Ostry zespół wieńcowy - zasady postępowania w 2019 r.

Iwona Kazimierska
opublikowano: 21-06-2019, 10:06

Określenie ostry zespół wieńcowy (OZW) obejmuje trzy różne, ostre manifestacje kliniczne choroby wieńcowej: zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i niestabilną chorobę wieńcową. Od tego rozróżnienia zależy strategia postępowania.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) jest najlepszym, najbardziej skutecznym i najbezpieczniejszym sposobem leczenia zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Odgrywa również istotną rolę w leczeniu większości pacjentów z NSTEMI, przede wszystkim chorych wysokiego ryzyka. Rewaskularyzacja wszystkich istotnie zwężonych tętnic wieńcowych w STEMI powinna się odbyć w trakcie tej samej procedury lub tej samej hospitalizacji (z wyjątkiem przypadku wstrząsu kardiogennego).

Prof. Adam Witkowski: Każda minuta jest cenna, bo w każdej minucie chory ze STEMI traci kolejne komórki mięśnia sercowego.
Zobacz więcej

Prof. Adam Witkowski: Każda minuta jest cenna, bo w każdej minucie chory ze STEMI traci kolejne komórki mięśnia sercowego.

Postępowanie w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

„Chory ze STEMI powinien być jak najszybciej przetransportowany do ośrodka, w którym można mu wykonać w trybie pilnym koronarografię i zabieg angioplastyki wieńcowej. Niestety, w Polsce zdarza się jeszcze, że pacjent jest najpierw przewożony do szpitala, który nie ma pracowni hemodynamicznej czynnej 24 godz. na dobę i pracującej 7 dni w tygodniu. Dopiero po wstępnym rozpoznaniu i kolejnych badaniach chory jest transportowany do szpitala z pracownią hemodynamiczną. To jest tracenie czasu, a wiadomo, że każda minuta jest cenna, bo w każdej minucie chory traci kolejne komórki mięśnia sercowego” — mówi prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Angioplastyka wieńcowa powinna być wykonana u pacjenta z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST do 48 godz. od początku incydentu. Gdy upłyną ponad dwie doby od początku bólu, nie jest już zalecana i wykonuje się ją tylko w szczególnych przypadkach.

„Jeśli chodzi o chorego z wielonaczyniową chorobą wieńcową i zawałem serca, zalecenia jasno mówią, że powinniśmy wykonać angioplastykę zwężenia czy niedrożności tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Ale należy również rozważyć angioplastykę innych ciasno zwężonych tętnic. Najlepiej w trakcie tej samej procedury lub tej samej hospitalizacji. To daje lepsze wyniki odległe” — wyjaśnia prof. Witkowski.

Wyjątkiem są pacjenci ze STEMI będący we wstrząsie kardiogennym. U nich wykonuje się tylko angioplastykę zmiany odpowiedzialnej za zawał. Angioplastyka wszystkich innych, nawet istotnie zwężonych tętnic, nie tylko nie zmniejsza śmiertelności, ale wręcz ją zwiększa, i dodatkowo zaostrza niewydolność nerek, którą często ci chorzy mają.

„U chorych ze wstrząsem kardiogennym powinniśmy rozważyć możliwość wspomagania krążenia, przede wszystkim lewej komory. Można myśleć również o wspomaganiu chirurgicznym, ale jest to interwencja bardziej inwazyjna, a chodzi o to, żeby wspomóc serce jak najszybciej — dodaje prof. Witkowski. — We wstrząsie kardiogennym niezalecane jest rutynowe używanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, bo ona niewiele już może zmienić”.

Fibrynoliza powinna być zastosowana w karetce

Jeśli u pacjenta ze STEMI z powodu braku możliwości wykonania zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej przyjętą strategią reperfuzji jest fibrynoliza, zaleca się jej rozpoczęcie tak szybko, jak to możliwe po ustaleniu rozpoznania zawału serca — najlepiej w okresie przedszpitalnym. Prof. Witkowski zauważa jednak, że leczenie za pomocą fibrynolizy w Polsce praktycznie nie istnieje.

