Pacjentowi pobudzonemu należy przede wszystkim zapewnić bezpieczeństwo

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 28-11-2018, 09:32

Jak postępować z pobudzonym pacjentem? Kiedy konieczna jest interwencja farmakologiczna? — pytamy prof. dr. hab. n. med. Jerzego Samochowca, prezesa elekta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Pobudzenie towarzyszy wielu stanom chorobowym, nie tylko o podłożu psychicznym. Wydaje się, że znajomość zasad postępowania z chorymi w takim stanie jest niezbędna nie tylko psychiatrom, ale wszystkim pracownikom ochrony zdrowia...

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec
Zobacz więcej

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec Fot. Archiwum

To prawda. Bardzo ważne jest wczesne wychwycenie problemu. Termin „pobudzenie” jest często nieprecyzyjnie zdefiniowany i nadużywany przez profesjonalistów medycznych. Bardzo często używa się go zamiennie z takimi terminami, jak: niepokój, agresja, nadpobudliwość, zachowania problemowe lub destrukcyjne. Tymczasem z pacjentem pobudzonym mamy do czynienia wtedy, gdy przejawia on nadmierną aktywność psychoruchową, wynikającą z wewnętrznego napięcia. Zazwyczaj jest ona bezproduktywna, powtarzalna i uzewnętrznia się w chodzeniu, wierceniu się, wykręcaniu palców, zrywaniu odzieży, niemożnością usiedzenia na miejscu. Co ważne, zachowania agresywne i stosowanie przemocy wcale nie stanowią kluczowych cech stanów pobudzenia. Niemniej, postępujące nasilenie pobudzenia może prowadzić do zachowań agresywnych.

W jakich chorobach należy liczyć się z wystąpieniem pobudzenia u pacjenta?

Pełna lista byłaby bardzo długa, ale spróbujmy ją zestawić. Pobudzenie może być następstwem urazu głowy, zapalenia mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych, innych infekcji. Może być skutkiem encefalopatii nerkowej lub wątrobowej, towarzyszyć chorobie Parkinsona, Alzheimera. Stan pobudzenia bywa rezultatem ekspozycji na toksyny, zaburzeń metabolicznych (hiponatremia, hipokalcemia, hipoglikemia), niedotlenienia, zaburzeń funkcjonowania tarczycy, zatrucia lekami.

Szukając przyczyn pobudzenia, należy wziąć pod uwagę intoksykację środkami psychoaktywnymi, takimi jak: alkohol, kokaina, ecstasy, metamfetamina. Pobudzenie może towarzyszyć także zespołom abstynencyjnym. I wreszcie: stany pobudzenia występują w wielu zaburzeniach i chorobach psychicznych, takich jak: zaburzenia psychotyczne, epizody manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD), zaburzenia lękowe, osobowości, adaptacyjne.

Jak najeży postępować z pacjentem pobudzonym? Czy można w ogóle mówić o jednym schemacie postępowania?

Niewiele jest badań, które dotyczą stanów pobudzenia i dostarczałyby wskazówek odnośnie do postępowania. Podstawą jest zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi oraz postawienie wstępnej diagnozy przyczyn pobudzenia. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie warunkuje dalsze postępowanie. Wstępna ocena stanu psychicznego powinna mieć miejsce najszybciej, jak to możliwe. Następnie, w miarę możliwości, powinno się wykonać pełne badanie psychiatryczne. Kluczowy jest pomiar parametrów życiowych (saturacja, glikemia, morfologia, elektrolity, kreatynina, badanie ogólne moczu, test ciążowy w przypadku kobiet), a także zebranie jak najdokładniejszego wywiadu, ocena wyglądu, zachowania, stanu świadomości, funkcji poznawczych pacjenta.

