Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek wymagają nowego modelu opieki koordynowanej

Emilia Grzela
opublikowano: 14-03-2019, 12:13

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest drugą co do częstości zachorowań przewlekłą chorobą w Polsce. Łatwa do wykrycia i leczenia w początkowej fazie jest jednak w większości przypadków zbyt późno diagnozowana – 90 proc. chorych nie jest jej świadoma. Eksperci na czele z prof. dr. hab. n. med. Ryszardem Gellertem, konsultantem krajowym w dziedzinie nefrologii, przedstawili propozycje zmian w organizacji opieki nefrologicznej.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Światowy Dzień Nerek, obchodzony w drugi czwartek marca, w 2019 roku wypadł 14. i to właśnie tę datę wybrał prof. Ryszard Gellert na oficjalną premierę raportu „Opieka koordynowana nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek”. PChN i trudna sytuacja chorych stały się również tematem kilku konferencji z udziałem ekspertów i organizacji pacjenckich.

Z powodu PChN co roku przedwcześnie umiera około 80 tys. Polaków. Eksperci zdiagnozowali przyczyny i proponują zmianę modelu opieki nefrologicznej.
Wyświetl galerię [1/6]

Nowy plan dla nefrologii

Z powodu PChN co roku przedwcześnie umiera około 80 tys. Polaków. Eksperci zdiagnozowali przyczyny i proponują zmianę modelu opieki nefrologicznej.

Przewlekła choroba nerek w początkowych stadiach  może nie dawać objawów

Według danych, którymi dysponują autorzy publikacji PChN stanowi, obok nadciśnienia tętniczego, drugie najczęściej występujące schorzenie przewlekłe w naszym kraju. Epidemiologicznie jest również większym obciążeniem dla systemu niż np. cukrzyca, choroby psychiczne czy nowotwory. Eksperci szacują na podstawie wyników badania PolNef, że 18 proc. polskiej populacji ma czynność nerek poniżej normy, a 11 proc. dorosłych utraciło już ponad połowę czynnego miąższu nerek. Ponadto u 90 proc. dorosłej populacji ze stwierdzonymi chorobami nerek ich czynność jest upośledzona w stopniu nieznacznym (70 proc.) lub o ponad połowę (20 proc.). Jednym z największych problemów systemu opieki nefrologicznej pozostaje późna diagnostyka PChN i niska świadomość społeczna: aż 90 proc. chorych nie wie, że choruje.

„W początkowych stadiach PChN może przebiegać bezobjawowo, wręcz skrycie, a pacjent przez długi czas nie będzie odczuwał żadnych niepokojących symptomów. Niestety, im później wykryta, tym rokowania mogą być gorsze” — mówił prof. dr hab. n. med. Przemysław Rutkowski z Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Koszty dla systemu

Nierozpoznana, a co za tym idzie nieleczona, prowadzi do przedwczesnej śmierci lub całkowitej niewydolności nerek. Eksperci alarmują, że PChN może być odpowiedzialna nawet za 80 000 przedwczesnych zgonów i dotyczyć nawet 4,5 miliona Polaków. Pomijając ogromne koszty społeczne, traci na tym również NFZ, który finansuje leczenie nerkozastępcze.

„Już sama dializoterapia stanowi bardzo duże obciążenie finansowe, nie mówiąc o pogorszeniu jakości życia chorego. Koszty niezbędnej terapii 31 000 pacjentów, leczonych nerkozastępczo dializami lub przeszczepami nerki, wyniosły w roku 2018 prawie 2 mld złotych.” — mówił prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert z Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.

Przyczyny, leczenie, powikłania przewlekłej choroby nerek

Zgodnie z najnowszą definicją, przewlekła choroba nerek to nieprawidłowości ich budowy lub czynności utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące i negatywnie wpływające na zdrowie pacjenta.

Do przyczyn PChN zalicza się m.in.:

  • nefropatię cukrzycową i nadciśnieniową,
  • pierwotne i wtórne choroby kłębuszków nerkowych,
  • cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek.

Na przyspieszenie rozwoju PChN wpływają m.in.: wiek, płeć, obciążenia rodzinne, ale również nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hiperglikemia i otyłość.

Diagnostyka powinna obejmować również wskazanie stopnia zaawansowania choroby i jej przyczyn, ewentualnych powikłań, schorzeń współistniejących (tu kluczowa jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego) i czynników przyspieszających progresję.

W początkowej fazie terapii PChN kluczowe jest spowolnienie progresji i opanowanie chorób współistniejących, aby jak najpóźniej zaistniała konieczność włączenia leczenia nerkozastępczego. Lekarze powinni przekonać chorego do zmiany trybu życia, a w postępowaniu farmakologicznym — leczyć niedokrwistość i hiperlipidemię, kontrolować przebieg ewentualnej cukrzycy, normalizować nadciśnienie tętnicze i przeciwdziałać zaburzeniom gospodarki wapniowo-fosforanowej.