„Od momentu rozpoznania zawału chory powinien w ciągu dziesięciu minut otrzymać leczenie fibrynolityczne, jeżeli już na nie się decydujemy. Przewiduje się bowiem, że czas transportu do pracowni hemodynamicznej i czas do otwarcia tętnicy przekroczy w sumie dwie godziny. Leczenie fibrynolityczne powinno zatem się zacząć w karetce pogotowia. Chory po nawet skutecznej fibrynolizie powinien być w ciągu 24 godz. przetransportowany do szpitala z pracownią hemodynamiczną i mieć wykonaną koronarografię, bo wiadomo, że fibrynoliza rozpuszcza skrzep, ale nie likwiduje zwężenia” — przypomina zasady postępowania prof. Witkowski.

Tikagrelor znacznie zmniejsza śmiertelność u chorych z ostrym zawałem serca

Odpowiednio dobrane leczenie przeciwzakrzepowe i podwójne leczenie przeciwpłytkowe jest kluczowe u pacjentów z OZW. Należy pamiętać, że zalecenia mówią o preferowaniu u większości chorych tikagreloru lub prasugrelu, a nie klopidogrelu.

„Na początek mamy do wyboru niefrakcjonowaną heparynę i to jest czołowy lek, który nadal ma pierwszą klasę w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Możemy się ewentualnie zdecydować na enoksaparynę albo u wybranych chorych na biwalirudynę i określić po zabiegu PCI ryzyko krwawienia u pacjenta. Jeżeli jest ono wysokie, to zalecana jest długa terapia przeciwpłytkowa, składająca się z kwasu acetylosalicylowego i któregoś z leków blokujących receptor płytkowy P2Y12. Powinna ona trwać 12 miesięcy, choć może zostać skrócona do 6 miesięcy. Jeżeli nie ma wysokiego ryzyka krwawienia, to kontynuujemy to leczenie przez 12 miesięcy z możliwością jego wydłużenia” — wyjaśnia prof. Witkowski.

Kwas acetylosalicylowy, prasugrel oraz tikagrelor mają klasę zaleceń IA. Klopidogrel jest zalecany tylko wtedy, gdy choremu nie można podać tikagreloru albo prasugrelu. „W Polsce, wbrew zaleceniom ESC, klopidogrel jest stosowany u olbrzymiej większości chorych z OZW. Tymczasem wiadomo, np. z badania PLATO, że tikagrelor znacznie zmniejsza śmiertelność, i to z każdej przyczyny, u chorych z ostrym zawałem serca w porównaniu z klopidogrelem” — przypomina prof. Witkowski.

Fondaparynuks jest zalecany jako leczenie przeciwzakrzepowe pierwszego rzutu u chorych, którzy nie otrzymali (z powodu opóźnienia) leczenia reperfuzyjnego. Takich chorych jest w Polsce ok. 5 tys. rocznie.

Ważna rola podwójnej terapii przeciwpłytkowej w leczeniu pacjentów z OZW
Ograniczenie nadmiernej aktywacji płytek krwi i hamowanie ich agregacji poprzez zastosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT), składającej się z kwasu acetylosalicylowego (ASA) i jednego z antagonistów receptora P2Y12, stanowi standard leczenia pacjentów z OZW. Zgodnie z wytycznymi ESC, u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, bez względu na początkową strategię leczenia, zaleca się zastosowanie tikagrelolu (dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg dwa razy na dobę) w połączeniu z ASA, jeśli nie ma przeciwwskazań. Zalecenie to dotyczy również chorych leczonych początkowo klopidogrelem, który należy odstawić w momencie rozpoczęcia podawania tikagreloru.
U pacjentów z OZW leczonych za pomocą angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu zaleca się stosowanie DAPT składającego się z antagonisty P2Y12 w połączeniu z ASA przez 12 miesięcy, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak nadmierne ryzyko krwawienia. U pacjentów leczonych zachowawczo i stosujących DAPT zaleca się kontynuowanie antagonisty P2Y12 przez 12 miesięcy.

