Personalizowane terapie skuteczniej niszczą zaawansowane nowotwory

Debata, zorganizowana przez redakcję „Pulsu Medycyny”, nosiła tytuł: „Medycyna personalizowana i precyzyjna w leczeniu zaawansowanych nowotworów”, a prowadziła ją red. Katarzyna Matusewicz. W dyskusji wzięli udział:

• prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i chorób płuc oraz laboratoryjnej immunologii klinicznej, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie;
• dr hab. n. med. Anita Chudecka-Głaz, prof. PUM, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej, kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie;
• dr n. med. Beata Jagielska, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych i onkologii, kierownik Kliniki Diagnostyki Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej;
• dr n. med. Joanna Streb, specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej i onkologii, kierownik Poradni Onkologicznej Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Krakowie, konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii klinicznej;
• Mateusz Oczkowski, naczelnik Wydziału Refundacyjnego w Departamencie Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, członek Komisji Ekonomicznej.

Standardowe postępowanie w onkologii

Medycyna personalizowana jest obecna w praktyce onkologicznej od wielu lat, a jej efekty są coraz częściej widoczne. Dzięki nowoczesnej diagnostyce genetycznej pacjenci mogą otrzymywać terapie ukierunkowane na określone zaburzenia genetyczne, które są u nich wykrywane. Leczenie ukierunkowane na konkretne zmiany przynosi najlepsze rezultaty terapeutyczne i daje największy odsetek obiektywnych odpowiedzi. Sukcesy ze stosowania terapii personalizowanych są widoczne także u polskich chorych.

– Jesteśmy w stanie zaproponować obecnie pacjentom wiele nowoczesnych terapii. Największy sukces, odniesiony w ostatnim czasie, dotyczy leczenia chorych na czerniaka. Osoby z zaawansowaną postacią tego nowotworu mają dostęp do szerokiego panelu innowacyjnych leków. Optymizmem napawają również ostatnie zmiany w koszyku innowacyjnego leczenia pacjentów z rakiem płuca. W programie lekowym pojawiło się kilka nowoczesnych leków. Chorzy otrzymali także możliwość zastosowania immunoterapii w I linii po rozpoznaniu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w IV stopniu zaawansowania. Miesiąc po miesiącu słyszymy dobre informacje o refundacji kolejnych produktów lekowych, które pozwalają lepiej i precyzyjniej leczyć chorych na zaawansowane postacie nowotworów – poinformowała dr n. med. Beata Jagielska.

Dodała jednak, że refundacja wszystkich pojawiających się terapii w onkologii, ale także w innych schorzeniach, jest trudna, a wręcz niemożliwa do spełnienia. Dlatego zawsze podejmujący decyzje refundacyjne muszą skupić się na efektywności kosztowej danej metody leczenia i szacować, czy jej wprowadzenie jest opłacalne dla budżetu państwa.

Inwestycja w zdrowie

Nowoczesne terapie o udowodnionej efektywności są najczęściej kosztowne. Eksperci jednak od lat podkreślają, że inwestycja w dobrą, skuteczną terapię pozwala ograniczyć pozostałe koszty związane z leczeniem pacjenta. Na koszty pośrednie w onkologii składają się m.in. te związane z diagnostyką nowotworu, która często – z powodu wad systemu – musi być kilkakrotnie powtarzana. Koszty są generowane także przez hospitalizację pacjenta, terapię powikłań, absencję w pracy, konieczność leczenia nawrotów choroby. Przy stosowaniu terapii tanich, o niskiej skuteczności, często pomimo poniesienia ogromnych kosztów pośrednich, nie udaje się odnieść sukcesu terapeutycznego, a chory umiera.

– Dobra inwestycja w zdrowie powinna szybko procentować u pacjenta. Powinno do niej dojść o wiele szybciej niż to jest w przypadku refundacji innowacyjnych, agresywnych farmakoterapii onkologicznych. Należy ją wprowadzić o wiele wcześniej – na etapie profilaktyki prozdrowotnej i diagnostyki choroby nowotworowej, aby zatrzymać jej postęp jak najwcześniej. Terapie personalizowane w onkologii są jednymi z najdroższych opcji terapeutycznych, które możemy zaproponować pacjentom. Najlepszą inwestycją dla płatnika publicznego jest wybór takiej terapii, która jest bardzo skuteczna, a jednocześnie znajduje się poniżej progu opłacalności, czyli jest efektywna kosztowo – tłumaczył Mateusz Oczkowski.

