Pewność diagnozy schizofrenii u nastolatków zawsze będzie mniejsza niż u pacjenta dorosłego

Emilia Grzela
opublikowano: 06-04-2020, 09:16

O trudnościach w postawieniu diagnozy schizofrenii wśród dzieci i młodzieży, częstości jej występowania oraz pierwszych niespecyficznych objawach tego rzadkiego psychicznego schorzenia rozmawiamy z dr hab. n. med. Barbarą Remberk, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Czy oficjalna klasyfikacja wyodrębnia w ogóle taką jednostkę chorobową jak schizofrenia dziecięca?

Schizofrenii w populacji dzieci i młodzieży nie klasyfikuje się jako odrębnej jednostki chorobowej. Oficjalny system klasyfikacji wyodrębnia chorobę o wczesnym lub bardzo wczesnym początku. Za umowną granicę specjaliści obrali 13. rok życia – jeśli objawy pojawią się u dziecka do 13. r. ż. stawiamy diagnozę schizofrenii o bardzo wczesnym początku (childhood onset of schizophrenia – COS lub very early onset of schizophrenia – VEOS), schizofrenii o początku w okresie dzieciństwa lub schizofrenii przedpokwitaniowej. Jeśli choroba dotyka pacjenta w okresie adolescencji, czyli pomiędzy 13. a 18. rokiem życia, mówimy o schizofrenii o wczesnym początku (early onset of schizophrenia – EOS). 

Schizofrenia dziecięca jest więc uznawana za wczesną postać tej samej choroby, którą diagnozuje się u dorosłych, ale ten wczesny początek bardzo często wiąże się niestety z cięższym przebiegiem, a w konsekwencji gorszym rokowaniem. W starszej grupie wiekowej (13-18 r. ż.) rokowanie jest zróżnicowane. Część pacjentów choruje jak ludzie dorośli, ale niestety są też tacy chorujący przewlekle, a choroba charakteryzuje się u nich niekorzystnym przebiegiem. 

Jaka jest częstotliwość występowania schizofrenii w populacji dziecięcej? Czy istnieją dowody naukowe na poparcie twierdzenia, że częściej chorują na nią chłopcy? 

Schizofrenia dzieci i młodzieży jest uznawana za chorobę rzadką. Nie ma w tej chwili danych epidemiologicznych, które pozwalałyby precyzyjnie określić ilość chorych osób. Szacunki z wcześniejszych lat mówią o częstotliwości schizofrenii o wczesnym początku wynoszącej 1 na 10 000 (0,01%). Brakuje niestety badań populacyjnych, ale nieliczne doniesienia wskazują, że ta częstotliwość zachorowań wzrasta – badacze Taiwańscy na przykład ocenili rozpowszechnienie schizofrenii o wczesnym początku jako czterokrotnie wyższe - 0,042% W Polsce w 2018 roku w publicznych poradniach zdrowia psychicznego leczyło się około 2070 pacjentów z zaburzeniami spektrum schizofrenii (1390 z rozpoznaniem schizofrenii, 680 z rozpoznaniami innych zaburzeń z rozdziału F2 ICD-10) poniżej 18 roku życia, zaś na oddziałach całodobowych – 561 pacjentów, odpowiednio 314 chorych na schizofrenię i 247 na inne zaburzenia tego spektrum.

Choć w populacji ogólnej uważa się, że częściej chorują mężczyźni.  Badania z ostatnich lat dotyczące nastolatków donoszą o wyrównaniu proporcji płci w tej grupie wiekowej.

Wśród objawów są jakieś specyficzne dla pacjenta pediatrycznego? Czy poza urojeniami są jakieś np. zaburzenia nastroju lub funkcji poznawczych, które powinny zaalarmować rodziców, nauczycieli lub innych opiekunów?

Dzieci i młodzież z rozwijającą się schizofrenią zazwyczaj od początku życia rozwijają się nie  do końca prawidłowo. Trudnością diagnostyczną jest to, że pierwsze objawy są niespecyficzne i nie pojawiają się z dnia na dzień, ale stopniowo narastają. Początkowe symptomy to m.in. dyskretne opóźnienia w rozwoju-psychoruchowym, przejawiające się poprzez problemy w osiąganiu kolejnych kamieni milowych określających stopień rozwoju. W części przypadków obserwuje się cechy całościowych zaburzeń rozwoju. Dzieci mogą być nadwrażliwe, wycofane z kontaktów społecznych i mało aktywne w relacjach z otoczeniem. W takich przypadkach rodzice czy inne osoby stykające się z dzieckiem często przez długi czas nie zauważają zaburzeń rozwojowych, które mogą świadczyć o schizofrenii. Inną trudnością we wczesnym wyłapaniu objawów i postawieniu właściwej diagnozy jest fakt, że pacjent pediatryczny bardzo często nie potrafi ocenić w jak dużym stopniu jego zachowanie czy reakcje odstają od przyjętej normy, jego kompetencje komunikacyjne często są ograniczone. Oczywiście, brak krytycyzmu jest jedną z cech obserwowanych u chorujących na schizofrenię, ale pacjent dorosły umie obiektywnie ocenić, że większość osób w przeciwieństwie do niego nie ma omamów słuchowych. W praktyce klinicznej zdarza się więc, że dziecko trafia do specjalisty w momencie ostrego epizodu psychotycznego. Dopiero w późniejszym wywiadzie –po ustabilizowaniu stanu chorego – ustalamy, że objawy, np. głosy, występowały u dziecka już od kilku lat, ale nikomu o tym nie powiedziało, bo myślało że wszyscy tak mają.

