Pacjent leczony hematologicznie musi być zabezpieczony przed infekcją SARS-CoV-2

Zapobieganie i leczenie zakażeń u chorych objętych terapią z powodu z nowotworów hematologicznych i poddawanych procedurze transplantacji komórek krwiotwórczych (główne wskazania: białaczki, przede wszystkim ostra białaczka szpikowa) uważa się za część strategii przeciwnowotworowej. Zakażenia wirusowe, w tym SARS-CoV-2, nie powinny być przeszkodą w leczeniu chorób hematologicznych stanowiących zagrożenie życia.

Zakażenia u pacjentów onkohematologicznych poddawanych transplantacji komórek krwiotwórczych zwykle są powodowane przez tzw. patogeny rzadkie albo oportunistyczne, które u zdrowych ludzi nie wywołują powikłań. Zakażenia powszechnie występującymi patogenami miewają u tych pacjentów ciężki przebieg kliniczny, odmienny od analogicznych zakażeń u osób bez zaburzeń odporności. Częstość występowania zakażeń bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych i rzadszych, np. pierwotniakowych, jest różna, w zależności od rozpoznania choroby, zastosowanej metody leczenia oraz jej fazy.

W fazie szpitalnej u pacjentów leczonych intensywnie, np. chemioterapią w przebiegu ostrej białaczki szpikowej czy poddawanych procedurze transplantacji, najczęściej występują powikłania bakteryjne, a ryzyko z nimi związane potęguje coraz większy odsetek bakterii opornych na działanie antybiotyków. Inwazyjna choroba grzybicza jest także rozpoznawana najczęściej u chorychleczonych agresywnie, znaczenie tu ma m.in. intensywność leczenia immunosupresyjnego.

Wśród czynników ryzyka zakażeń, w różnych chorobach występujących w rozmaitym nasileniu, na pierwszym miejscu jest neutropenia, będąca efektem chemioterapii, zwłaszcza wysoko dawkowanej. Wśród innych czynników, mających wpływ na to ryzyko, wymienia się: zaburzenia immunologiczne zależne od choroby lub leczenia, naruszenie naturalnych barier ochronnych ciała, zaburzenia metaboliczne, choroby współistniejące, wiek.

Zakażenia wirusowe, obecnie intensywnie obserwowane ze względu na trwającą pandemię SARS-CoV-2 i wywoływaną przez ten wirus chorobę COVID-19, mają zróżnicowany charakter. Szczególnie często, zwłaszcza u pacjentów po allotransplantacji komórek krwiotwórczych, ale także w trakcie przewlekłego leczenia przeciwnowotworowego, występują reaktywacje tzw. wirusów latentnych (są następstwem najczęściej bezobjawowego zakażenia w wieku dziecięcym). Do reaktywacji dochodzi zwykle w okresach osłabionej odporności (m.in. na skutek leczenia immunosupresyjnego), co może prowadzić do ciężkich, nawet zagrażających życiu powikłań. Pacjenci z grupy ryzyka są objęci specjalistycznym monitorowaniem oraz profilaktyką lub leczeniem wyprzedzającym.

Przykładem takiego wirusa jest wirus cytomegalii (CMV). Z danych analizowanych przez ośrodki prowadzące przeszczepienia szpiku w Polsce wynika, że reaktywacja CMV występuje u 56 proc. seropozytywnych biorców allo-HSCT, a niemal połowa wszystkich zgonów w ciągu roku po tym przeszczepie jest związana bezpośrednio lub pośrednio z reaktywacją tego wirusa.

Inne zakażenia wirusowe (epizodyczne) są wywołane przez np. wirusy grypy, paragrypy, RSV, SARS-CoV-2 i in. U ok. 20-30 proc. pacjentów hematologicznych i po transplantacjach komórek krwiotwórczych powodują one poważ- ne powikłania, głównie zakażenia dolnych dróg oddechowych, śmiertelne w znacznym odsetku przypadków.