W jego ocenie, z upływem lat wzrastają koszty bezpośrednie coraz nowocześniejszych leków. - Dlatego składający wnioski o refundację terapii dołączają analizy HTA (health technology assessment), w których próbują niwelować jej ostateczny koszt. Umieszczają także informacje o kosztach pośrednich dla danego wskazania terapeutycznego. Daje to wówczas lepsze przyrównanie do progu opłacalności terapii. Jest to jeden z ważnych czynników, który bierze pod uwagę minister zdrowia, podejmując decyzję o refundacji konkretnego leku – zwrócił uwagę Mateusz Oczkowski.

Wieloletni problem: opóźnienia w diagnostyce raka płuca

Możliwość stosowania nowoczesnych terapii u pacjentów onkologicznych najczęściej determinuje prawidłowo postawione rozpoznanie. Diagnostyka onkologiczna to działanie wieloetapowe, na którego powodzenie składa się współpraca wielu specjalistów. W przypadku raka płuca, z powodu którego umiera w Polsce rocznie nawet 23 tys. osób, prawidłowo przeprowadzony proces diagnostyczny decyduje o szansie chorego na otrzymanie optymalnej terapii.

Nowotwór płuca najczęściej jest rozpoznawany w IV stopniu zaawansowania, gdy nie ma już szans na zastosowanie u pacjenta leczenia radykalnego, w postaci zabiegu chirurgicznego lub jednoczasowej radiochemioterapii. Tacy chorzy, zgodnie z zapisami programu lekowego, powinni być kwalifikowani do terapii systemowej.

Od stycznia został w Polsce rozszerzony program lekowy dla chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Pacjenci mogą otrzymać leczenie, które pozwala na spowolnienie rozwoju choroby, ale także na wieloletnią jej remisję. Aby jednak chory mógł otrzymać to leczenie, konieczne jest uzyskanie prawidłowego rozpoznania, co niekiedy wciąż stanowi problem i wyzwanie systemowe.

– Opóźnienie diagnostyczne, od lat stanowiące bardzo duży problem w raku płuca, jest niezwykle kosztowne. Związane są z nim nie tylko koszty ludzkie, medyczne, ale z pewnością też ekonomiczne. Zwłoka diagnostyczna powoduje, że istotna grupa chorych trafia do onkologów z rozpoznaniem wysokiego zaawansowania procesu nowotworowego. Rak płuca rozpoznawany jest najczęściej w stopniu uogólnienia, co oczywiście implikuje zarówno koszty leczenia, jak i jego oczekiwane efekty – stwierdziła prof. Joanna Chorostowska-Wynimko.

Niemniej jednak, zdaniem tej specjalistki, w terapii raka płuca dokonuje się rewolucja związana z nowoczesnymi lekami, które całkowicie zmieniły oczekiwany czas przeżycia, przynajmniej części chorych.

– Te nowoczesne terapie możemy zaproponować chorym wtedy, gdy diagnostyka jest przeprowadzona w sposób odpowiedni i kompleksowy. Z częścią wyzwań, z którymi dziś mamy do czynienia w terapii raka płuca, borykamy się od wielu lat. Są one związane przede wszystkim ze zwłoką diagnostyczną i złym systemem opieki zdrowotnej nad pacjentami z rakiem płuca. Jest to nowotwór specyficzny, a każdego roku rozpoznajemy go u ok. 23 tys. osób. Ta liczba nie obejmuje wszystkich rozpoczętych procesów diagnostycznych w kierunku raka płuca. Szacujemy, że do takiego procesu jest kwalifikowanych 3 razy więcej chorych. To bardzo liczna grupa i ogromne wyzwanie dla naszego systemu opieki zdrowotnej – ocenia prof. Chorostowska-Wynimko.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak płuca: potrzebne są działania systemowe, które usprawnią procesy diagnozowania i leczenia chorych - komentarz prof. Joanny Chorostowskiej-Wynimko

Profesor zaznaczyła, że w okresie pandemii COVID-19 pojawiły się dodatkowe problemy z diagnozowaniem nowych przypadków raka płuca. Sytuacja jest związana z lękiem pacjentów przed kontaktem ze służbą zdrowia w czasie pandemii, ale także z utrudnionym dostępem do lekarzy POZ i specjalistów. Wprowadzone na okres pandemii teleporady, które tak dobrze sprawdziły się w gabinetach diabetologów czy lekarzy innych specjalności, w onkologii wpłynęły na zmniejszenie liczby nowych rozpoznań. Fakt, że w 2020 r. wykryto w Polsce mniej nowotworów niż w latach poprzednich, nie oznacza, że Polacy przestali chorować na raka. Ta sytuacja zdecydowanie jest związana z utrudnionym dostępem do diagnostyki chorób nowotworowych w czasie pandemii COVID-19.