Kolejnym problemem diagnostycznym jest to, że schizofrenia o wczesnym lub bardzo wczesnym początku jest chorobą rzadką. Sporo mówi się o schizofrenii, ale w kontekście dorosłych, więc świadomość społeczna dotycząca występowania tego schorzenia u dzieci jest niska. Prowadzi to do tego, że te pierwsze objawy, takie jak np. za zmianę zachowania u nastolatka lub pogorszenie funkcjonowania w grupie rówieśniczej, uznaje się za problemy wychowawcze, podejrzewa się uzależnienie od substancji psychoaktywnych albo stawia się diagnozę depresji, podczas gdy to rozwijająca się psychoza.  

Co w takim razie powinno zaalarmować otoczenie? Zawsze musi niepokoić otoczenie dziecka zmiana funkcjonowania: taka jak pogorszenie wyników w nauce, które nie jest następstwem jasno dającej się określić, prozaicznej przyczyny jak choćby zmiana szkoły na bardziej wymagającą czy wycofanie z życia społecznego Odmowa chodzenia do szkoły może mieć wiele przyczyn, ale jedną z nich są nastawienia ksobne czy prześladowcze. Podobnie, oprócz wielu innych, powodem pogorszenia relacji z rówieśnikami mogą być objawy wytwórcze – chociażby poczucie odsłonięcia myśli. Ponieważ problem przemocy szkolnej jest niestety powszechny, urojeniowe vs rzeczywiste podłoże zgłaszanych przez pacjenta skarg dotyczących zachowania rówieśników wymaga wnikliwego różnicowania. 

Kryteria diagnostyczne dla dorosłych i dzieci są takie same, a więc uwzględniają omamy słuchowe, wzrokowe i cenestetyczne, formalne zaburzenia myślenia, ale też trudności w klarownym komunikowaniu się czy nawiązywaniu prawidłowych relacji z otoczeniem. Typowy przypadku schizofrenii o początku w okresie dzieciństwa jest powolny, podstępny przebieg z narastaniem objawów negatywnych.  Objawy psychotyczne u dzieci i młodzieży często mają charakter zmienny i fragmentaryczny. Doznania psychotyczne mogą wyrażać się jako dziwaczne lęki, nieadekwatne do poziomu rozwoju.

Psychologia i psychiatria
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
×
Psychologia i psychiatria
Wysyłany raz w miesiącu
Specjalistyczny newsletter przygotowywany przez ekspertów
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Skłonność do fantazjowania i personifikacji lęków czy obaw jest naturalna na pewnym etapie rozwoju dla większości dzieci. Kiedy może oznaczać zaburzenia psychiczne?

Oczywiście fantazjowanie nie jest objawem psychopatologiczny., Jeśli dziecko we wczesnym wieku szkolnym ma wymyślonego przyjaciela lub zwierza się ze swoich dziecięcych problemów pluszakowi, ale nawiązuje przy tym prawidłowe relacje z otoczeniem rówieśniczym, dobrze funkcjonuje w szkole i w rodzinie, wtedy nie ma powodu do podejrzewania psychozy. W sytuacji gdy obserwujemy u dziecka zmianę, pogorszenie funkcjonowania społecznego, któremu towarzyszy np. zasłanianie okien, odmowa wychodzenia z domu lub inne zachowania świadczące o poczuciu lęku czy zagrożenia – to powinno nas zaalarmować. 

Jak wygląda standard diagnostyki różnicowej?

Zacznijmy od tego, że pewność postawionej diagnozy u nastolatków będzie mniejsza niż u pacjenta dorosłego. Zdarza się, że zaburzenie afektywne dwubiegunowe w wieku nastoletnim rozpoczyna się od epizodu, który spełnia kryteria zespołu paranoidalnego. W przypadku pierwszego epizodu schizofrenii w każdej grupie wiekowej liczymy się także z tym, że przebieg choroby pokaże, że bardziej opowiednią diagnozą okaże się zaburzenie schizoafektywne. Dzieci i młodzież,  ze względu na swoją zależność od dorosłych, są grupą, w której może wystąpić indukowane zaburzenie urojeniowe, choć jest to schorzenie bardzo rzadkie. Czasami zdarza się także, że objawy interpretowane na początkowym etapie procesu diagnostycznego jako psychotyczne okazują się mieć charakter dysocjacyjny czy też są elementem zespołu stresu pourazowego.