Wirus SARS-CoV-2 należy do dobrze znanej hematologom i transplantologom grupy koronawirusów, wyróżnia się jednak zjadliwością i dynamiką rozwoju choroby oraz wysoką śmiertelnością wśród pacjentów hematologicznych i poddawanych transplantacjom. Obecne obserwacje wskazują na ryzyko rozwoju ciężkiego zapalenia płuc u ok. 30-40 proc. chorych, a śmiertelność przekracza 30 proc. Przebieg kliniczny zakażenia jest tak samo nieprzewidywalny u tych pacjentów, jak w populacji ogólnej. Podobnie też znaczenie mają uznane czynniki ryzyka: obok hematologicznych, takich jak neutropenia czy limfopenia, są to: otyłość, podeszły wiek, choroby współistniejące (cukrzyca, choroby układu krążenia i in.).

Pacjenci hematologiczni, mimo trwania pandemii, muszą być leczeni — ich choroby stanowią bowiem zagrożenie życia. Leczenie i/lub transplantacja powinny być tak zorganizowane, by ryzyko zakażenia pacjenta było minimalne, co wobec wysokiej zjadliwości wirusa SARS-CoV-2 jest trudne. Źródłami zakażenia mogą być: środowisko szpitalne, personel (który nie wie o swoim nosicielstwie z racji często bezobjawowego przebiegu zakażenia), ale też sam pacjent. Dlatego wszyscy chorzy kwalifikowani do leczenia hematologicznego czy transplantacyjnego przed procedurą są testowani w kierunku SARS-CoV-2, a badanie to jest powtarzane po 48 godzinach w celu uzyskania niemal całkowitej pewności, że nie mamy do czynienia z bardzo wczesnym okresem zakażenia wirusem, gdy jest on trudno wykrywalny.

Przestrzegane są skrupulatnie wszelkie epidemiczne procedury izolacji itp., pacjenci są edukowani w kwestii unikania zakażenia podczas pobytu w domu. Jeśli jednak dojdzie do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 u chorego hematologicznego, u którego nie można odstawić leczenia specjalistycznego, powinien on pozostać pod opieką hematologa, najlepiej na hematologicznym oddziale „covidowym”. Pacjenci, u których leczenie hematologiczne jest zakończone lub można je bezpiecznie przerwać, a wymagają leczenia przeciw COVID-19, mogą pozostawać pod opieką szpitali jednoimiennych i lekarzy chorób zakaźnych, konsultowani telefonicznie przez hematologów. Pacjenci bezobjawowi wymagają wyłącznie izolacji, najczęściej w domu.

W naszym ośrodku z każdym pacjentem z ciężką chorobą krwi, który musi być leczony, oraz z jego bliskimi przeprowadza się rozmowę na temat ryzyka wystąpienia zakażenia i choroby COVID-19 oraz ryzyka niepodjęcia leczenia choroby hematologicznej.

Szczepienia ochronne mają bardzo duże znaczenie w hematologii i transplantologii. Rekomendowane są szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie praktycznie u wszystkich chorych. Dla pacjentów po przeszczepieniu szpiku opracowuje się kalendarz szczepień. Szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 są olbrzymią nadzieją dla tych chorych. Międzynarodowe towarzystwa onkologiczne: Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej ASCO i Europejskie Stowarzyszenie Onkologii Medycznej ESMO, a także Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej PTOK zalecają szczepienia przeciwko COVID-19 w celu zapobiegania infekcji wirusem SARS-CoV-2, uniknięcia konsekwencji zakażenia, a zarazem minimalizacji zagrożeń związanych z chorobą nowotworową.

Obecnie w Polsce zaszczepiono przeciwko temu wirusowi już niemal cały personel szpitalny, co bardzo poprawi bezpieczeństwo epidemiczne osób hospitalizowanych. Niezbędna jest akcja informacyjna skierowana do pacjentów i lekarzy pierwszego kontaktu oraz lekarzy kwalifikujących do szczepienia osoby leczone na choroby hematologiczne. Pomogą w tym wkrótce opublikowane rekomendacje w kwestii szczepień przeciwko

COVID-19 pacjentów hematologicznych i po przeszczepieniach komórek krwiotwórczych, przygotowane przez panel ekspertów polskich na podstawie danych europejskich i światowych. Przeciwwskazaniem do szczepienia może być jedynie aktywna infekcja, zaś pewne sytuacje kliniczne mogą wymagać odroczenia szczepienia w czasie.