Potrzebne Ovarian Cancer Units

Kolejnym nowotworem, który w Polsce jest rozpoznawany w momencie znacznego zaawansowania, jest rak jajnika. Najczęściej diagnozuje się go w III stopniu rozwoju. Eksperci coraz częściej wskazują, że także w przypadku tego nowotworu rozwiązaniem problemu późnych rozpoznań jest powołanie ośrodków zajmujących się kompleksową diagnostyką i leczeniem chorych na tego raka.

– Rak jajnika to trudna jednostka chorobowa, ponieważ w przypadku tego nowotworu niemożliwe jest przeprowadzenie jakiejkolwiek profilaktyki. Naukowcy jak dotąd nie byli w stanie stworzyć odpowiedniego badania przesiewowego w kierunku raka jajnika. Dlatego nowotwór ten jest rozpoznawany w wysokim stopniu zaawansowania. 75 proc. trafiających do nas pacjentek ma raka jajnika w III stopniu zaawansowania, gdy ich rokowania są bardzo poważne – mówi dr hab. Anita Chudecka-Głaz.

Tylko zastosowanie skutecznych terapii jest w stanie pomóc tej grupie pacjentek. - Stworzenie Ovarian Cancer Units jest tematem dyskutowanym od wielu lat (podobnie jak w przypadku raka płuca), zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych. Pierwsze badania pokazały, że największą korzyść z leczenia odnoszą kobiety, które są operowane w tzw. High Volume Hospital, czyli w szpitalach, gdzie poddawana terapii jest duża liczba pacjentek z rakiem jajnika, i zajmują się nimi specjaliści, przeprowadzający odpowiednią liczbę zabiegów chirurgicznych właśnie w tym wskazaniu. Zatem tworzenie Ovarian Cancer Units wydaje się dobrą drogą dla poprawy efektów leczenia w tym ciężkim rozpoznaniu – wyjaśnia dr hab. Anita Chudecka-Głaz.

Leczenie w raku jajnika jest kompleksowe. - Ta kompleksowość polega na tym, że stosujemy leczenie operacyjne, następnie uzupełniające i terapie systemowe. Od paru lat już wiemy, że skuteczność leczenia pacjentek z rakiem jajnika najefektywniej poprawia terapia podtrzymująca. W momencie przystąpienia do leczenia operacyjnego decydujemy o kolejnych etapach terapii, o konieczności zastosowania i rodzaju leczenia systemowego i podtrzymującego. Gdy te działania są skupione w jednym miejscu, pacjentka ma zagwarantowaną ciągłość terapii, nieprzekraczanie określonych norm czasowych, które są wymagane do zastosowania konkretnych metod leczenia. W związku z tym tworzenie Ovarian Cancer Units jest absolutną koniecznością – jest przekonana dr hab. Anita Chudecka-Głaz.

Zaledwie od kilku lat jest możliwe zastosowanie personalizowanego leczenia w raku jajnika. Od 2004 r., gdy złotym standardem leczenia uzupełniającego stał się paklitaksel z karboplatyną, przez wiele lat nie zmieniały się możliwości terapeutyczne w tej chorobie. - Od momentu włączenia do programu lekowego bewacyzumabu, od kiedy pojawiły się inhibitory PARP, zaczynamy to leczenie personalizować i znacząco poprawiać parametry przeżycia naszych pacjentek – dodaje onkolog.

Podobnie jak w raku płuca, kolejnym wyzwaniem związanym z optymalizacją terapii u pacjentek z rozpoznanym nowotworem jajnika jest brak kompleksowej diagnostyki. Statystyki pokazują, że zaledwie 30 proc. pacjentek cierpiących na raka jajnika ma przeprowadzoną diagnostykę genetyczną w celu wykrycia mutacji w genie BRCA1 lub BRCA2. Problem ten wydaje się szczególnie istotny, gdyż od 1 maja program lekowy pozwala na zastosowanie inhibitorów PARP nie tylko w chorobie nawrotowej, ale u wszystkich pacjentek, po pierwszej linii terapii.

