Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP): wytyczne postępowania

Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk
opublikowano: 07-10-2015, 00:00

Tuż przed sezonem infekcyjnym cztery towarzystwa medyczne opracowały i wydały wytyczne dotyczące postępowania w ostrym zapaleniu zatok przynosowych. Dokument jest przeznaczony dla lekarzy rodzinnych. O idei opublikowania takich rekomendacji rozmawiamy z dr hab. n. med. Agnieszką Mastalerz-Migas, która uczestniczyła w ich opracowaniu.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Dlaczego postanowili Państwo stworzyć wytyczne dotyczące postępowania w OZZP?

Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) jest jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zwłaszcza w sezonie infekcyjnym. Do tej pory nie było opracowanych skróconych, klarownych wytycznych na ten temat dla lekarzy poz. Są oczywiście wytyczne EPOS, ale jest to obszerny dokument, zawierający wiele specjalistycznych informacji, które na poziomie poz nie są potrzebne. Wytyczne 4 towarzystw zostały tak opracowane, aby mogli z nich korzystać lekarze w podstawowej opiece zdrowotnej.

Jak według tego dokumentu powinna wyglądać diagnostyka ostrego zapalenia zatok przynosowych?

Diagnostyka OZZP w zdecydowanej większości przypadków powinna opierać się na badaniu klinicznym i wywiadzie. Bardzo ważne jest przednie wziernikowanie nosa. Jest to bardzo proste, niewymagające wiele czasu badanie, którego lekarze poz niestety na ogół nie wykonują, co wykazaliśmy w przeprowadzonym badaniu ankietowym. Obejrzenie śluzówki, wydzieliny w jamie nosowej jest ważne, bo dużo wnosi do diagnozy. Na tej podstawie można na przykład podejrzewać bakteryjne zapalenie zatok czy dostrzec jakąś wadę anatomiczną, skrzywienie przegrody, obecność polipa.

Aby pogłębić diagnostykę, lekarze poz kierują pacjentów na RTG zatok, a nawet sugerują badanie tomografii komputerowej...

Tomografia komputerowa zatok jest badaniem specjalistycznym, więc lekarz rodzinny i tak nie może go zlecić, ale pomijając ten fakt, nie jest ona potrzebna w ostrych, niepowikłanych stanach zapalnych zatok. Od lat wiemy też, że badanie RTG zatok nie wnosi praktycznie nic do diagnostyki wirusowego OZZP, podobnie jak badanie mikrobiologiczne wymazu z nosa. Jesteśmy nosicielami wielu bakterii. Wynik dodatni posiewu wymazu z jamy nosowej nie stanowi potwierdzenia, że akurat określony patogen odpowiada za OZZP, a pacjent, mając wynik dodatni, na ogół domaga się leczenia antybiotykiem. Spośród badań laboratoryjnych mają sens oznaczenia markerów stanu zapalnego: CRP i OB, bo przy podwyższonych wartościach tych parametrów można podejrzewać, że rozwija się infekcja bakteryjna. Diagnostyka obrazowa zalecana jest dopiero na etapie opieki specjalistycznej, np. w przypadku nieleczących się stanów czy podejrzeń o tło inne niż infekcyjne.

Jak różnicować ostre wirusowe zapalenie zatok, ostre powirusowe zapalenie zatok przynosowych od bakteryjnego?

Ostry wirusowy nieżyt nosa i zatok, który zdarza się najczęściej, określamy jako przeziębienie. Pacjent ma klasyczne objawy: wodnista wydzielina z nosa, obrzęk śluzówki (trudności z oddychaniem przez nos), może wystąpić utrata powonienia, ogólne złe samopoczucie, ból głowy przy pochylaniu się do przodu. U większości osób po kilku dniach, najczęściej po ok. tygodniu te objawy ustępują, natomiast u części pacjentów blokada nosa, wydzielina w jamie nosowej utrzymują się dłużej. Pacjent po 10-14 dniach od początku infekcji wraca do lekarza z informacją, że choroba nie uległa wyleczeniu i wprawdzie nie czuje się gorzej, ale objawy cały czas się utrzymują. I to jest moment, kiedy lekarze niepotrzebnie wprowadzają antybiotykoterapię. Jest to bowiem tzw. powirusowe zapalenie zatok, kiedy już nie ma infekcji, natomiast utrzymuje się stan zapalny, z którego biorą się takie objawy, jak blokada nosa czy nadprodukcja wydzieliny. Aby rozpoznać bakteryjne zapalenie zatok, muszą być spełnione pewne kryteria. Jest ono rzadkie, dotyka około 2 proc. pacjentów z OZZP.

Jakie objawy są charakterystyczne dla bakteryjnego zapalenia zatok?

Przede wszystkim pogorszenie dotychczas łagodnego przebiegu choroby. Pojawia się gorączka powyżej 38 st. C, może wystąpić silny ból głowy lub twarzy, nasilający się przy pochylaniu. Charakterystyczne w przypadku bakteryjnego zapalenia zatok jest jednostronne lokalizowanie się objawów. Pojawia się zmiana koloru wydzieliny z nosa. Podwyższeniu ulegają parametry stanu zapalnego — CRP, OB. Muszą wystąpić co najmniej trzy z wymienionych objawów, aby rozpoznać ostre bakteryjne zapalenie zatok i dopiero ten stan wymaga włączenia antybiotykoterapii.

