Ostre zespoły wieńcowe: najnowsze wytyczne

Jolanta Grzelak-Hodor
opublikowano: 17-09-2008, 00:00

Najnowsze wytyczne co do najskuteczniejszego i jednocześnie najbezpieczniejszego obecnie leczenia pacjentów z rozpoznaniem STEMI ogłoszono na przełomie sierpnia i września 2008 r. podczas dorocznego Kongresu ESC w Monachium. Uzupełniają one wytyczne ESC dla pacjentów z rozpoznaniem NSTEMI, UA, które opublikowano w 2007 roku.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Pojęcie ostrych zespołów wieńcowych (OZW) zaczęto stosować wraz z nową definicją zawału serca. Zgodnie z nią oraz wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) przyjęto też podział OZW na: zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) oraz niestabilną dusznicę bolesną (UA).
Rocznie OZW występują w Polsce u ponad 160 tysięcy osób, przy czym wyraźnie rośnie grupa pacjentów z OZW bez uniesienia ST (NSTEMI, UA). Mimo ogromnego postępu w leczeniu, zawał serca jest przyczyną zgonu około 20 tys. Polaków rocznie (w ciągu sześciu miesięcy od wystąpienia zawału). Należy przy tym podkreślić, iż wbrew ogólnie przyjętym poglądom ryzyko zgonu w ciągu roku od wystąpienia zawału jest jednakowe dla STEMI i NSTEMI.

Postępowanie w STEMI
Pierwotna PCI

Celem głównym postępowania w STEMI jest uzyskanie reperfuzji mięśnia sercowego w możliwie najkrótszym czasie; według założeń ESC - u przynajmniej 75 proc. chorych ze STEMI. Podstawą jest jak najszybsze udrożnienie mechaniczne (pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa - pierwotna PCI) lub farmakologiczne (fibrynoliza) tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Preferowaną metodą leczenia pacjentów ze STEMI jest pierwotna PCI, która w radykalnym stopniu zmniejsza ryzyko wczesnych i późnych powikłań sercowo-naczyniowych (w tym ryzyko zgonu, ponownego zawału serca oraz kolejnych interwencji kardiologów inwazyjnych czy kardiochirurgów) oraz powikłań krwotocznych, w tym krwawień śródczaszkowych.
"Najważniejszy jest czas. Opóźnienie interwencji jest główną przyczyną niepowodzeń. Czas od wystąpienia objawów do reperfuzji warunkuje śmiertelność jednoroczną po pierwotnej angioplastyce wieńcowej. Ryzyko względne zgonu w okresie roku zwiększa się aż o 7,5 procent dla każdego 30-minutowego opóźnienia" - podkreśla prof. Jacek Dubiel, kierownik II Kliniki Kardiologii Collegium Medicum UJ w Krakowie.
Zgodnie z zaleceniami ESC, pierwotna PCI powinna być wykonana u każdego pacjenta ze STEMI do 12 godzin od wystąpienia bólu zawałowego, gdy opóźnienie od pierwszego kontaktu pacjenta z lekarzem do wykonania pierwotnej PCI nie przekracza 90-120 minut.
"Leczenie inwazyjne preferowane jest zawsze wtedy, gdy istnieje szybki dostęp do pracowni hemodynamicznej pełniącej całodobowy dyżur zawałowy, dysponującej odpowiednim sprzętem i wysoko wykwalifikowaną kadrą medyczną. Polska jest w tej szczęśliwej sytuacji, iż obok Czech i Danii ma najlepiej rozwiniętą w Europie sieć pracowni hemodynamicznych pełniących dyżury zawałowe. Nasze doświadczenia w tym zakresie stanowią wzór do naśladowania dla znacznie bogatszych i lepiej rozwiniętych krajów" - mówi prof. Dubiel.
Pierwotna PCI jest metodą z wyboru, gdy mamy do czynienia ze STEMI i wstrząsem kardiogennym (interwencja może nastąpić nawet po 12 godzinach od pojawienia się objawów zawału), gdy są przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego, gdy objawy są późne (trwają dłużej niż 3 godziny, zwłaszcza w przypadku zawału niskiego ryzyka lub podwyższonego ryzyka krwawienia) oraz gdy rozpoznanie STEMI jest niepewne. "We wszystkich tych przypadkach pierwotna PCI jest preferowana nawet przy opóźnieniu czasowym od pierwszego kontaktu pacjenta z lekarzem do pierwotnej PCI przekraczającym 120 minut. Natomiast późne udrożnienie zamkniętej tętnicy dozawałowej - po upływie 24 godzin - u chorych stabilnych klinicznie i hemodynamicznie nie jest wskazane, ponieważ nie przynosi dodatkowych korzyści w stosunku do optymalnego leczenia zachowawczego" - informuje prof. Dubiel.
Nie zaleca się obecnie tzw. torowanej angioplastyki, czyli wykonywania PCI u wszystkich chorych w krótkim czasie (do 3 godzin) od zastosowania fibrynolizy. "Wskazane jest natomiast wykonywanie koronarografii i PCI u pacjentów leczonych fibrynolitycznie w czasie od 3 do 24 godzin od podania leku. Zalecenie to oparte jest na wynikach kilku badań randomizowanych, w tym przeprowadzonego głównie w Polsce i opublikowanego w 2008 roku w czasopiśmie Lancet badania CARESS in AMI" - dodaje prof. Dubiel.
Duże znaczenie dla skuteczności pierwotnej PCI ma zastosowanie już w okresie przedszpitalnym odpowiedniej farmakoterapii wspomagającej. Każdy chory, u którego rozważa się wykonanie pierwotnej PCI, powinien natychmiast otrzymać kwas acetylosalicylowy, dawkę nasycającą klopidogrelu oraz bolus heparyny niefrakcjonowanej. Ponadto u pacjentów dużego ryzyka (z rozległym zawałem serca, z cukrzycą, z powikłaniami podczas angioplastyki) należy rozważyć podanie abciximabu. Problemem codziennej praktyki jest brak klopidogrelu i abciximabu w karetkach pogotowia oraz izbach przyjęć, co utrudnia optymalne leczenie chorych.

