Pacjent z niewydolnością serca wysokiego ryzyka - czas na przełamanie stereotypów

Ewa Biernacka
opublikowano: 31-10-2018, 16:24

Należy walczyć z mitem, że osoby z niewydolnością serca (NS) są chorymi niskiego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego. Wielu z tych pacjentów nie otrzymuje właściwej terapii, która zapobiegłaby zgonowi i progresji niewydolności serca.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jakie jest miejsce ARNI w leczeniu NS? Dyskutowali o tym eksperci pod przewodnictwem prof. dr hab. n. med. Jadwigi Nessler i prof. dr. hab. n. med. Piotra Podolca z udziałem prof. dr. hab. n. med. Piotra Ponikowskiego i prof. dr. hab. n. med. Mariusza Gąsiora.

Stabilność objawów niewydolności serca nie świadczy o braku ryzyka zaostrzenia objawów lub zgonu.
Zobacz więcej

Stabilność objawów niewydolności serca nie świadczy o braku ryzyka zaostrzenia objawów lub zgonu. iStock

Debatę ekspertów w oparciu o omawiane przypadki kliniczne z użyciem ARNI u pacjentów z HFrEF pod przewodnictwem dr. hab. Andrzej Gackowskiego prowadzili prof. Małgorzata Lelonek i dr hab. Piotr Rozentryt.

Obie sesje odbyły się w trakcie XXII Międzynarodo-wego Kongresu PTK w Krakowie. Niewydolność serca była tematem przewodnim wydarzenia.

Obecnie dostępna jest nowa grupa leków ARNI (antagoniści receptora dla angiotensyny i inhibitory neprilizyny) o podwójnym mechanizmie działania. Jedynym przedstawicielem tej grupy jest sakubitryl/walsartan, który z jednej strony wpływa hamująco na układ renina-angiotensyna-aldosteron (jak większość leków stosowanych w terapii niewydolności serca), z drugiej strony, poprzez zahamowanie specyficznego enzymu, zwiększa stężenie naturalnych peptydów natriuretycznych, działających ochraniająco na układ sercowo-naczyniowy. Połączenie sakubitrilu/walsartanu w badaniu klinicznym PARADIGM-HF okazało się skuteczniejsze niż enalapryl.

Stan stabilny pacjentów z niewydolnością serca nie oznacza braku ryzyka

Niewydolność serca to choroba postępująca, w której już we wczesnym stadium dochodzi do zmian w zakresie budowy i czynności serca. Niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, pacjent zagrożony jest wysokim ryzykiem zgonu oraz hospitalizacji z powodu dekompensacji.

U pacjentów ze stabilnymi objawami NS (klasa II w klasyfikacji NYHA) niepostrzeżenie następuje powolna progresja choroby. Stabilność objawów nie świadczy o braku ryzyka nagłego zgonu lub zaostrzenia objawów. Eksperci uważają, iż należy walczyć z mitem, że chorzy stabilni są chorymi niskiego ryzyka. U nich także powinno się optymalizować terapię zgodnie z obowiązującymi wytycznymi towarzystw naukowych.
Śmiertelność roczna z powodu NS nadal wynosi ponad 30 proc. Niestety, nadal wielu pacjentów nie otrzymuje optymalnej terapii farmakologicznej, mimo wysokiego ryzyka zgonu i ponownej hospitalizacji.

Już dawno wykazano, że u chorych pozornie stabilnych śmiertelność z powodu nagłego zgonu jest wysoka. I choć na przestrzeni lat, wraz z zastosowaniem coraz skuteczniejszych terapii, widać powolną poprawę rokowania, to badanie PARADIGM-HF dowiodło, że u chorych na niewydolność serca nagły zgon stanowi ok. 45 proc. wszystkich przyczyn zgonu, zaostrzenie NS — 27 proc., zgon z innej przyczyny sercowo-naczyniowej — 28 proc.

W grupie pacjentów z stabilną NS roczna śmiertelność wynosi 6-20 proc. Natomiast po hospitalizacji z powodu dekomepnsacji ryzyko zgonu w ciągu roku od wypisania ze szpitala wzrasta do 25-30 proc. Zdaniem ekspertów nie ma nic bardziej błędnego, niż przekonanie, że chory stabilny z łagodną NS jest bezpieczny i nie wymaga dalszego działania.