Jeśli jednak nerki pacjenta funkcjonują coraz gorzej, konieczne jest zastosowanie leczenia nerkozastępczego: hemodializ, dializ otrzewnowych, hemodiafiltracji i ostatecznie przeszczepu nerki.

„Koszty leczenia osób w zaawansowanym stadium PChN szacuje się na około 1 mld 400 mln zł” — informują autorzy raportu.

Najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów z PChN są choroby układu krążenia, ale do groźnych powikłań należą także:

  • niedokrwistość,
  • powikłania mineralno-kostne,
  • niedożywienie białkowo-kaloryczne.

Brak poradnictwa dietetycznego dla chorych nefrologicznie

Kluczowe we właściwej diecie pacjenta z PChN jest ograniczenie przyjmowania białek, co jednak może być wyniszczające i obciążające dla organizmu.

„Zadaniem dietetyka jest nie tylko zaplanowanie optymalnej dla pacjenta ilości energii, białka, pozostałych makro- i mikroskładników, ale także ocena realizacji zaleceń dietetycznych. W Polsce dostęp do dietetyka w poradniach nefrologicznych jest niestety bardzo ograniczony. NFZ nie refunduje porad dietetycznych, mimo że korzyści wynikające z dietoterapii (nie tylko dla pacjenta) są powszechnie znane i poparte wynikami wielu badań. Warto zatem zadać pytanie: dlaczego w Polsce poradnictwo dietetyczne dla pacjentów nefrologicznych nie istnieje jako świadczenie gwarantowane ani w podstawowej opiece zdrowotnej, ani też w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej? Nie wynika to z pewnością z braku wykształconych dietetyków” — zaznaczyła dr inż. Danuta Gajewska z Wydziału Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Katedry Dietetyki Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Dietetyki.

Model opieki nad chorymi na przewlekłą chorobę nerek — obecny i proponowany

Istniejący system opieki nad chorymi na przewlekłą chorobę nerek ma charakter rozproszony. W zależności od stopnia progresji choroby opiekę nad pacjentami sprawują: lekarze POZ, poradnie nefrologiczne oraz inne specjalistyczne, specjaliści na niektórych oddziałach szpitali (m.in. nefrologicznych i internistycznych), ośrodki transplantacyjne i diagnostyczne.

Z danych konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii wynika, że w 2015 r. działało w Polsce: 81 oddziałów nefrologicznych, dysponujących łącznie 1624 łóżkami, 310 poradni nefrologicznych i 284 stacje dializ. W tym też roku poradnie, które miały podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, udzieliły 600 000 porad. Na koniec lutego 2016 roku zarejestrowanych w Polsce było 1228 lekarzy ze specjalizacją w zakresie nefrologii.

W ocenie ekspertów, jedną z przyczyn zbyt późnego rozpoznawania PChN jest brak systemu kompleksowej opieki (drugą istotną przyczyną jest długi czas rozwoju choroby). Chorzy zostają objęci właściwym leczeniem dopiero wtedy, gdy ich nerki są już w bardzo złym stanie. Nie bez wpływu na tę sytuację pozostaje bardzo niska świadomość społeczna w zakresie profilaktyki chorób nerek.

Głównym celem zmian proponowanych przez ekspertów w raporcie jest poprawa jakości i dostępności leczenia nefrologicznego. Odpowiedzialność za pacjentów i stronę finansową programu miałyby wziąć na siebie ośrodki koordynujące, a proces diagnostyczny i terapeutyczny miałby przebiegać w ścisłej współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej.

„Reorganizację opieki oparto na scaleniu dotychczasowego zakresu odpowiedzialności poradni nefrologicznych i stacji dializ w obszarze opieki nad pacjentami w zaawansowanym stadium PChN oraz uzupełnieniu jej o dodatkowy zakres konieczny do przekazania odpowiedzialności za wyniki leczenia jednemu podmiotowi. „Powołanie” jednostek koordynujących leczenie nie wymaga dodatkowych nakładów finansowych. Proponowany model zakłada wykorzystanie istniejącej sieci poradni nefrologicznych oraz stacji dializ, czyli miejsc, które są najbliżej pacjentów” — wskazują autorzy raportu.

OPINIE

Chcemy, by nefrolog przypominał lekarza rodzinnego i zajął się chorym we współpracy ze specjalistą POZ

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, krajowy konsultant w dziedzinie nefrologii:

Zbyt późna diagnostyka przewlekłej choroby nerek to problem obserwowany na całym świecie, nie tylko w Polsce. Wynika to oczywiście z niskiej świadomości społecznej, ale także z podejścia samych lekarzy. Wielu traktuje schorzenia nerek jako choroby współistniejące, a przecież to często właśnie problemy z nerkami są przyczyną złego samopoczucia pacjenta, niewłaściwej korelacji stosowanych przez niego leków i niepełnego funkcjonowania chorego w rodzinie i społeczeństwie. 