Leczenie fibrynolityczne

Leczenie fibrynolityczne jest pełnoprawną alternatywą dla pierwotnej PCI, gdy objawy STEMI trwają krócej niż 2 godziny a leczenie inwazyjne nie może zostać podjęte odpowiednio szybko. Leczenie fibrynolityczne jest ponadto zalecane u wszystkich pozostałych chorych z zawałem wysokiego ryzyka, przy niskim ryzyku powikłań krwotocznych i spodziewanym czasie opóźnienia do pierwotnej PCI powyżej 120 minut. Fibrynoliza powinna być ponadto stosowana u chorych bez przeciwwskazań, nie wyrażających zgody na leczenie inwazyjne.
Według ESC, jeżeli dostępne jest przedszpitalne leczenie fibrynolityczne, należy je traktować jako postępowanie z wyboru w stosunku do leczenia w warunkach szpitalnych. Terapia fibrynolityczna nie kończy jednak leczenia reperfuzyjnego. "U wszystkich chorych bez cech reperfuzji należy wykonać najszybciej jak to możliwe ratunkową PCI. Natomiast u chorych ze skuteczną reperfuzją koronarografię i ewentualnie PCI należy wykonać w czasie od 3 do 24 godzin od podania leku" - dodaje prof. Dubiel.

Postępowanie w NSTEMI oraz UA

W wyborze strategii istotna jest ocena ryzyka zgonu pacjenta, powikłań krwotocznych i uwzględnienie profilu bezpieczeństwa zastosowanego leczenia. Poza specjalną skalą ryzyka należy się posługiwać obrazem klinicznym i elektrokardiograficznym, wynikami badań laboratoryjnych (poziom troponiny), uwzględnić dodatkowe czynniki ryzyka (cukrzyca, niewydolność nerek itp.).
Wyróżnia się trzy poziomy ryzyka: stany zagrażające życiu (tylko ok. 5 procent pacjentów z OZW bez uniesienia ST), duże lub umiarkowane ryzyko oraz ryzyko małe.
Chorych z zagrożeniem życia - narastającymi szybko objawami niedokrwienia, niestabilnych hemodynamicznie, z poważnymi zaburzeniami rytmu serca - należy jak najszybciej poddać leczeniu inwazyjnemu, podobnie jak w przypadku STEMI (do 120 minut od skierowania do szpitala). Dotyczy to też pacjentów z dławicą nawracającą, oporną na leczenie, z dużymi zmianami odcinków ST.
Leczenie inwazyjne - w ciągu pierwszych godzin hospitalizacji - zalecane jest również u pacjentów ze zwiększonym poziomem troponiny (NSTEMI), z dynamicznymi zmianami lub trwałym obniżeniem odcinków ST, cukrzycą, wczesną pozawałową niewydolnością wieńcową.
Takie postępowanie nie przynosi natomiast większych korzyści pacjentom małego ryzyka. Chorzy z OZW bez uniesienia ST - bez nawrotu bólu w klatce piersiowej, objawów niewydolności serca, zmian w obrazie dwukrotnie powtarzanego badania EKG, bez podwyższonego poziomu troponiny (UA) - powinni być leczeni zachowawczo i skierowani na badania nieinwazyjne, określające ryzyko pacjenta (test wysiłkowy, echokardiografia obciążeniowa, badania izotopowe). Przy nieprawidłowym wyniku tych badań należy skierować pacjenta na koronarografię.

Farmakoterapia w OZW bez uniesienia odcinka ST

U wszystkich chorych należy zastosować kwas acetylosalicylowy i dawkę nasycającą klopidogrelu. Pacjentom poddawanym wczesnemu leczeniu inwazyjnemu należy ponadto podać heparynę niefrakcjonowaną. W przypadku, gdy chory z grupy wysokiego ryzyka musi z jakiegoś powodu oczekiwać na zabieg powyżej 24 godzin (szczególnie z cukrzycą), należy podawać blokery receptorów GP IIb/IIIa i heparynę drobnocząsteczkową. W grupie chorych małego ryzyka lub niekwalifikujących się do leczenia inwazyjnego bezpieczniejszą alternatywą dla heparyn jest fondaparinuks.
Do leków zalecanych w pierwszych dobach leczenia OZW bez uniesienia odcinka ST należą też beta-blokery lub antagoniści wapnia, azotany oraz statyny.

Prewencja wtórna po OZW

W prewencji wtórnej zalecane jest przewlekłe leczenie kwasem acetylosalicylowym (do końca życia), klopidogrelem (przez 12 miesięcy, niezależnie od rodzaju OZW oraz wszczepionego stentu), ponadto stosowane są: beta-blokery (u chorych po zawale serca), inhibitory konwertazy angiotensyny (w przypadku ich nietolerancji antagoniści receptora angiotensyny II), antagoniści aldosteronu (chorzy po zawale serca z frakcją wyrzutową lewej komory < 40 proc.) oraz statyny. U pacjentów po zawale serca zaleca się również stosowanie kwasów omega-3 (Omacor), zwłaszcza gdy frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi < 40 proc.
Podstawą powinna być jednak zawsze modyfikacja stylu życia, o co najtrudniej pacjentom.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Jolanta Grzelak-Hodor

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.