Pacjent z nadciśnieniem, dyslipidemią i cukrzycą - spojrzenie nefrologa

Notowała Iwona Kazimierska
opublikowano: 19-12-2018, 07:25

Jaki jest profil pacjentów leczonych przez specjalistów nefrologów, wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko z Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Pacjenci specjalistów nefrologów są coraz starsi, średnio połowa z nich ma cukrzycę. Ponad 90 proc. ma nadciśnienie tętnicze (NT) i wymaga terapii złożonej. Nasi chorzy nie umierają z powodu choroby nerek, umierają z powodów sercowo-naczyniowych.
Nadciśnienie i cukrzyca idą ze sobą w parze i są przyczyną wielu powikłań. Do powikłań nefrologicznych należą nefropatia nadciśnieniowa i cukrzycowa choroba nerek. W krajach rozwiniętych cukrzyca jest pierwszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek, tuż za nią znajduje się nadciśnienie tętnicze.

Do tego w obszar działania nefrologów bardzo często są wpisane zaburzenia lipidowe. Zaburzenia te u pacjentów z chorobami nerek leczy się tak samo, jak w populacji ogólnej, z wyjątkiem szczególnej grupy chorych dializowanych.

Statyny u osób hemodializowanych

Niemieckie badanie 4D było pierwszym dużym randomizowanym badaniem klinicznym, którego celem była weryfikacja poglądu o korzystnym wpływie statyn na przeżycie pacjentów hemodializowanych. Okazało się, że atorwastatyna, pomimo że znakomicie obniża parametry lipidowe, nie wpływa na śmiertelność populacji pacjentów dializowanych z nefropatią cukrzycową, czyli grupy największego ryzyka, natomiast dodatkowo zwiększa częstość udarów mózgu.

W celu weryfikacji tych wyników wykonano badanie AURORA z rosuwastatyną. Były one takie same, jak w badaniu 4D. Rozstrzygnięcie w tej kwestii miało przynieść badanie SHARP. Ono z kolei pokazało, że w przewlekłej chorobie nerek statyny mają korzystne działanie, natomiast u pacjentów hemodializowanych w prewencji wtórnej — tak, w prewencji pierwotnej — nie. I takie jest oficjalne stanowisko środowiska nefrologicznego.

Dlaczego terapia NT jest nieskuteczna

Jest to spowodowane, po pierwsze, błędną oceną wysokości ciśnienia. Ponadto o niepowodzeniu terapii decyduje też brak modyfikacji stylu życia, nieuwzględnienie mechanizmów patofizjologicznych (przede wszystkim oceny stanu nawodnienia), politerapia, Tej ostatniej trudno uniknąć, ponieważ statystyczny pacjent poradni nefrologicznej przyjmuje 12, 15, czasami 17 leków. Interakcje dwóch-trzech leków jesteśmy w stanie przewidzieć, ale w przypadku 15 jest to niemożliwe. Szwankuje współpraca z chorym. Dlatego potwierdza się tzw. reguła połówek: na 100 chorych z nadciśnieniem tętniczym połowa ma je wykryte, połowa nie. Połowa z tych pierwszych ma je leczone, ale tylko połowa z nich — dobrze kontrolowane.

Czy w związku z tym skuteczna kontrola NT u pacjentów z powikłaniami nefrologicznymi jest zadaniem niewykonalnym? Można osiągnąć zakładane cele pod warunkiem wprowadzenia u wszystkich pacjentów leczenia niefarmakologicznego i wspierania ich w tym. Jednak doskonale wiemy, jak duże problemy mają pacjenci choćby z utrzymaniem właściwej diety. Warto okresowo ponawiać zalecenia, nie stosować rewolucyjnego podejścia do leczenia, ale ewolucyjne. Jeżeli choremu drastycznie obniżymy ciśnienie, to przestanie przyjmować leki, bo będzie się czuł źle.

Rozwiązaniem leczenie skojarzone

Leczenie hipotensyjne możemy łączyć z leczeniem hipolipemizującym w postaci jednej tabletki. Szczególnie korzystne jest połączenie amlodypiny z atorwastatyną ze względu na dodatkową poprawę funkcji śródbłonka, co zapobiega progresji miażdżycy.
W nefrologii rzadko jest stosowane połączenie sartanu z inhibitorem enzymu konwertującego. Wyjątkiem jest sytuacja, kiedy u pacjenta jest bardzo duży białkomocz, nie można zastosować leczenia immunosupresyjnego, np. w amyloidozie wtórnej albo przy powikłaniach takiego leczenia. Przy wydolnych nerkach chcemy zmniejszyć białkomocz, który jest czynnikiem ryzyka progresji do schyłkowej niewydolności nerek.

Leki złożone stosujemy po to, żeby zwiększyć skuteczność, wygodę, ograniczyć działania niepożądane, zwiększyć też determinację chorych w osiąganiu celów terapeutycznych. Decydujemy się na terapię złożoną, a nie na zwiększenie dawki, bo choć jej podwojenie oznacza zwiększenie efektu terapeutycznego o mniej więcej 1/3, jednak ryzyko działań niepożądanych wzrasta stukrotnie.

Wartość dodatkowa: poprawa współpracy z chorym

Na tę współpracę zdecydowanie wpływa zastosowanie leków długo działających przyjmowanych raz dziennie, preparatów złożonych, leków moczopędnych oraz ich odpowiednie dawki i właściwe pory podawania. Ostatnią dawkę leku moczopędnego staramy się podać najpóźniej o godz. 14-15.

Trzeba też pamiętać, że największe efekty daje połączenie leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego. I jeżeli jest to możliwe, należy ograniczyć liczbę leków.

Wady i zalety terapii złożonej

Korzyścią jest stosowanie mniejszej liczby leków, mniejszych dawek, uzyskanie lepszej tolerancji, wygoda terapii, a zatem poprawa współpracy z pacjentem, szybsze zapewnienie kontroli choroby. Wadami może być mniejsza elastyczność leczenia, trudność w poszukiwaniu źródła działań niepożądanych. Terapia lekami złożonymi jest na ogół bardziej skuteczna w leczeniu hipolipemizującym niż użycie statyny w monoterapii.

U typowego pacjenta nefrologicznego — z obniżonym przesączaniem kłębuszkowym, czyli przewlekłą chorobą nerek w co najmniej stadium 3 (GFR poniżej 60), najczęściej z cukrzycą i towarzyszącymi zaburzeniami lipidowymi — terapia złożona jest jak najbardziej wskazana. Musimy jednak zdawać sobie sprawę z możliwości interakcji, ponieważ w nefrologii, szczególnie u chorych w zaawansowanych stadiach, stosujemy leki, które mogą wpływać na absorpcję i skuteczność działania preparatów hipotensyjnych. Jeżeli są to pacjenci z obrzękami, to również wpływa na skuteczność leczenia. Ponadto większość chorych ma dodatkowo przepisywane inhibitory pompy protonowej, a to także oddziałuje na efekty terapii.

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego przez prof. Jolantę Małyszko podczas VIII Kongresu Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (7-8 grudnia, Warszawa).

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Notowała Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.