Statystyki nie odnotowują więc wysokiej śmiertelności z powodu PChN, w przeciwieństwie do nowotworów czy zawału serca, choć realnie co dziesiąty chory umiera w konsekwencji złego stanu nerek. 95 proc. osób z PChN umrze przedwcześnie, zanim wdrożone zostanie jakiekolwiek leczenie. PChN nie boli, nie daje objawów, pacjent sam nie zgłasza zwykle żadnych problemów, stąd też wynika lekceważenie tej choroby przez pacjentów, ale również przez lekarzy.

Głównym celem przedstawionego modelu opieki koordynowanej jest wcześniejsze wykrywanie PChN. Podstawą programu miałyby być ośrodki koordynujące, które przejmą całościową opiekę nad pacjentem. Będzie w nim zatrudniony koordynator, dbający o to, by chory wykonał właściwe badania w odpowiednim miejscu i konsultował się u różnych specjalistów. Trzeba pamiętać o tym, że osoby z PChN często mają problemy z sercem, płucami czy układem kostnym. Konieczne jest więc stworzenie wokół poradni nefrologicznych zespołu specjalistów, którzy znają specyfikę leczenia takich pacjentów i będą potrafili dobrze ustawić mu leczenie, np. nadciśnienia tętniczego, albo doradzić w kwestii diety. Dzięki temu chory uniknie błądzenia od lekarza do lekarza i wykonywania niepotrzebnych badań, co obniży koszty dla systemu. 

Właściwa opieka przełoży się na poprawę stanu pacjenta i umożliwi mu zachowanie dobrej sprawności i samopoczucia niezbędnych do produktywnego życia prywatnego i zawodowego. Gdyby udało się wdrożyć proponowane rozwiązania, leczenie nerkozastępcze nie było tak jak obecnie jedyną alternatywą ratującą życie, ale świadomym wyborem lekarza i pacjenta jako najlepsza w danym przypadku metoda. Terapia PChN jest przecież niezwykle skomplikowana, ponieważ choroba rozwija się nawet 20, 30 lat, podczas których specjalista musi na bieżąco modyfikować leczenie. Jeśli pacjent wędruje od jednego lekarza do drugiego, całościowa i długookresowa opieka jest niemożliwa.

Chcemy, by nefrolog przypominał lekarza rodzinnego i zajął się chorym we współpracy ze specjalistą POZ. Konieczna jest przede wszystkim zmiana świadomości, szczególnie w kontekście osób z grup podwyższonego ryzyka zachorowania na przewlekłą chorobę nerek. Musimy zająć się przede wszystkim tymi, którzy mają postępującą postać choroby. Nie każdy pacjent z gorszą funkcją nerek wymaga przecież opieki nefrologicznej. 

Możemy doprowadzić do lepszej jakości leczenia bez wydawania większych pieniędzy

Jakub Szulc, dyrektor zespołu ds. zdrowia EY:

Przede wszystkim należy wyjaśnić, co rozumiemy pod pojęciem opieka koordynowana. W ciągu ostatnich kilku lat pojawia się ono bardzo często w dyskusjach nad kształtem systemu ochrony zdrowia. Opieka koordynowana w rozumieniu systemowym to po prostu płacenie za uzyskanie określonego efektu zdrowotnego, nie za procedurę medyczną. Płacimy więc za całościową opiekę — niezależnie od tego, ilu procedurom zostanie poddany pacjent, ilość pieniędzy kierowana do osób zarządzających systemem jest taka sama. Takie podejście, choć potrzebne, rozmywa niestety właściwe rozumienie pojęcia opieki koordynowanej, ponieważ tworzone w tym duchu rozwiązania nie dotykają problemu zdrowotnego, z jakim przychodzi nam w danym momencie się zmierzyć. 

Koncepcja przedstawiona w raporcie „Opieka koordynowana nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek” programuje ścieżkę chorego i dotyka pojedynczej, ściśle określonej jednostki chorobowej, by w obrębie tego rozpoznania zająć się pacjentem jak najlepiej. 

Warto zwrócić uwagę, że gdy mówimy o koordynacji na poziomie systemowym, to tak naprawdę mówimy o wszystkim i o niczym. Nie jest przecież tak, że wystarczy wrzucić określoną kwotę do systemu, a rezultatem tego będzie efektywniejsza opieka. Jesteśmy w stanie doprowadzić do sytuacji, gdy bez wydawania większych pieniędzy, jakość leczenia i nadzór nad przebiegiem choroby będą lepsze i skuteczniejsze. Na świecie również odchodzi się od zarządzania systemem ochrony zdrowia w szerokim wymiarze na rzecz zapewniania chorym jak najlepszej diagnostyki i leczenia w precyzyjnie określonej jednostce chorobowej.