Leki hipolipemizujące dla każdego pacjenta po OZW

„Nie można zapominać, że chorzy po OZW powinni być intensywnie leczeni statynami. Jeżeli one nie działają, to należy dodać ezetymib. A jeśli i on nie przynosi efektu, to mamy problem, ponieważ nowoczesne leki, czyli inhibitory receptora PCSK9 są w Polsce refundowane tylko dla chorych z hipercholesterolemią rodzinną, zakwalifikowanych do programu lekowego” — zaznacza prof. Witkowski.

Postępowanie w zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

W przypadku NSTEMI konieczna jest ocena ryzyka na podstawie obrazu klinicznego i testów z wysokoczułymi troponinami oraz ewentualnie badań obrazowych, jak echokardiografia. To badanie może pokazać, jaka jest kurczliwość lewej komory serca, czy nie ma rozwarstwienia aorty, nie ma skrzepliny mogącej być powodem zatorowości płucnej.

„Jeżeli dwukrotnie powtórzony test troponinowy daje wynik pięciokrotnie przekraczający najwyższą prawidłową wartość, to w zasadzie wiemy na pewno, że chory ma ostry zespół wieńcowy. Jeżeli przekroczenie jest trzykrotne, to mogą być pewne wątpliwości i dlatego test należy powtórzyć po godzinie-trzech. Również fluktuacja, wahania w oznaczeniach troponin świadczą o tym, że mamy raczej do czynienia z zawałem serca” — wyjaśnia prof. Witkowski.

Ocena ryzyka w NSTEMI jest potrzebna, by zdecydować, czy pacjent powinien mieć natychmiast wykonaną koronarografię i być traktowany jak chory z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (a więc zostać poddany angioplastyce wieńcowej lub leczeniu operacyjnemu w ciągu 24 godz.), czy też ryzyko jest pośrednie i można ewentualnie poczekać do trzech dni z taką interwencją. Prof. Witkowski zaznacza, że można w takich przypadkach wstrzymać się z interwencją, ale niekoniecznie. „To nie jest dobry pomysł, by chorego z ostrym zespołem wieńcowym, jeżeli jesteśmy pewni, że jest to OZW nawet pośredniego ryzyka, zbyt długo trzymać na oddziale, lecząc zachowawczo” — mówi ekspert.

Jeżeli chodzi o leczenie przeciwzakrzepowe w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, to u chorego z pośrednim lub niskim ryzykiem należy je zacząć od fondaparynuksu, który ma najlepszy profil bezpieczeństwa. Gdy jest niedostępny, z wyboru powinna być zastosowana enoksaparyna. Natomiast chorzy z wysokim ryzykiem powinni być przetransportowani do pracowni hemodynamicznej, a przed tym otrzymać ewentualnie bolus heparyny.

„Zastosowanie biwalirudyny zostało nieco ograniczone w najnowszych wytycznych. Nadal jest to jednak lek dla chorych, którzy mają potencjalnie wysokie ryzyko krwawień, a więc są to przede wszystkim starsi pacjenci, osoby z niewydolnością nerek, kobiety, chorzy przyjmujący przewlekle leczenie przeciwzakrzepowe, a także osoby z zespołem HIT (trombocytopenia występująca po poprzednim podaniu heparyny). U nich należy rozważyć ten lek, ponieważ mają podwyższone ryzyko krwawień” — mówi prof. Witkowski.

Kiedy warto przedłużyć leczenie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe po OZW

U pacjentów po OZW standardem postępowania jest 12-miesięczne leczenie przeciwpłytkowe. „Jeżeli jednak oceniamy, że chory ma wysokie ryzyko kolejnych zawałów serca, to możemy mu przedłużyć podawanie tikagreloru w zmniejszonej dawce, jako dodatek do kwasu acetylosalicylowego do 36 miesięcy. To jest pokłosie badania PEGASUS. Wiemy, że ci chorzy rzadziej wtedy mają kolejny incydent niedokrwienny, jak zawał serca czy udar, oczywiście kosztem tego, że mają więcej krwawień. Na szczęście, to nie są krwawienia, które doprowadzają do zgonu. Możemy też przedłużyć leczenie przeciwzakrzepowe i dodać małą, tzw. naczyniową dawkę rywaroksabanu. To z kolei pokłosie badania ATLAS-ACS 2. Takie postępowanie jest wskazane u chorych z niskim ryzykiem krwawień, ale wysokim ryzykiem kolejnych zawałów serca czy udaru mózgu” — komentuje prof. Witkowski. 