Warto zebrać informacje dodatkowe od innych osób, np. rodziny pacjenta i z historii jego choroby. Podstawą jest bez wątpienia wykluczenie stanów zagrażających życiu. U osób bez wcześniejszej historii chorób psychicznych należy wykluczyć majaczenie, intoksykację, stany neurologiczne oraz stany ogólnomedyczne, o których mówiłem wcześniej.

Czy można w wiarygodny sposób ocenić ryzyko wystąpienia zachowań agresywnych u pobudzonego pacjenta?

Owszem. Co więcej, ze względu na bezpieczeństwo chorego, jak i personelu medycznego, wręcz konieczna jest wczesna identyfikacja takich pacjentów. Ryzyko wystąpienia agresji należy wziąć pod uwagę, gdy następuje gwałtowna eskalacja od lęku do pobudzenia. Znamienna jest wrogość, napięcie, agresywny wyraz twarzy, wzrost niepokoju, przyjęcie zagrażającej postawy, głośniejsza mowa, gwałtowne ruchy i gesty, zmniejszenie dystansu, groźby słowne, przedłużanie kontaktu wzrokowego.

Wybuch agresji u pobudzonego pacjenta należy brać pod uwagę, jeżeli podobne sytuacje miały miejsce już wcześniej. Sygnałem alarmowym są też zachowania prowokacyjne, stosowanie przemocy słownej. Za czynnik ryzyka uważa się także tę samą płeć agresora i ofiary. Prędzej kobieta zaatakuje inną kobietę, a mężczyzna drugiego mężczyznę. W szacowaniu ryzyka wystąpienia agresji znaczenie mają także zmienne demograficzne. Agresorami częściej są osoby młode, mężczyźni, osoby pozostające w stanie wolnym, z współistniejącym uzależnieniem.

Co może zrobić personel medyczny, by zmniejszyć ryzyko wybuchu agresji u pobudzonego pacjenta?

Służą temu techniki deeskalacji. Gdy mamy do czynienia z pacjentem pobudzonym, należy nawiązać z nim kontakt słowny, ale trzeba być zwięzłym w swoich wypowiedziach. Należy określić potrzeby i samopoczucie pacjenta oraz uważnie słuchać, co mówi. Jednocześnie trzeba jasno wytyczyć zasady i granice.

A jeśli słowna perswazja nie przynosi efektów, a pacjent staje się agresywny?

Interwencje niefarmakologiczne, czyli unieruchomienie i izolacja budzą wiele kontrowersji, gdyż wiążą się z niekorzystnymi skutkami fizycznymi i psychologicznymi — zarówno u pacjenta, jak i personelu. To rozwiązania mające wątpliwą skuteczność terapeutyczną i właściwie powinny być traktowane jak ostatnia deska ratunku, gdy inne próby leczenia pobudzenia nie powiodły się i istnieje zagrożenie zdrowia lub życia pacjenta albo innych osób.

Stanowisko BETA (Best practices in Evaluation and Treatment of Agitation) w tej sprawie jest jasne. Jeżeli to konieczne, to unieruchomienie i izolację należy stosować tak krótko, jak tylko możliwe, nigdy w formie kary czy dla wygody personelu medycznego. I tylko wtedy, gdy jest odpowiednia liczba przeszkolonych pracowników, którzy w dalszym ciągu powinni podejmować próby deeskalacji słownej. Należy także podawać środki farmakologiczne, aby uspokoić pacjenta unieruchomionego. Konieczne jest jego monitorowanie, aby oceniać odpowiedź na leczenie i zapobiec powikłaniom.

Po jakie leki należy sięgnąć podczas interwencji farmakologicznej?

Sięgamy po leki, aby uspokoić pacjenta i umożliwić ocenę jego stanu. Aktualne wytyczne podkreślają, że należy dążyć do uspokojenia bez indukcji snu. Podanie anksjolityku ułatwia diagnozę przyczyn pobudzenia i umożliwia współpracę pacjenta z lekarzem. Jak dotąd brak uniwersalnego leku stosowanego w pobudzeniu i wykorzystywane są trzy grupy farmaceutyków: leki przeciwpsychotyczne I i II generacji oraz benzodiazepiny. Wciąż najczęściej podaje się haloperidol, pomimo że dostępne są nowe formy leczenia i samodzielne stosowanie tego leku nie jest wskazane.