Podstawowym problemem, który przeanalizowaliśmy podczas prac nad naszą koncepcją, był brak ciągłego zabezpieczenia dla pacjenta. Chcemy więc doprowadzić do tego, by koordynowanie całej diagnostyki i przygotowania do leczenia nerkozastępczego, łącznie z poradami dietetycznymi, psychologicznymi i fizjoterapią, odbywało się w jednym miejscu. Taka jednostka, w miarę możliwości, odpowiadałby także na potrzeby chorego związane z chorobami współistniejącymi, a z czasem prowadziła badania przesiewowe, by objąć opieką jak najszerszą populację. 

Badanie GFR jest bardzo tanie, ale lekarze rzadko kierują na nie pacjentów

Dr Iwona Mazur, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych:

W obecnym systemie pacjenci czują się bardzo zagubieni. Co jest najważniejsze? Oczywiście, wczesne wykrywanie i profilaktyka. Odpowiednio wczesna diagnostyka pozwoli pacjentom, zwłaszcza przestrzegającym zaleceń i współpracującym z lekarzem, przeżyć 10, 15, a nawet 20 lat z utrzymaną na dobrym poziomie sprawnością. To jest ważne także ze społecznego punktu widzenia, skoro szacunkowo na PChN choruje ponad 4 miliony Polaków.

Najgorsze jest to, że 90 proc. chorych nie wie, iż cierpi na przewlekłą chorobę nerek. Połowa z pozostałych 10 proc. została zdiagnozowana na tyle późno, że niemożliwe jest już w ich przypadku zastosowanie najlepszej metody leczenia, czyli przeszczepienia wyprzedzającego. Wnioskowaliśmy o to, by badania w kierunku przewlekłej choroby nerek były częścią badań wykonywanych w ramach medycyny pracy, by potencjalnych chorych „wyłowić” z grupy pracujących. 

Największym diagnostycznym problemem jest to, że PChN nie daje odpowiednio wcześnie specyficznych objawów, mogących stanowić podstawę 
do skierowania na dalszą diagnostykę. Świadomość i wiedza społeczeństwa i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej o tej chorobie i jej konsekwencjach jest zbyt niska. Badanie GFR jest bardzo tanie, ale lekarze nadal rzadko kierują na nie pacjentów, nawet tych z grup podwyższonego ryzyka. 50 proc. chorych z postawioną diagnozą jest od razu wdrażanych w dializy. Brakuje jednostki, która koordynowałaby całość procesu leczenia. Obecnie pacjent z PChN jest pozostawiony sam sobie, a często przecież cierpi na choroby współistniejące będące przyczyną złego funkcjonowania nerek.

Realizację programu chcielibyśmy zacząć od grupy chorych wysokiego ryzyka, m.in. cierpiących na cukrzycę, nadciśnienie

Dr Teresa Dryl-Rydzyńska, przewodnicząca Komitetu Zdrowia Krajowej Izby Gospodarczej:

W nowym modelu jednostka koordynująca miałaby przejąć częściowo uprawnienia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Ale kluczowa będzie współpraca między podmiotem odpowiedzialnym za chorego na PChN a lekarzem rodzinnym. W razie wątpliwości będzie on mógł skonsultować się z nefrologiem, czy powinien skierować pacjenta na bardziej szczegółowe badania. W gestii lekarza POZ pozostanie natomiast zlecenie badań podstawowych — moczu i stężenia kreatyniny w surowicy. To szczególnie istotne w grupie chorych wysokiego ryzyka, od których chcielibyśmy zacząć realizację programu, czyli cierpiących na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i obciążonych wywiadem rodzinnymi. To chorzy, którzy powinni być regularnie obejmowani badaniami przesiewowymi. 

Placówka koordynująca nie przejmie obowiązków podstawowej opieki zdrowotnej. Będzie mogła skonsultować się w sprawie poszczególnego pacjenta z lekarzem POZ, a w przyszłości z psychologiem, dietetykiem czy rehabilitantem. Sama jednak nie będzie tych usług wykonywać. 

Według wstępnych wyliczeń, koncentracja opieki koordynowanej na precyzyjnie wyłowionych dzięki rejestrowi chorych z grup podwyższonego ryzyka pozwoli na zaoszczędzenie 3 mln zł, które nie będą zabrane z niczyjej kieszeni. 

PRZECZYTAJ TAKŻE: Przewlekła choroba nerek zabija 80 000 osób rocznie

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.