Kto skorzysta ze zmiany leczenia niewydolności serca

W celu dalszego obniżenia ryzyka hospitalizacji i zgonu pacjentów z NS wytyczne towarzystw kardiologicznych rekomendują zastosowanie sakubitrylu/walsartanu, jedynego przedstawiciela leków ARNI. Lek ten stanowi istotną propozycję zmiany leczenia NS. 

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) zaleca stosowanie ARNI u ambulatoryjnych chorych z obniżoną frakcją wyrzutową — HFrEF (NYHA II-IV), u których występują objawy NS, mimo optymalnego leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACEI), antagonistą receptora konwertazy angiotensyny II (sartan, ARB), beta-adrenolitykami (LBA) i antagonistą receptora mineralo-kortykoidowego (MRA), w miejsce ACEI/ARB, celem dalszego obniżenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu zaostrzenia NS.

Według ekspertów, nowe analizy poszerzyły spojrzenie na sakubitryl/walsartan w różnych sytuacjach klinicznych. Należy jednak zaznaczyć, że pacjenci z NS to grupa niestabilna, ponieważ objawy niewydolności serca zmieniają się dynamicznie w czasie. Okresy względnej stabilności przedzielają hospitalizacje z powodu dekompensacji krążenia, z których każda stanowi zagrożenie życia i pogarsza rokowanie chorego.

Dowody wynikające z badania PARADIGM-HF

W badaniu PARADIGM-HF wzięli udział pacjenci z przewlekłą, objawową (II— IV NYHA), niewydolnością serca i zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory, optymalnie leczeni. Wykazano dwukrotnie wyższą skuteczność leku sakubitryl/walsartan w porównaniu z enalaprylem, który stanowi złoty standard leczenia niewydolności serca.

Wyniki badania zostały opublikowane na łamach czasopisma NEJM. Badanie zakończono wcześniej z powodu znacznej przewagi terapii sakubitrylem/walsartanem nad terapią enalaprylem. W porównaniu z enalaprylem terpia sakubitrylem/walsartanem zmniejszała ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20 proc., a ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 21 proc. Terapia sakubitrylem/walsartanem wykazała przewagę nad enalaprylem w zakresie śmiertelności ogólnej o 16 proc.

W dobie kardiowerterów-defibrylatorów (ICD), panuje przekonanie, że problem nagłego zgonu chorych ze stabilną NS nie istnieje. Ale, jak podkreślali eksperci, nadal wysoki odsetek pacjentów z łagodną NS umiera nagle na skutek arytmii, a pierwszą manifestacją pogorszenia klinicznego może być nagły zgon. W badaniu PARADIGM-HF udowodniono, że u tych chorych dodanie sakubitrylu/walsartanu spowalnia postęp choroby w zakresie objawów oraz zmniejsza ryzyko nagłego zgonu sercowego.

Szansa na zahamowanie postępu niewydolności serca

Prof. Piotr Ponikowski przedstawił wyniki obserwacji pacjentów ze skurczową niewydolnością serca, leczonych lekiem sakubitryl/walsartan w kierowanej przez niego klinice we Wrocławiu. Działania niepożądane występowały po leku rzadko, zwykle ograniczały się do bezobjawowej hipotonii, nawet w bardzo zaawansowanych postaciach niewydolności serca.

Podobnie obiecujące wyniki obserwacji klinicznych pacjentów otrzymujących sakubitryl/walsartan przedstawili: prof. Małgorzata Lelonek i dr hab. Piotr Rozentryt. Omówili oni dwa przypadki pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, podkreślając spektakularną poprawę jakości życia chorych dzięki terapii sakubitrylem/walsartanem.

Eksperci byli zgodni co do tego, że zastosowanie sakubitrylu/walsartanu przedłuża życie pacjentom z NS i przynosi istotną poprawę jakości życia (QoL). Ich zdaniem, powinno się rozważyć podanie leku sakubitryl/walsartan u każdego pacjenta z potwierdzoną frakcją wyrzutową LVEF poniżej 35 proc., u który utrzymują się objawy, pomimo optymalnej terapii lekami z grupy beta-adrenolityków, inhibitorów konwertazy oraz antagonistów receptora mineralkortykoidowego w celu dalszej poprawy rokowania. Niestety, dostęp do terapii sakubitrylem/walsartanem ogranicza w Polsce wysoki koszt leku, wynikający z braku refundacji.

Partnerem publikacji jest

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.