Pandemia nie zwalnia z obowiązku dobrego kontrolowania astmy

Rozmawiała Ewa Kurzyńska. Partnerem materiału jest AstraZeneca
opublikowano: 29-04-2020, 08:14

Jak duże ryzyko niesie pandemia COVID-19 dla chorych na astmę, jak mają się oni zabezpieczać i kontrolować swoją chorobę, rozmawiamy z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Maciejem Kupczykiem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Ponad 4 mln osób w Polsce ma objawy astmy. Badania prowadzone w ramach projektu Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) wykazały, iż na tę przewlekłą chorobę układu oddechowego choruje ok. 11 proc. dzieci w wieku 6-14 lat i ok. 9-10 proc. dorosłych. Na jakie aspekty ochrony zdrowia te osoby powinny zwrócić szczególną uwagę podczas epidemii koronawirusa SARS-CoV-2?

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Maciej Kupczyk
Zobacz więcej

Dr hab. n. med. prof. nadzw. Maciej Kupczyk

Zalecenia dla tej grupy pacjentów są takie same, jak dla całego społeczeństwa. Są to zasady, które zostały wprowadzone na początku epidemii, czyli ograniczenia dotyczące kontaktów społecznych, wychodzenia z domu itd. Należy pamiętać o myciu rąk, stosowaniu rękawiczek, np. w komunikacji miejskiej, zakładaniu maseczki. Wszyscy mamy nadzieję, że przełoży się to na zmniejszenie liczby zakażeń i spłaszczenie krzywej epidemicznej.

Podstawowe wskazanie dla pacjentów z chorobami przewlekłymi, np. astmą oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), chorobami alergicznymi sprowadza się do tego, by pamiętali o systematycznym stosowaniu leków. Nie można w tym okresie nagle odstawiać leczenia przewlekłego, ponieważ może to doprowadzić do destabilizacji choroby i nasilenia objawów. Obecnie mamy koniec sezonu infekcyjnego, a rozpoczął się sezon intensywnego pylenia roślin. Dlatego osoby uczulone np. na pyłek brzozy mogą w kwietniu spodziewać się dokuczliwych objawów alergii. W takiej sytuacji powinny intensyfikować leczenie, zgodnie z planem postępowania, ustalonym przez lekarza prowadzącego. Trzeba zaznaczyć, że wiele poradni specjalistycznych nie jest obecnie dostępnych, ale mamy porady telemedyczne, w trakcie których można otrzymać e-receptę na leki niezbędne do kontynuacji terapii.

Podkreślił pan, jak ważna w obecnej sytuacji jest dobra kontrola przewlekłej choroby układu oddechowego. Tymczasem szacuje się, że u ponad połowy pacjentów ze zdiagnozowaną astmą jej kontrola jest niewystarczająca, m.in. z powodu niestosowania się do zaleceń lekarza po ustąpieniu ostrych dolegliwości. Jakie mogą być konsekwencje nieprzestrzegania zaleceń farmakoterapii?

Generalnie we wszystkich chorobach przewlekłych tzw. compliance czy adherence, czyli stosowanie się pacjenta do schematów systematycznego leczenia, nie jest bardzo wysokie. W astmie, w różnych badaniach, wynosi ono od 20 proc. do ponad 40 proc. Lekarze starają się zlecać takie leki, które trzeba np. rzadko stosować, albo stanowiące połączenie dwóch różnych substancji czynnych w jednym inhalatorze. Dzięki temu rośnie odsetek pacjentów stosujących się do zaleceń. Astma jest chorobą przewlekłą i najlepsze efekty w jej przypadku przynosi systematyczne leczenie.

Ostatnie aktualizacje międzynarodowych standardów postępowania w astmie, opracowane przez Global Initiative for Asthma (GINA), opublikowane w 2019 r., wychodzą naprzeciw takiemu schematowi doraźnego podawania leków. Dopuszczono stosowanie leków tzw. kontrolujących astmę w kombinacji glikokortykosteroidu wziewnego (podstawowe leki w terapii astmy), w połączeniu z formoterolem, czyli długo działającym beta2-mimetykiem o szybkim początku działania. W takim schemacie pacjent stosuje leki wziewne wtedy, gdy ich potrzebuje, czyli w chwili wystąpienia objawów, a te pojawiają się w sytuacji, gdy ma miejsce nasilenie zapalenia toczącego się w drogach oddechowych.

