Pacjenci z chorobami wątroby powinni się szczepić przeciw COVID-19

Rozmawiała Ewa Kurzyńska
opublikowano: 08-04-2021, 12:45

O przebiegu infekcji COVID-19 u pacjentów z chorobami wątroby oraz zaleceniach specjalistów odnośnie do szczepień rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Milkiewiczem.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz jest specjalistą w dziedzinie gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Klinika należy do bardzo wąskiej grupy ośrodków wchodzących w skład europejskiej sieci jednostek referencyjnych ERN-RARE LIVER, mających pod opieką pacjentów z rzadkimi chorobami wątroby.

Czy choroba COVID-19 może uszkodzić wątrobę?

Prawdopodobnie tak, ale wciąż zbyt mało wiemy na ten temat. Uszkodzenie wątroby, które manifestowało się pogorszeniem wyników badań biochemicznych, obserwowano u 14-53 proc. osób dotkniętych tą infekcją. Potwierdzono również obecność RNA wirusa w wątrobach pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19. Stwierdzono też cięższy przebieg zakażenia u chorych, którzy mieli podwyższone stężenia enzymów wątrobowych, a obserwacja ta dotyczyła pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii, wymagających wentylacji. Zauważono również, że obniżony poziom albumin może być złym czynnikiem rokowniczym u pacjentów z ciężką infekcją COVID-19. Mimo tych wstępnych danych, wciąż jest za wcześnie, by w bardziej definitywny sposób wypowiadać się o bezpośrednim działaniu wirusa na uprzednio zdrową wątrobę.

A jak przebiega infekcja COVID-19 u pacjentów z chorobami wątroby?

Z każdym miesiącem wiemy na ten temat coraz więcej. W klinice, w której leczymy kilka tysięcy pacjentów z chorobami wątroby, w dość szybkim tempie nabieramy własnego doświadczenia. Oczywiście, choroby wątroby to pojęcie bardzo szerokie, zawierające w swoim spectrum zarówno bezobjawowych pacjentów ze stłuszczeniem wątroby, jak i chorych w bardzo ciężkim stanie, np. ze zdekompensowaną marskością wątroby. Osobną grupę stanowią tu również osoby po transplantacji wątroby, a mamy ich pod opieką ok. 2 tysięcy.

Jak wykazały duże badania amerykańskie, ryzyko zakażenia u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby jest istotnie wyższe niż w ogólnej populacji. Istotną proporcję w tym badaniu stanowili pacjenci z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby. Ocenia się, że aktualnie w Stanach Zjednoczonych ten problem dotyczy ok. 80 mln mieszkańców. Ci pacjenci dość często mają schorzenia towarzyszące, np. otyłość, cukrzycę czy zaburzenia gospodarki lipidowej. Stwierdzono, że ryzyko infekcji wzrasta proporcjonalnie do stopnia zaawansowania choroby.

Można zatem przypuszczać, że pacjenci z marskością ciężej przechodzą infekcję wywołaną koronawirusem SARS-CoV-2?

Tak, jak wykazały badania z Hiszpanii, oparte na obserwacji z pierwszej fali infekcji w tym kraju, miesięczna śmiertelność u pacjentów z marskością wątroby i infekcją COVID-19 wynosiła aż 34 proc.! U 25 proc. bezpośrednią przyczyną zgonu było zakażenie COVID-19. To dość zatrważająca statystyka. Warto podkreślić, że ryzyko zgonu było znacznie mniejsze u pacjentów ze stabilną marskością, natomiast wzrastało aż do 70 proc. u tych ze zdekompensowaną marskością, manifestującą się żółtaczką, wodobrzuszem czy encefalopatią. Takie jest niestety też nasze doświadczenie — w ostatnich miesiącach straciliśmy wielu naszych pacjentów z zaawansowaną marskością.

A co z pacjentami, którzy z uwagi na swoją chorobę wątroby muszą przyjmować leki obniżające odporność, na przykład immunosupresyjne?

