Pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca bez szerokiego dostępu do terapii

Terapia raka płuca powinna być adekwatna do rozpoznania. Co to oznacza?

Leczenie uzależnione jest przede wszystkim od tego, w jakim stadium zaawansowania choroby pacjent trafia do lekarza, ale także od typu oraz podtypu histologicznego nowotworu. Bardzo istotne jest jednoznaczne określenie, czy mamy do czynienia z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP), czy drobnokomórkowym rakiem płuca (DRP). Od tego właściwie zaczyna się cała diagnostyka, ponieważ ta informacja determinuje dalszy sposób postępowania. NDRP stanowi ponad 85 proc. wszystkich rodzajów raka płuca. W grupie chorych z tym rozpoznaniem zawsze w pierwszej kolejności dążymy do tego, aby ocenić możliwość wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego. W przypadku tego nowotworu to jedyna metoda leczenia dająca szanse na całkowite wyleczenie. W DRP od początku możliwe jest wyłącznie leczenie systemowe.

W NDRP do niedawna wystarczyła nam tylko informacja, czy rak jest płaskonabłonkowy czy gruczołowy. Ten podział determinował konieczność przeprowadzenia dalszych badań. Obecnie w raku niepłaskonabłonkowym mamy obowiązek wykonania analiz molekularnych, które warunkują możliwość włączenia leczenia ukierunkowanego molekularnie, czyli terapii celowanej. W raku płaskonabłonkowym tej możliwości nie ma. Od czasu pojawienia się leków immunokompetentnych istnieje również konieczność wykonania analiz ekspresji receptora PD-L1 na powierzchni komórki nowotworowej. Potwierdzenie wysokiej ekspresji tego receptora daje szanse grupie 20-30 proc. chorych na zaawansowanego NDRP na leczenie immunokompetentne pierwszej linii bez konieczności stosowania chemioterapii, niezależnie od rozpoznania histologicznego, czyli bez względu na to, czy jest to rak płaskonabłonkowy czy gruczołowy.

Następnym krokiem powinno być określenie stadium zaawansowania procesu nowotworowego. W raku płuca istnieją cztery stopnie zaawansowania. Najwyższe, IV stadium to choroba uogólniona. W tym przypadku nie mamy możliwości postępowania radykalnego, pozostaje możliwość leczenia paliatywnego o charakterze systemowym za pomocą cytostatyków, leków ukierunkowanych molekularnie czy leków immunokompetentnych.

Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie.

Oczywiście, im wcześniej wykryty rak, tym lepiej. Jak wspomniałem, na wczesnym etapie choroby możliwe jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, co zawsze jest najlepszą opcją dla chorego, ponieważ daje szansę na całkowite wyleczenie. W III stadium zaawansowania raka płuca, czyli w chorobie miejscowo zaawansowanej, bez odległych przerzutów, do niedawna w znaczącej większości przypadków jedynym sposobem postępowania radykalnego — poza leczeniem torakochirurgicznym — była skojarzona radiochemioterapia. Tutaj kluczowy jest jednak właściwy sposób tzw. wystopniowania danego chorego, co pozwala określić, z jaką dokładnie sytuacją kliniczną mamy do czynienia. Dużym błędem jest niedokonanie szczegółowych badań obrazowych. Zwykle są one jednak możliwe do przeprowadzenia tylko u tych chorych, którzy trafią do ośrodków wysokospecjalistycznych.

Czy opcje terapeutyczne, do których mają dziś dostęp polscy pacjenci z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP, odpowiadają światowym standardom?

U chorych na nieoperacyjnego NDRP w stopniu miejscowego zaawansowania (czyli IIIA lub IIIB) najwłaściwszym sposobem postępowania, co wykazano na podstawie międzynarodowych badań klinicznych, jest połączenie dwóch metod leczenia przeciwnowotworowego: chemioterapii z radioterapią, czyli leczenia cytostatykami z napromienianiem wiązką energii jonizującej. Oczywiście, jeżeli do tego rodzaju terapii nie ma żadnych przeciwwskazań.

Tutaj pojawia się rozbieżność między tym, co my, jako lekarze możemy zaoferować polskim chorym, a tym, czym dysponują specjaliści z Europy Zachodniej, Stanów Zjednoczonych czy Kanady. Dowody naukowe najwyższej rangi wskazują, że najbardziej korzystną metodą postępowania jest jednoczesna radiochemioterapia. Potwierdzają to wytyczne m.in. Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (European Society for Medical Oncology, ESMO). Po analizach, które zostały przeprowadzone w Polsce, okazuje się, że tego typu leczenie, niestety, stosowane jest bardzo rzadko. Nie jest ono dostępne w wielu, również wielkomiejskich, ośrodkach onkologicznych. Na Zachodzie jednoczesna radiochemioterapia stosowana jest u ponad 30 proc. chorych z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP, a w Polsce — u mniej niż 10 proc. takich chorych.

Jakie są najważniejsze czynniki prognostyczne w NDRP?

Rokowanie zależy przede wszystkim od tego, na jakim etapie choroba zostaje rozpoznana. Ważnymi czynnikami prognostycznym są jednak również: stan ogólny chorego, ubytek masy ciała i choroby współwystępujące. Nie zapominajmy, że — mimo iż rośnie odsetek chorych po 40. czy nawet 30. roku życia — to rak płuca wciąż najczęściej dotyka osoby w wieku podeszłym. Istotną rolę odgrywają również wyniki badań laboratoryjnych, w tym m.in. morfologii i biochemiczne.

Bardzo ważna jest też szybkość podjęcia leczenia od momentu ustalenia rozpoznania. Jak to wygląda w Polsce?

Niestety, tutaj też sytuacja jest dramatyczna. Z analiz wynika, że czas od pierwszych objawów toczącego się procesu nowotworowego w obrębie płuc do wdrożenia terapii jest nie krótszy niż 4-6 miesięcy. Chorzy powinni trafiać do wysokospecjalistycznych ośrodków o wiele wcześniej, tym bardziej, że od 2015 roku mamy do dyspozycji tzw. zielone karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO). Maksymalny czas, w jakim należałoby rozpoczynać leczenia, aby terapia była w pełni skuteczna, to 4-6 tygodni od rozpoznania choroby.

Jaki jest cel leczenia NDRP w III stopniu zaawansowania?

W tym stadium bardzo trudno jest doprowadzić do całkowitego wyleczenia, ale możemy osiągnąć wieloletnią odpowiedź terapeutyczną, co oznacza, że chory zyskuje kilka lat życia bez wznowy czy progresji procesu nowotworowego. I o to warto walczyć wszelkimi dostępnymi metodami. 

Badanie PACIFIC wykazało, że połączenie jednoczasowej radiochemioterapii i immunoterapii durwalumabem w miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP może przynosić bardzo dobre, znamienne statystycznie efekty.

Podczas konferencji, na której prezentowane były wyniki badania PACIFIC, usłyszałem, że nastąpiło „tsunami na oceanie” w odniesieniu do postępu w leczeniu tej grupy chorych. Trudno się z tym nie zgodzić. Mamy niezbite dowody, że mediana przeżycia pacjentów, którzy byli leczeni w ten sposób, osiągnęła niespotykane dotychczas wartości. Dzięki zastosowaniu tzw. leczenia podtrzymującego cząsteczką immunokompetentną, czyli durwalumabem, po zakończeniu jednoczasowej radiochemioterapii, udało się uzyskać bardzo wysoką efektywność leczenia przeciwnowotworowego. Niestety, terapia ta nie jest jeszcze w Polsce refundowana.