W praktyce pacjent przyjmuje kombinację dwóch leków: rozszerzającego oskrzela, który bardzo szybko znosi duszność i przynosi ulgę, a jednocześnie dostarcza do dróg oddechowych lek przeciwzapalny, który hamuje zapalenie. Dzięki temu chory czuje się lepiej. Od 2019 r. można w najłagodniejszych postaciach astmy (sezonowej) stosować leczenie tylko doraźnie, w razie potrzeby. To jest duży przełom w standardach, bo do tej pory wszystkie wytyczne mówiły: „proszę brać leki systematycznie, 2 razy dziennie”. Teraz wskazuje się, że jeżeli nie jesteśmy w stanie przeprowadzić takiego leczenia, to wyjdźmy pacjentowi naprzeciw: dajmy mu najlepsze leki, które będą też w pewien sposób działały doraźnie. I to też jest akceptowany sposób leczenia.

Preferowane przez lata leki doraźne, brane przez pacjentów z astmą w razie potrzeby, czyli krótko działające beta2-mimetyki (SABA), nie są już zalecane do stosowania w pierwszej kolejności u chorych z astmą umiarkowaną do ciężkiej. Czy istnieje bezpieczna granica przyjmowania tych leków — dziennie, tygodniowo, rocznie?

Przeprowadzono wiele badań z udziałem dużych grup pacjentów, które pokazały, że zamiast stosować krótko działający lek objawowy, jedynie łagodzący symptomy, lepiej użyć kombinacji leku łagodzącego objawy i leku przeciwzapalnego, leczącego chorobę, o czym już wspomniałem. Dlatego właśnie standardy GINA zmieniły to podejście, w związku z czym leki z grupy SABA, stosowane tylko doraźnie, zeszły niżej w stopniach zaleceń. Nie są już najlepszym wyborem, ponieważ obecnie wiemy, że dużo lepiej zlecić pacjentowi kombinację leków. Odnosi się to zarówno do astmy łagodnej, jak i leczenia podtrzymującego w cięższych postaciach choroby. Dotyczy to oczywiście sytuacji, gdy pacjent przyjmuje kombinację steroidu z formoterolem w inhalatorze i może, w razie potrzeby, to samo zastosować doraźnie. Natomiast w przypadku, gdy pacjentowi zlecamy leczenie przeciwzapalne z innego inhalatora, może dostać dodatkowo krótko działający beta2-mimetyk jako lek ratunkowy.

Z punktu widzenia praktyki klinicznej widzimy wyraźnie, iż rosnące zużycie SABA to sygnał alarmowy, wskazujący, że dochodzi do nasilenia objawów. Punkt odcięcia, gdy jest to jeszcze zużycie bezpieczne, zależy od tego, o jakiej grupie pacjentów mówimy. Jeżeli pacjent, który przez wiele miesięcy miał chorobę dobrze kontrolowaną i w ogóle nie musiał używać leków, nagle zacznie brać jeden czy dwa wdechy dziennie SABA, to znaczy, że ma zaostrzenie astmy. W ogóle zmiana liczby stosowanych dawek leku ratunkowego jest dla lekarza sygnałem alarmowym, bo świadczy o utracie przez pacjenta kontroli nad chorobą. Generalizując, uważa się, że stosowanie więcej niż trzy opakowania leków ratunkowych na rok stanowi punkt odcięcia, po przekroczeniu którego bardzo gwałtownie wzrasta ryzyko np. hospitalizacji, zaostrzeń itd. To jest marker, wskazujący, że astma nie jest kontrolowana, a pacjent zapewne nie bierze odpowiednich leków przeciwzapalnych, czego efektem jest tak duże zapotrzebowanie na leki ratunkowe. Ale przypadek każdego pacjenta należy rozpatrywać indywidualnie.

Jakie jest postępowanie w sytuacji, gdy osoba z astmą zakazi się koronawirusem?

Wszystkie prowadzone do tej pory badania, a także obserwacje grup pacjentów zarażonych SARS-CoV-2 nie pokazują tendencji, żeby wśród osób ciężko przechodzących COVID-19 było więcej chorych na astmę. Z drugiej strony, analizując dostępne dane, nie wydaje się, by astma czy choroba alergiczna były schorzeniami, które w większym niż inne choroby przewlekłe stopniu predysponowały do zakażenia. Jeżeli pacjent z astmą ma objawową chorobę COVID-19, to jest leczony zgodnie z zaleceniami specjalistów chorób zakaźnych. Jednocześnie leczy astmę zgodnie z dotychczasowym schematem, chyba że dojdzie do zaostrzenia astmy, to wtedy terapię trzeba zintensyfikować.