Jakie są zalecenia terapeutyczne w OZZP?

Ostre zapalenie wirusowe leczy się przede wszystkim objawowo. Pacjenci często stosują samoleczenie, mając do wyboru całą gamę preparatów. Najważniejsze jest płukanie nosa solą fizjologiczną. Można zalecić paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w połączeniu z pseudoefedryną, leki roślinne o działaniu sekretolitycznym. Doraźną ulgę przynoszą alfa-adrenomimetyki, które łagodzą dolegliwości. Przy przedłużającym się stanie, czyli w ostrym powirusowym zapaleniu zatok należy zastosować steryd donosowy. Chodzi głównie o działanie przeciwzapalne oraz zmniejszenie blokady nosa, bo to sprzyja zaleganiu wydzieliny i może skutkować nadkażeniem bakteryjnym. Ponieważ steroidofobia jest dość częsta, warto poinformować pacjenta, że steryd donosowy nie upośledza odporności, deponuje się tylko w śluzówce i niewielka jego ilość wchłania się do krążenia ogólnego. Ważne też jest, żeby poinformować jak lek ma być aplikowany, aby był skuteczny. Terapia trwa 14-28 dni, w zależności od utrzymywania się objawów.

Jak wykluczyć alergiczny nieżyt nosa?

Przy alergicznym nieżycie nosa charakterystyczne jest to, że objawy utrzymują się cały czas lub uporczy-wie nawracają, nasilając się w przypadku ekspozycji na alergeny. Bardzo ważny jest wywiad, oraz badanie — wziernikowanie nosa, które pozwala na ocenę jego śluzówki. W alergicznym nieżycie nosa ma ona inny kolor (sinoniebieski) niż w ostrym infekcyjnym nieżycie, kiedy jest przekrwiona, zaczerwieniona. Przy podejrzeniu alergicznego nieżytu nosa można już na poziomie poz zalecić pacjentowi steryd donosowy lub terapię łączoną. Do poradni alergologicznej kierujemy w celu wykonania diagnostyki specjalistycznej, potwierdzenia niepewnego rozpoznania oraz w przypadkach, w których nie udało się uzyskać efektu leczniczego.

Czy OZZP ma charakter nawracający?

Z praktyki mogę powiedzieć, że rzeczywiście tak bywa. Osoby, które raz zachorowały, mają większą skłonność do nawrotów.

Czy w ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok, kiedy ból jest bardzo silny i nie ustępuje, można jeszcze w jakiś sposób pomóc pacjentowi?

W przypadku bakteryjnego zapalenia zatok należy włączyć antybiotykoterapię. Bardzo ważne jest płukanie zatok solą fizjologiczną. Aby złagodzić dolegliwości bólowe, które niekiedy są bardzo nasilone, należy sięgnąć po NLPZ w połączeniu z lekami obkurczającymi, np. pseudoefedryną.

Jak często występują powikłania OZZP?

Powikłania są bardzo rzadkie, nie ma nawet wielu danych, które by to szacowały. Te, którymi dysponujemy, pochodzące z pojedynczych krajów wykazują, że powikłania OZZP dotyczą mniej niż promil pacjentów. Ale oczywiście nawet jeśli coś zdarza się bardzo rzadko, nie należy tracić czujności. Najczęstsze są powikłania oczodołowe. To, co powinno więc wzbudzić niepokój lekarza, to jednostronny wytrzeszcz, zaburzenia widzenia, obrzęk i zaczerwienienie powieki i ból gałki ocznej. Należy wówczas pilnie skierować pacjenta do szpitala, bo diagnostyka i leczenie powikłań OZZP odbywa się tylko w warunkach hospitalizacji.

Kiedy lekarz poz kieruje pacjenta z OZZP do laryngologa?

Na przykład wówczas, kiedy infekcja się nie leczy, mimo zastosowania antybiotyku pierwszego i drugiego rzutu. Kiedy podejrzewamy, że podłoże choroby jest inne, że pacjent miał infekcję, ale była ona maską, np. dla jakiejś zmiany rozrostowej. Laryngolodzy mają możliwość wykonania np. badania endoskopowego czy skierowania pacjenta na tomografię komputerową. Gdy chory wymaga pogłębienia diagnostyki lub weryfikacji diagnozy, powinien być objęty opieką specjalisty.

O kim mowa

Dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Jest od wielu lat zaangażowana w pracę na rzecz rozwoju medycyny rodzinnej; od 2 lat wiceprezes ZG Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, odpowiedzialna za szkolenia i współpracę z innymi towarzystwami. Jest praktykującym lekarzem rodzinnym.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Rozmawiała Małgorzata Konaszczuk

Najważniejsze dzisiaj
Puls Medycyny
Laryngologia / Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP): wytyczne postępowania
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.