Migotanie przedsionków a ostry zespół wieńcowy: uwaga na potrójną terapię!
U pacjentów z OZW i migotaniem przedsionków nie jest zalecana długotrwała potrójna terapia, czyli doustny lek antykoagulacyjny i dwa leki przeciwpłytkowe. Taka terapia może powodować więcej poważnych krwawień. „U chorego z wysokim ryzykiem krwawienia potrójną terapię można skrócić do jednego miesiąca albo od początku zdecydować się na podwójną terapię, czyli doustny antykoagulant plus klopidogrel lub kwas acetylosalicylowy. U chorych z niskim lub pośrednim ryzykiem krwawienia, określonym w skali HAS-BLED od 0 do 2 pkt, potrójną terapię z klopidogrelem kontynuujemy przez 6 miesięcy, a następnie podajemy tylko doustny antykoagulant z klopidogrelem lub kwasem acetylosalicylowym” — mówi prof. Witkowski.

OPINIE

Jest jeszcze wiele do zrobienia, jeśli chodzi o terapię farmakologiczną pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii:

Polski system leczenia ostrych zespołów wieńcowych znajduje się w światowej czołówce. Mamy w kraju 156 ośrodków kardiologicznych podejmujących leczenie interwencyjne OZW. Leczenie za pomocą przezskórnych interwencji wieńcowych w zawałach STEMI osiągnęło poziom 94 proc. To wynik bardzo zadowalający. 

W 2018 r. zawałów STEMI było w Polsce 738/1 mln mieszkańców, NSTEMI 1256/1 mln, przypadków niestabilnej dławicy piersiowej (UA) 979/1 mln (dane na podstawie raportów konsultantów wojewódzkich — przyp. red.). W przypadku dławicy, moim zdaniem, te dane są zaniżone, ponieważ nie uwzględniają pacjentów, którzy są leczeni planowo, a właściwie wszyscy niestabilni są leczeni planowo, jeżeli nie mają NSTEMI lub STEMI. Zabieg pierwotnej angioplastyki wykonano u 94 proc. pacjentów ze STEMI, 74 proc. z NSTEMI i 58 proc. z niestabilną dusznicą.

W 2018 r. było w Polsce 156 pracowni hemodynamicznych. Wydaje się, że to nie jest ani za mało, ani za dużo, ta liczba jest optymalna. W niektórych województwach odległości między pracowniami są dość duże, ale jest tak z reguły w województwach dość rzadko zaludnionych. Średni wskaźnik to cztery pracownie na milion mieszkańców, czyli tyle, ile zaleca Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (jedna pracownia hemodynamiczna na 250 tys. mieszkańców).

Jak pokazuje Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS, co roku w Polsce odnotowuje się ok. 120 tys. OZW, w tym mniej więcej 73 tys. zawałów serca. Z tego ok. 35-40 proc. to zawały STEMI, a 65-60 proc. zawały NSTEMI.

Mimo znakomitych wskaźników w leczeniu interwencyjnym OZW, poprawy wymaga rokowanie odległe pacjentów po ostrym zespole wieńcowym. Jest to związane ze stosowaniem odpowiedniej terapii, m.in. przeciwpłytkowej i hipolipemizującej po wyjściu pacjenta ze szpitala w ciągu tygodni, miesięcy i lat po przebytym zawale serca. Natomiast etap opieki przedszpitalnej wymaga optymalizacji, potrzebne jest skrócenie czasu przekazania pacjenta do pracowni hemodynamicznej.