To ciekawe zagadnienie. Otóż jak do tej pory nie wykazano, aby infekcja COVID-19 przebiegała ciężej u tych osób. Potwierdza to ostatnie badanie u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, z których większość przyjmuje leki immunosupresyjne. Na początku pandemii wielu pacjentów samowolnie lub też po konsultacji z lekarzem redukowało bądź nawet całkowicie odstawiało leki immunosupresyjne. Takie działanie mogło potencjalnie doprowadzić do poważnych konsekwencji, np. rzutu choroby i konieczności intensywnego leczenia, a zatem zwiększenia ryzyka zarówno infekcji, jak i ciężkości jej przebiegu.

W ramach Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych Rzadkich Chorób Wątroby staraliśmy się w jak największym stopniu powstrzymać tego typu działania. Zaobserwowałem, że u niektórych pacjentów z tej grupy, którzy przebyli infekcję COVID-19, dochodzi do pogorszenia funkcji wątroby, ale nie jest to typowy rzut z bardzo wysokimi poziomami enzymów wątrobowych. Pogorszenie jest umiarkowane, ale też dość trudno jest uzyskać pełną remisję.

Czy infekcja COVID-19 przebiega groźniej u pacjentów po transplantacji wątroby?

To kolejne, ciekawe i kontrowersyjne zagadnienie. Wieloośrodkowe badania włoskie, znów z okresu pierwszej fali infekcji, obejmujące m.in. Lombardię, wykazały dość jednoznacznie, że śmiertelność z powodu infekcji COVID-19 jest w tej grupie niższa niż w ogólnej populacji. Stwierdzono to nawet po skorygowaniu do wieku pacjentów, można bowiem byłoby zarzucić tej pracy, że w pierwszej fali umierały głównie osoby po 80. r.ż., które mogły potencjalnie zdominować grupę kontrolną.

Nasze własne doświadczenia, które aktualnie przygotowujemy do publikacji, potwierdzają tę obserwację. Niemniej jednak wciąż brak solidnych danych na temat ryzyka u osób w krótkim okresie po przeszczepieniu, czyli wtedy, gdy przyjmują oni największe dawki leków immunosupresyjnych. Do naszej kliniki trafiają pacjenci w 5.-7. dobie po transplantacji wątroby i robimy wszystko, żeby w miarę możliwości maksymalnie ich zabezpieczyć.

Niewątpliwym problemem, z jakim mamy do czynienia u pacjentów po transplantacji wątroby jest to, że zdecydowanie łatwiej zakażają się oni wirusem i później często przez wiele tygodni pozostają pozytywni, a zatem mogą potencjalnie zarażać inne osoby. To jest aktualnie chyba nasza największa bolączka. Jeżeli infekcja wirusem pogorszy funkcję ich wątroby, a nawet gdy to pogorszenie nie ma bezpośredniego związku z infekcją, a chory wymaga hospitalizacji, to zwiększa się ryzyko zakażenia innych pacjentów w klinice. Leczenie tych chorych wymaga bardzo specjalistycznej wiedzy, zatem nie są oni w większości kandydatami do przekazywania do dedykowanych ośrodków covidowych.

Czy są jakieś rekomendacje dotyczące szczepień pacjentów z chorobami wątroby?

Badania kliniczne, na podstawie których wprowadzono aktualnie dostępne szczepionki, nie obejmowały dzieci, kobiet w ciąży i pacjentów z zaawansowanymi chorobami przewlekłymi. Nie ma zatem rekomendacji, bazujących na twardych, spełniających kryteria medycyny opartej na dowodach. Musimy się tutaj kierować dobrem pacjenta, rozsądkiem i wiedzą teoretyczną. Biorąc pod uwagę skalę globalnie wykonywanych szczepień, myślę, że nasza wiedza na ten temat będzie przyrastać w trybie geometrycznym i już za parę miesięcy będziemy znali odpowiedzi na wiele pytań.

Ale przecież inne szczepionki były w przeszłości i nadal są stosowane u pacjentów z chorobami wątroby. Czy to może być dla nas jakieś pośrednie źródło informacji?

