażeniami pasożytniczymi oraz wadami anatomicznymi. Bardzo ważne jest wykluczenie częściej występującego wtórnego niedoboru odporności.
Dla określenia rodzaju zaburzeń należy przeprowadzić ocenę odporności komórkowej, humoralnej, funkcjonowania komórek żernych i układu dopełniacza. "Idealny zestaw badań ukazujący stan układu odpornościowego obejmuje ilościową i czynnościową ocenę wszystkich jego składowych - mówi prof. K. Zeman. - Przy tworzeniu takiego panelu należy jednak brać pod uwagę koszt oraz brak standaryzacji metod diagnostycznych. Dla oceny odpowiedzi komórkowej, obok analizy składu głównych populacji limfocytów krwi obwodowej (CD3+, CD4+, CD8+) za pomocą cytometrii przepływowej, uzupełniającym i prostym badaniem czynnościowym jest ocena odpowiedzi proliferacyjnej limfocytów po pobudzeniu fitohemaglutyniną (PHA). W diagnostyce odpowiedzi humoralnej, oprócz liczby limfocytów B (CD19+), oznacza się poziom immunoglobulin IgA, IgG i IgM metodą nefelometryczną oraz immunoenzymatycznie stężenie swoistych przeciwciał poszczepiennych w surowicy krwi (przynajmniej na jeden z antygenów). Badanie układu komórek żernych, obok danych z analizy morfologicznej krwi, powinno uwzględnić ocenę metabolizmu tlenowego neutrofilów. W ocenie układu dopełniacza podstawowym wydaje się być badanie aktywności hemolitycznej (CH50), a dopiero w przypadku nieprawidłowego wyniku określenie stężeń jego składników w surowicy" - mówi prof. K. Zeman.
Koszt podstawowego panelu pozwalającego na przesiewową ocenę najważniejszych składowych układu odpornościowego to około 300-350 zł. Badanie samej tylko liczby limfocytów T i B kosztuje blisko 70 zł. Diagnostyka układu odpornościowego w ramach kontraktów z NFZ możliwa jest jedynie w specjalistycznych oddziałach szpitalnych.

Ciągła profilaktyka

W opiece nad dzieckiem z wrodzonym niedoborem odporności bardzo ważną rolę odgrywa postępowanie profilaktyczne, które ma przede wszystkim zapobiec powtarzającym się infekcjom. Obejmuje m.in. prowadzenie podstawowych i uzupełniających szczepień ochronnych, klimatoterapię oraz naukę prawidłowych nawyków higienicznych. Odpowiednie żywienie, rehabilitacja ruchowa i "hartowanie ciała" pozwalają młodym pacjentom prowadzić w miarę aktywne życie, a farmakoterapia poprawia ich odporność. Niejednokrotnie chory musi przyjmować antybiotyki i leki przeciwgrzybicze nawet przez całe życie, np. w przewlekłej chorobie ziarniniakowej (CGD), zespole hiper-IgE czy po splenektomii. Należy pamiętać, że podawanie żywych szczepionek bakteryjnych i wirusowych jest ze względu na potencjalne powikłania przeciwwskazane. Chore dziecko wymaga oczywiście odpowiedniego podejścia psychologicznego zarówno ze strony jego opiekunów, jak i lekarzy.
"Specyficzne formy leczenia niedoborów odporności obejmują przyjmowanie cytokin. Chorym na przewlekłą chorobę ziarniniakową (CGD) podaje się IFN-gamma, a pacjentom z niektórymi postaciami neutropenii - G-CSF, co oczywiście zwiększa koszty terapii. Postępowanie w upośledzeniu humoralnej składowej układu odpornościowego wymaga substytucji preparatami immunoglobulin. W niektórych przypadkach dokonuje się przeszczepu szpiku i wprowadza terapię genową" - zaznacza prof. K. Zeman. Na świecie od 1968 roku wykonano grubo ponad tysiąc przeszczepów szpiku u dzieci z pierwotnymi niedoborami odporności; najwięcej u dzieci ze SCID lub innymi formami złożonych niedoborów odporności, zespołem Wiskott-Aldricha i zaburzeniami funkcji neutrofilów. Zdaniem prof. K. Zemana, terapia genowa ma szansę w przyszłości stać się coraz powszechniejszą i skuteczną formą leczenia pierwotnych niedoborów odporności - niestety, na razie ciągle jest w fazie prób klinicznych.

Jakość życia

Dziecko z wrodzonym niedoborem odporności wymaga kompleksowej opieki. Choroba w bardzo dużym stopniu wpływa na jego jakość życia, jak również angażuje całą rodzinę. "Niektóre niedobory są bardzo uciążliwe, np. pacjenci z przewlekłą chorobą ziarniniakową mogą spędzać w oddziałach szpitalnych łącznie nawet po kilka miesięcy w roku. Chorzy zakwalifikowani do substytucji preparatami immunoglobulin muszą zgłaszać się do specjalistycznej placówki medycznej raz w miesiącu, a w przypadku preparatów podskórnych raz w tygodniu, podczas gdy na Zachodzie przeciwciała coraz częściej podaje się w warunkach domowych" - mówi prof. K. Zeman. Dlatego dla rodziców chorego pacjenta konieczne jest wsparcie psychologiczne i informacyjne, umożliwiające lepsze zrozumienie zarówno dziecka, jak i jego choroby.

Możliwość występowania niedoboru odporności
Europejskie Towarzystwo Niedoborów Odporności (EFIS) i The Jeffrey Modell Foundation Medical Advisory Board wymieniają 10 zasadniczych sytuacji sugerujących istnienie niedoboru odporności, które powinny być wskazaniem do diagnostyki układu odpornościowego.
1. -Sześć lub więcej zakażeń dróg oddechowych lub uszu w ciągu roku.
2. -Dwa lub więcej zapalenia zatok w ciągu roku.
3. -Trwająca 2 miesiące lub dłużej antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy.
4. -Dwa lub więcej zapalenia płuc w ciągu roku.
5. -Brak przyrostu masy ciała lub zahamowanie prawidłowego wzrostu u dziecka z nawracającymi infekcjami.
6. -Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe.
7. -Przewlekające się grzybice jamy ustnej lub skóry u dziecka powyżej 1 roku życia.
8. -Konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych w celu opanowania zakażenia.
9. -Dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: mózgu, kości, skóry, posocznica.
10. -Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie pierwotnych niedoborów odporności.



Źródło: Puls Medycyny

Podpis: lek. Maciej Chałubiński, Łódź

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.