Czy forma leku ma znaczenie?

Leki doustne, pomimo ograniczeń związanych z wolnym działaniem i niepołykaniem, są ogólnie preferowane jako początkowa forma leczenia pacjentów pobudzonych. Jednocześnie mamy nowe formy preparatów — tabletki ODT i podjęzykowe. Leki aplikowane domięśniowo szybciej rozwijają swoje działanie, ale bardzo często ich podanie wiąże się z niechęcią ze strony pacjenta. Jest to jednak jedyna dopuszczalna forma przymusowego podania leku, gwarantująca szybkie działanie.

Jakie miejsce w leczeniu pacjentów pobudzonych mają wspomniane już benzodiazepiny?

Generalna zasada jest taka, że benzodiazepiny są wskazane w sytuacjach krótkotrwałych kryzysów życiowych, ostrych interwencji medycznych czy premedykacji. Nie powinno się ich przepisywać, jeśli przewidujemy, że przyczyna leczonych zaburzeń jest długotrwała. W sytuacjach, jakie mają miejsce na SOR-ach czy oddziałach somatycznych, gdzie pobudzeni pacjenci wymagają szybkiego uspokojenia bez nadmiernej sedacji, gdy liczy się łatwość podania leku, szybkie działanie oraz niskie ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych i interakcji lekowych, benzodiazepiny są lekami z wyboru. Przed ich podaniem zawsze musimy wykluczyć, czy pacjent nie jest pod wpływem alkoholu lub innych inhibitorów OUN. Oczywiście, jeśli pacjent jest pobudzony z przyczyn psychotycznych (ma halucynacje, urojenia, pod wpływem których jest agresywny), wtedy z wyboru stosujemy leki przeciwpsychotyczne.

Co robić w sytuacji, gdy pacjentem jest kobieta w ciąży lub osoba w starszym wieku?

Niewiele jest badań dotyczących takich sytuacji, ze względu na kwestie etyczne. W tym wypadku raczej wchodzą w rachubę interwencje słowne, gdy jest to tylko możliwe. Jeśli chodzi o postępowanie farmakologiczne, to według ekspertów należy stosować minimalne skuteczne dawki: jako lek pierwszego wyboru wymieniany jest haloperidol, a jako lek drugiego rzutu — risperidon lub benzodiazepiny. U starszych osób zawsze powinniśmy rozważyć, czy pobudzenie nie jest związane z majaczeniem wywołanym niewydolnością krążenia (należy wtedy wzmocnić serce lekami). Czasem wiele może wnieść dobrze zebrany wywiad (także od rodziny starszego pacjenta), który wykaże np., czy chory otrzymał ostatnio do stosowania leki przeciwparkinsonowe lub zmieniana była ich dawka — co może wpływać na pobudzenie u tej grupy pacjentów.

Jakie leki są preferowane w przypadku intoksykacji, a jakie w zespołach abstynencyjnych?

W tym przypadku należy różnicować, czy pacjent był pod wpływem środków hamujących czy pobudzających OUN. Jeśli chodziło o środek pobudzający, to dla większości najczęściej stosowanych lekami z wyboru są benzodiazepiny. Część osób przewlekle stosujących amfetaminę doznaje objawów psychotycznych — wtedy podajemy neuroleptyk. W przypadku intoksykacji alkoholem leczenie należy stosować ostrożnie, gdy jest zatrucie — do rozważenia jest haloperidol. Natomiast w przypadku alkoholowego zespołu abstynencyjnego klasycznym postępowaniem jest stosowanie benzodiazepin.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Psychologia i psychiatria / Pacjentowi pobudzonemu należy przede wszystkim zapewnić bezpieczeństwo
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.