Tak, tu dysponujemy relatywnie dość dużą ilością danych. Dotyczą one szczepień przeciw grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B oraz przeciw pneumokokom. Nie wchodząc w szczegóły, im bardziej zaawansowana choroba wątroby, tym słabsza odpowiedź na szczepionkę, czyli jej niższa skuteczność. Na przykład w przypadku szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B adekwatną odpowiedź, w postaci produkcji odpowiedniej, zabezpieczającej przez zakażeniem liczby przeciwciał uzyskiwano u zaledwie 30 proc. pacjentów z marskością.

Wykazano, że szczepionkę przeciw grypie można bezpiecznie stosować u pacjentów poddawanych chemioterapii, a korzyści z jej stosowania przewyższają potencjalne ryzyko związane z jej podaniem. Niestety, wciąż nie wiemy, jakie miano przeciwciał po szczepieniu przeciw COVID-19 zabezpiecza nas przed infekcją.

Czy zatem rekomenduje pan szczepienia przeciw COVID-19 u pacjentów z chorobami wątroby?

Na podstawie aktualnej wiedzy międzynarodowe towarzystwa hepatologiczne jednoznacznie rekomendują szczepienia pacjentów z chorobami wątroby. Co warto podkreślić: z priorytetem dla osób ciężej chorych, np. z marskością wątroby i rakiem wątrobowokomórkowym. U pacjentów oczekujących na transplantację wątroby, a są oni często w dość ciężkim stanie, zaleca się wykonanie szczepienia przed zabiegiem.

A co z pacjentami po transplantacji wątroby?

Tu zalecenia są podobne. Uwzględniono je zresztą w naszym kraju i pacjenci po transplantacji zostali włączeni do grupy szczepionej w II etapie. W celu uzyskania jak najlepszej odpowiedzi na szczepienie sugeruje się, żeby proponować je osobom będącym przynajmniej 6 miesięcy po zabiegu. Wśród naszych pacjentów po transplantacji jest ok. 10 lekarzy, którzy dość szybko po udanym zabiegu wrócili do zawodu. Jeden z nich otrzymał obie szczepionki w styczniu, natomiast miesiąc później na COVID-19 o ciężkim przebiegu zachorowało kilku członków jego rodziny, a on jako jedyny nie miał żadnych objawów, a jego test był ujemny.

Aktualnie w krajach Unii Europejskiej dostępne są 4 szczepionki przeciw COVID-19. Czy ma znaczenie, którą z nich będzie zaszczepiony pacjent z chorobą wątroby lub po przeszczepie tego narządu?

Przypomnę, że w ostatnim okresie wiele kontrowersji wzbudziła szczepionka firmy AstraZeneca. Mieliśmy mnóstwo telefonów ze strony zaniepokojonych pacjentów z pytaniami: czy mogą się zaszczepić tą szczepionką? Obawy wzbudziły doniesienia o potencjalnie zwiększonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych u osób, które otrzymały to szczepienie oraz o kolejnych krajach europejskich, które wstrzymywały szczepienia preparatem tej firmy. Fakty (na podstawie krótkiego podsumowania działań ubocznych, zamieszczonego w „British Medical Journal” z 16 marca 2021 r.) są następujące: Europejska Agencja Leków podała, że na 5 mln szczepionek firmy AstraZeneca w krajach Unii Europejskiej zanotowano 30 epizodów zakrzepowo-zatorowych. Według producenta, na 17 mln szczepień w Unii Europejskiej i Wielkiej Brytanii zanotowano 37 epizodów zakrzepowo-zatorowych, w tym m.in. 5 zakrzepic żył głębokich i 22 zatory płucne.

18 marca Europejska Agencja Leków, po przeanalizowaniu wszystkich przypadków powikłań zakrzepowo-zatorowych wydała oświadczenie, w którym stwierdza, że jest to „bezpieczna i efektywna szczepionka”. Uwzględniając to wszystko, co do tej pory powiedziałem, uważam, że pacjenci z chorobami wątroby powinni zaszczepić się oferowaną w danym momencie szczepionką spośród czterech aktualnie dostępnych w Polsce.

ZOBACZ TAKŻE: Świąd skóry może być pierwszym objawem rzadkiej choroby wątroby

Ośrodki referencyjne dla pacjentów z rzadkimi chorobami wątroby

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.