– Brak znajomości statusu molekularnego, czyli obecności somatycznej lub germinalnej w genie BRCA1 lub BRCA2 spowoduje, że druga pacjentka, kończąc leczenie uzupełniające w postaci chemioterapii opartej na platynie, nie otrzyma leczenia, które gwarantuje jej średnio o 42 miesiące dłuższy czas życia bez objawów choroby, niż pacjentce, która tego leczenia nie otrzymuje. Analiza w badaniu SOLO1 wykazała, że mediana czasu wolnego od progresji choroby u pacjentek przyjmujących olaparib wynosi 56 miesięcy w porównaniu z grupą placebo, gdzie ten wynik to zaledwie 13,8 miesiąca – przytoczyła wyniki badania dr hab. Anita Chudecka-Głaz.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Leczenie raka jajnika: należy poszerzyć grupę pacjentek korzystających z terapii uzupełniającej - komentarz prof. Anity Chudeckiej-Głaz

Połączenia lekowe korzystne także u chorych 
na HCC

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest najczęściej występującym pierwotnym rakiem wątroby. Stanowi on około 90 proc. wszystkich rozpoznań raków wątroby. Nowotwór ten rozwija się najczęściej na podłożu marskości wątroby, która może być wywołana infekcją wirusem HCV lub HBV albo nadmiernym spożywaniem alkoholu. HCC może być także związany z rozwojem chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze.

– Rak wątrobowokomórkowy to nowotwór agresywny, dający małe możliwości leczenia. Zaawansowanie HCC często kwalifikuje chorych do leczenia systemowego. Zespół wielospecjalistyczny, o którym mówiono w przypadku raka płuca, powinien dla pacjenta z HCC składać się z: gastrologa, hepatologa, chirurga, onkologa, radioterapeuty. Często w jednym ośrodku trudno jest zgromadzić tych wszystkich specjalistów, a odsyłanie pacjentów do kolejnych lekarzy znacznie opóźnia rozpoznanie nowotworu i rozpoczęcie leczenia. Zasadniczo niewielka grupa chorych może być zakwalifikowana do leczenia chirurgicznego. Większość pacjentów z HCC trafia do lekarzy w stadium zaawansowania raka, które pozwala jedynie na leczenie systemowe. Zatem systemowa poprawa ścieżki diagnostycznej pacjenta, u którego podejrzewa się HCC, powinna być zadaniem priorytetowym w najbliższym czasie w odniesieniu do raka wątrobowokomórkowego – stwierdziła dr Joanna Streb.

Leczenie chorego na HCC lekami dostępnymi w programie lekowym nie przynosi oczekiwanych przez pacjentów i lekarzy efektów. Ta terapia nie daje szansy na całkowite wyleczenie, pozwala jedynie wydłużyć życie pacjenta i to zaledwie o kilka miesięcy.

– Od wielu lat w ramach programu lekowego dla pacjentów z HCC jest dostępny inhibitor wielokinazowy – sorafenib. Jest on dedykowany chorym ze zmianami ograniczonymi tylko do wątroby. Natomiast u pacjentów, u których rozpoznaje się chorobę w stadium rozsiewu, możliwe jest zastosowanie jedynie cytostatyków. Dodatkowo od maja pojawiła się możliwość stosowania kabazontynibu w II linii leczenia u pacjentów ze stwierdzoną progresją choroby po terapii sorafenibem – poinformowała onkolog.

Według niej, terapie te nie są jednak wystarczające, aby leczyć chorych tak skutecznie jakby lekarze tego oczekiwali i pozwalała na to aktualna wiedza medyczna. - W Stanach Zjednoczonych pojawiły się wyniki badania IMbrave150, w którym testowano skuteczność połączenia bewacyzumabu z atezolizumabem w I linii leczenia u chorych na HCC. U pacjentów, którzy brali udział w tym badaniu, stwierdzono zmniejszenie ryzyka zgonu o 34 proc. po zastosowaniu kombinacji terapii. Co ciekawe, użycie omawianego połączenia spowodowało u ponad 10 proc. pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym po raz pierwszy całkowitą remisję procesu nowotworowego. Wprowadzenie połączenia atezolizumabu z bewacyzumabem w I linii leczenia pomogłoby uszeregować możliwości terapii w HCC i dałoby chorym szansę na leczenie personalizowane, podobne do tego, które dziś stosujemy w raku płuca czy w czerniaku – wyjaśnia dr Streb.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak wątrobowokomórkowy: przełom w leczeniu - komentarz dr Joanny Streb

ZAPIS całej debaty jest dostępny pod tym linkiem: Konferencja „Polityka lekowa”. Medycyna personalizowana jako przyszłość leczenia onkologicznego [WIDEO]