Stabilność diagnozy zależy w dużym stopniu od tego, czy stosujemy się do kryteriów ICD-10 (do postawienia rozpoznania wymagają one manifestacji objawów przez miesiąc) czy klasyfikacji zaburzeń psychicznych zaproponowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne DSM-5 (objawy muszą utrzymywać się przez pół roku).

W ramach diagnostyki różnicowej rekomendujemy wykonanie badania neuroobrazowego, podstawowych badań laboratoryjnych (w tym poziomu TSH), elektroencefalografii. Choroba, która manifestuje się czasami pod postacią psychozy, a jest całkowicie schorzeniem neurologicznym, to autoimmunologiczne zapalenie mózgu z przeciwciałami przeciwko receptorom NMDAR (ang. anti-NMDA receptor encephalitis). Jeżeli obraz kliniczny budzi wątpliwości, na dalszym etapie w diagnostyce różnicowej należy także wziąć pod uwagę wszelkie zaburzenia metaboliczne o charakterze spichrzeniowym, prowadzące do neurodegeneracji. Również konsultacja genetyczna bywa zalecana, ale nie jest postępowaniem pierwszego rzutu.

Badania laboratoryjne,  EKG czy pomiar ciśnienia, wzrostu i masy ciała są ważne w kontekście monitorowania późniejszego leczenia.

Co współczesna medycyna mówi o przyczynach schizofrenii o wczesnym lub bardzo wczesnym początku?

Obecnie podstawową hipotezą jest neurorozwojowa koncepcja schizofrenii. Według niej podstawową przyczyną choroby są zmiany w ośrodkowym układzie nerwowych powstałe w okresie prenatalnym i okołoporodowym. Rola czynników występujących w późniejszym okresie, które mogą zwiększać ryzyko zachorowania, stanowić czynnik spustowy lub pogarszający przebieg choroby objawy również jest przedmiotem badań. W przypadku schizofrenii o początkach w okresie dzieciństwa uważa się, że wpływ czynników biologicznych jest wyrażony bardziej niż w przypadku choroby o początku w typowym okresie. Do czynników biologicznych zaliczamy  między innymi obciążenie genetyczne, infekcje w trakcie ciąży, doświadczenie przez matkę długotrwałego głodu, powikłania okołoporodowe. Wśród czynników zwiększających ryzyko zachowowania warto wymienić doświadczenia traumatyczne okresu dzieciństwa oraz – temat w moim odczuciu zaniedbywany w debacie publicznej – stosowanie marihuany, zwłaszcza przez pacjentów w wieku rozwojowym.

Jakie formy leczenia ma w tej chwili do zaoferowania pacjentom pediatrycznym polski system opieki zdrowotnej?

Podstawą leczenia schizofrenii o wczesnym i bardzo wczesnym początku jest farmakoterapia, a precyzyjniej mówiąc leki przeciwpsychotyczne. Przy wyborze drogi leczenia jako specjaliści napotykamy na pewną trudność, ponieważ rekomendacje ekspertów zalecają między innymi leki, które nie są w Polsce zarejestrowane u dzieci i młodzieży. Oczywiście, zaleca się postępowanie zgodne z rekomendacjami. W takich wypadkach należy więc uzyskać pisemną zgodę rodziców lub samego pacjenta, jeśli skończył 16 lat, na włączenie do terapii leku poza rejestracją. 

Dobierając farmakoterapię, należy zwrócić uwagę na fakt, że pacjent pediatryczny jest bardziej niż dorosły podatny na wzrost masy ciała i metaboliczne działania niepożądane. W tym kontekście warto uważać na niepożądane skutki olanzapiny. Włączając ten lek do terapii, konieczne jest omówienie z rodzicami i dzieckiem zasad zdrowego trybu życia i odżywania, by zminimalizować ryzyko przyrostu masy ciała.

Monitorowanie działań niepożądanych leków przeciwpsychotycznych jest niezwykle istotne z uwagi na zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe. Jest to znany fakt dotyczący pacjentów starszych. Tym niemniej wyniki najnowszych badań potwierdzają, że leki z tej grupy, szczególnie w dużych dawkach, również w populacji młodzieży i młodych dorosłych zwiększają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. 

Standardem w opiece nad pacjentami pediatrycznymi jest również psychoterapia indywidualna i rodzinna. Niezwykle ważna jest współpraca ze szkołą. Pacjenci często potrzebują zindywidualizowanej ścieżki kształcenia. W takiej sytuacji dziecko chodzi do szkoły, ale niektóre lekcje ma sam na sam z nauczycielem. Drugą możliwością jest nauczanie indywidualne w domu – nauczyciel przychodzi do miejsca zamieszkania ucznia. Ta forma wsparcia w psychiatrii jest wybierana rzadziej. Przede wszystkim zależy nam, by dziecko możliwie jak najdłużej funkcjonowało w swoim naturalnym środowisku rówieśniczym. 

PRZECZYTAJ TAKŻE: Psychiatria dziecięca w kryzysie: brakuje lekarzy i miejsc dla pacjentów

Opieka psychiatryczna bliżej miejsca zamieszkania dziecka

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.