Nie wszyscy pacjenci od razu dostają inhibitory P2Y12. Dane dotyczące leków przeciwpłytkowych pokazują, że stosowanie od początku terapii preferowanego przez europejskie wytyczne tikagreloru nie przekracza 10 proc., a drugiego w kolejności klopidogrelu nie przekracza 60 proc. Po wypisie ze szpitala nowoczesne leki przeciwpłytkowe przyjmuje mniej niż 10 proc. pacjentów. Ciągle za mało chorych przy wypisie ze szpitala dostaje odpowiednie dawki statyn. Tak więc mamy jeszcze wiele do zrobienia, jeśli chodzi o terapię farmakologiczną pacjentów z OZW. Zarówno przy wdrażaniu leczenia, jak i przy wypisie ze szpitala.

W 2018 r. tylko 13,6 proc. pacjentów z zawałem serca zostało włączonych do programu KOS-zawał. Tymczasem ten program, jak pokazują dane z obserwacji rocznej, ewidentnie zmniejsza śmiertelność. Dane ze Śląska wskazują, że śmiertelność roczna chorych włączonych do programu wynosi ok. 4 proc., a pacjentów niebiorących w nim udziału — 12,7 proc. Są jeszcze województwa (dwa albo trzy), w których nie ma ani jednego szpitala prowadzącego ten program. W sumie prowadzą go 53 szpitale w Polsce, a powinno być ich tyle, ile pracowni hemodynamicznych. Problem polega na tym, że na razie szpitale niesieciowe nie mogą do niego przystąpić.

Rekomendacje dotyczące leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z OZW nie zawsze są przestrzegane przez zespoły ratunkowe

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej:

Mamy 1189 podstawowych zespołów ratownictwa medycznego, czyli tych jeżdżących bez lekarza, i 385 zespołów specjalistycznych, w skład których wchodzi lekarz. Dysponujemy też Systemem Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM), który daje możliwość śledzenia losów wszystkich pacjentów na etapie przedszpitalnym. W 2018 r. było 3,3 mln wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego. Ratownicy medyczni, jak wiadomo, nie mogą stawiać rozpoznań, mogą tylko określać objawy. W ubiegłym roku 217 tys. interwencji dotyczyło bólu w klatce piersiowej, część z nich związana była z bólem wieńcowym.

Grupa ekspertów w 2017 r. sformułowała stanowisko dotyczące leczenia antyagregacyjnego u pacjentów z OZW dla zespołów ratownictwa medycznego. Rekomendujemy w nim podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT). Czy ta terapia jest stosowana? Pracodawcy zespołów ratunkowych twierdzą, że przestrzegają standardów i rekomendacji ekspertów, jednak SWD PRM pokazuje coś innego. Okazuje się, że w minionym roku aspirynę otrzymało w okresie przedszpitalnym 90 proc. pacjentów, klopidogrel 46 proc., tikagrelor tylko 25 proc., a DAPT 72 proc.

Przypomnę, że rozporządzenie o medycznych czynnościach ratunkowych umożliwia stosowanie inhibitorów płytkowego receptora P2Y12 przez zespoły ratownictwa medycznego po konsultacji z lekarzem ośrodka kardiologii interwencyjnej. W praktyce bywa z tym różnie. W niektórych województwach są rzadko wykorzystywane, w innych ponad 90 proc. pacjentów je dostaje. Chodzi o to, żeby zlikwidować te dysproporcje między poszczególnymi rejonami kraju.

100 proc. zespołów ratownictwa medycznego ma możliwość transmisji EKG do ośrodków kardiologii interwencyjnej, ale jak pokazują dane, np. w województwie lubelskim zrobiło to w ubiegłym roku 14 proc., w mazowieckim, śląskim - 50-60 proc.

Na podstawie wykładów wygłoszonych podczas konferencji „Postępowanie z pacjentem po ostrym zespole wieńcowym w świetle nowych wytycznych” (grant edukacyjny AstraZeneca), Poznań, 25.05.2019

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Iwona Kazimierska

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.