Czy steroidy wziewne są bezpieczne przy stałym stosowaniu i czy mają jakiś wpływ na układ odpornościowy?

Steroidy wziewne i donosowe, używane np. w leczeniu alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa, to są leki przeznaczone do stosowania systematycznego, przewlekłego. Terapię z ich użyciem można kontynuować przez wiele, wiele lat. W medycynie bardzo dużo leków stosujemy stale w leczeniu chorób przewlekłych, np. insulinę w cukrzycy czy leki hipotensyjne w nadciśnieniu tętniczym. W takim przypadku obowiązuje generalna zasada, że zawsze ważymy korzyści i ryzyko związane ze stosowaniem danego leku. Nie inaczej jest w przypadku steroidów wziewnych.

Dążymy do tego, żeby podawać leki wziewne w bardzo małych dawkach, ale systematycznie. Mówimy o mikrogramach steroidów — to bardzo mała dawka, która praktycznie nie ma znaczenia dla funkcjonowania całego organizmu. Dlatego nie widzimy praktycznie żadnych istotnych powikłań systemowych, będących skutkiem stosowania steroidów wziewnych. Oczywiście, jeżeli pacjent po inhalacji nie płucze ust i lek osiada w jamie ustnej, gardle, to mogą wystąpić pleśniawki, chrypka. To miejscowe objawy. Natomiast systemowego wpływu na odporność steroidy wziewne, stosowane w dawkach zalecanych w leczeniu astmy, nie mają.

W przypadku pacjenta z ciężką astmą, stosującego steroidy doustne — czy powinien on kontynuować terapię w sytuacji zagrożenia koronawirusem?

Wszyscy eksperci międzynarodowi jasno mówią, że zagrożenie epidemiologiczne, z którym mamy teraz do czynienia, nie zmienia standardów postępowania w większości chorób przewlekłych. Musimy kontynuować leczenie i to samo dotyczy astmy. Jeśli pacjent miał astmę bardzo ciężką, steroidozależną i do tej pory brał steroidy systemowe regularnie, to musi leczenie kontynuować. Nie możemy leków nagle odstawić. Po pierwsze dlatego, że dojdzie do zaostrzenia, dekompensacji astmy. Po drugie, nagłe odstawienie tych leków może dać objawy niepożądane w postaci niewydolności kory nadnerczy, co jest też bardzo ciężkim powikłaniem.

Warto dodać, że przewlekłe stosowanie steroidów systemowo nie jest optymalnym sposobem postępowania, ponieważ od kilkunastu lat są dostępne terapie biologiczne. W Polsce te leki także są dostępne w ramach programu lekowego.

Zgodnie z zaleceniami, pacjenci z ciężką astmą steroidozależną powinni wcześniej (nie z powodu epidemii koronawirusa) być kierowani do ośrodków specjalistycznych w celu pogłębienia tzw. fenotypowania, czyli określenia podłoża tej choroby, ustalenia, dlaczego tak ciężko przebiega. Należałoby w razie potrzeby pogłębić diagnostykę różnicową, by ustalić, czy nie ma chorób współistniejących, które utrudniają osiągnięcie kontroli astmy. Na końcu takiego postępowania jest kwalifikacja do terapii biologicznej. Pacjenta z ciężką astmą należy przestawić na schematy terapii biologicznej, ponieważ przewlekła steroidoterapia systemowa jest bardzo obciążająca — zwiększa ryzyko sepsy, złamań, choroby zakrzepowo-zatorowej.

Według GINA, ok. 3,7 proc. chorych na astmę ma jej ciężką postać. Niektórzy z nich stosują leczenie biologiczne w programie lekowym. Jak w obecnej sytuacji epidemiologicznej przebiega ta terapia? Podobno duża część ośrodków, które realizują wspomniany program lekowy, wstrzymała kwalifikowanie do terapii biologicznych nowych chorych z ciężką astmą. Czy jest wyjście z tej patowej sytuacji?

Trzeba pamiętać, że działania służby zdrowia są w tej chwili najbardziej ukierunkowane na walkę z epidemią i nie sposób z tym dyskutować. Pacjenci z chorobami przewlekłymi mogą mieć z tego powodu utrudniony dostęp do wielu procedur. Według mojej wiedzy, większość ośrodków utrzymała kontynuację leczenia w ramach programów terapeutycznych w astmie ciężkiej. Ta ciężka choroba wymaga kontynuacji leczenia. Ministerstwo Zdrowia już kilka tygodni temu wydało komunikat, że można z wielu procedur zrezygnować i starać się utrzymać funkcjonowanie programów lekowych w ramach logistyki, która jest możliwa w tych ciężkich czasach.

Większość ośrodków utrzymuje podawanie leków i nie ma z tym jakichś skrajnych problemów. Jeżeli jednak szpital został przekształcony w jednoimienny dla chorych na COVID-19, wtedy pacjenci muszą zostać przekazani do innego ośrodka, należy to zorganizować. Jeżeli chodzi o włączanie nowych pacjentów do programu lekowego, trzeba mieć świadomość, że wymaga to bardzo pogłębionej diagnostyki i rozwagi ośrodków specjalistycznych. Dlatego w tej chwili, być może ze względów logistycznych, nie jest to możliwe do przeprowadzenia we wszystkich ośrodkach. Mamy nadzieję, że jest to sytuacja przejściowa i jak najszybciej wróci do normy.

Jakie konsekwencja może mieć dla pacjenta z ciężką astmą przerwanie leczenia biologicznego?

Wszystkie zalecenia międzynarodowe, wytyczne amerykańskich towarzystw naukowych i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego jasno mówią, że jeśli są takie możliwości, to należy kontynuować leczenie biologiczne. Większość pacjentów będących pod naszą opieką bardzo dobrze wie, że od kiedy zastosowano u nich schemat leczenia biologicznego, astma jest zdecydowanie lepiej kontrolowana. Proces zapalny, który leży u jej podłoża, jest wygaszony, pacjenci czują się lepiej, mają rzadziej infekcje i przeziębienia. Źle kontrolowana astma objawia się między innymi tym, że pacjenci mają bardzo częste infekcje i zaostrzenia infekcyjne. Jedną z cech dobrej kontroli choroby i to niekoniecznie w programach lekowych, nawet w łagodniejszych postaciach astmy, jest mniejsza liczba infekcji.

W jaki sposób pacjent z astmą powinien się właściwie przygotować do wizyty telemedycznej?

Początek wiosny to w alergologii i pulmonologii trudny czas: nakładają się na siebie zaostrzenia infekcyjne i zaczynający się okres alergiczny związany z pyleniem. Możliwość udzielenia pacjentowi teleporady stanowi doskonałe rozwiązanie. Większość naszych pacjentów to osoby chore przewlekle. Zostały zdiagnozowane np. w poprzednim sezonie alergicznym, wiedzą, jakie leki mają stosować, potrafią rozpoznać, czy jest poprawa itd. W takich przypadkach kontynuacja leczenia jest dość prosta, bo potrzebna jest tzw. wizyta recepturowa i przedłużenie leków czy przepisanie leków przed najbliższym sezonem pylenia.

Myślę, że warto z tej opcji skorzystać. Nasi pacjenci są także świadomi, że powinni być zaopatrzeni w leki przed rozpoczynającym się sezonem pylenia, mieć je pod ręką, zacząć stosować wcześniej lub w zależności od nasilenia objawów.

Jak się przygotować do e-wizyty, by była ona efektywna? Przede wszystkim warto zastanowić się chwilę, jakie mam objawy, dolegliwości, czy moja choroba jest dobrze kontrolowana, czy potrzebuję tylko kontynuacji leczenia, przedłużenia leków, czy może jego intensyfikacji? Jeśli tylko potrzebuję przedłużenia leków, to trzeba jasno zapisać na kartce nazwy tych leków, dawkowanie i liczbę opakowań. Należy pamiętać, żeby się zabezpieczyć na najbliższe 2-3 miesiące, może więc potrzebne będzie więcej niż jedno opakowanie. 

O kim mowa
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Maciej Kupczyk jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, chorób płuc i alergologii, pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; jest prezydentem elektem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska. Partnerem materiału jest AstraZeneca

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.