Ostre uszkodzenie nerek może być śmiertelnie niebezpieczne. Jedną z przyczyn nadużywanie NLPZ

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 09-06-2022, 12:30

Jedną z przyczyn ostrego uszkodzenia nerek jest zażywanie różnego rodzaju leków i substancji nefrotoksycznych. Należą do nich m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne, szeroko reklamowane i dostępne bez recepty. Ich sprzedaż nie podlega żadnej kontroli - stwierdza prof. Tomasz Stompór w rozmowie dotyczącej zagrożeń związanych z ostrym uszkodzeniem nerek.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA
Fot. Archiwum

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór jest specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologii, hipertensjologii i transplantologii klinicznej, kierownikiem Katedry Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

Ekspert ostrzega, że zażywanie NLPZ przez kilka dni w dużej dawce lub połączenie ich z innymi lekami bez odpowiedniego nawadniania może mieć katastrofalne skutki, zwłaszcza dla osób z przewlekłym uszkodzeniem nerek lub wielochorobowością.

Czym jest i w jaki sposób może dojść do ostrego uszkodzenia nerek?

Ostre uszkodzenie nerek jest zespołem objawów, z którym możemy spotkać się w każdym oddziale szpitalnym, w praktyce ambulatoryjnej oraz w bardzo wielu okolicznościach życia codziennego. Żeby uświadomić sobie skalę problemu, warto wskazać, że ostre uszkodzenie nerek rozwija 15-30 proc. pacjentów hospitalizowanych z dowolnej przyczyny. Dotyczy to zwłaszcza chorych na oddziałach internistycznych, chirurgii naczyniowej i onkologicznej czy kardiochirurgii, przy czym odsetek ten na OIOM-ach może sięgać nawet 70-80 proc. Należy przy tym mieć świadomość, że ostre uszkodzenie nerek bardzo rzadko jest związane z chorobą tych narządów. Tym samym jest to najczęstszy problem nefrologiczny, z którym stykają się lekarze innych specjalizacji.

Przyczyn ostrego uszkodzenia nerek może być bardzo dużo. Najczęstsze jest uszkodzenie nerek związane z odwodnieniem i stosowaniem leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi. Jest to zwykle związane z tym, że lekarze przepisują pacjentom leki moczopędne czy hipotensyjne oraz dają konkretne zalecenia na podstawie pewnych objawów klinicznych czy badań, ale chorzy po wyjściu z gabinetu nie zawsze ich przestrzegają. Zmienia się także stan ich zdrowia. Zdarza się np. że zbyt mało piją, wymiotują czy mają biegunkę, a jednocześnie kontynuują przyjmowanie pogłębiających odwodnienie leków moczopędnych. W rezultacie, wskutek zmniejszonej objętości krwi krążącej, dochodzi u nich do upośledzonej perfuzji nerek i zaburzeń filtracji. Tak samo działają leki hipotensyjne. Nawet przy prawidłowym nawodnieniu, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować gwałtowne pogorszenie czynności nerek.

Drugą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek jest zażywanie różnego rodzaju leków i substancji nefrotoksycznych. Należą do nich m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), szeroko reklamowane i dostępne bez recepty nie tylko w aptece, ale także na stacjach benzynowych czy w supermarketach. Ich sprzedaż nie podlega żadnej kontroli. Tymczasem zażywanie ich przez kilka dni w dużej dawce lub połączenie ich z innymi lekami bez odpowiedniego nawadniania może mieć katastrofalne skutki, zwłaszcza dla osób z przewlekłym uszkodzeniem nerek lub wielochorobowością. Należy przy tym podkreślić, że nie może być zdrowych nerek u pacjentów, u których występuje jakakolwiek inna ciężka choroba czy uraz wielonarządowy.

Trzecią przyczyną gwałtownego uszkodzenia nerek może być upośledzony odpływ moczu. W takim przypadku nerki zwykle początkowo prawidłowo go filtrują, ale nie jest on odprowadzany. Może to być spowodowane np. przerostem prostaty, naciekiem raka trzonu macicy na moczowody czy zaawansowanym stadium raka pęcherza moczowego. Wzrastające ciśnienie w drogach moczowych wkrótce doprowadza do postępującego uszkodzenia nerek, które w przypadku braku skutecznej interwencji może stać się nieodwracalne.

Pamiętajmy jednak, że przyczyna ostrego uszkodzenia nerek zwykle jest złożona. Wyobraźmy sobie chociażby pacjenta przebywającego na oddziale onkologicznym, gdzie jest leczony nefrotoksyczną chemioterapią, przez co wymiotuje, a więc odwadnia się, do tego otrzymuje leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz często kontynuuje leczenie hipotensyjne, które — choć jest korzystne dla czynności nerek w warunkach stabilnych — może zmniejszyć filtrację w opisanych okolicznościach.

Jakie są objawy ostrego uszkodzenia nerek?

W momencie, gdy rozpocznie się już spirala zaburzeń homeostazy, objawy mogą być gwałtowne. Wśród nich w ostrym uszkodzeniu nerek występują trzy bardzo niebezpieczne zjawiska: kwasica metaboliczna, wysokie stężenie potasu i przewodnienie. Mogą mieć one katastrofalne skutki, wprost zagrażające życiu. Kwasica metaboliczna całkowicie dereguluje przemianę materii i sprawia, że żaden proces fizjologiczny nie przebiega prawidłowo. Nadmiar potasu powoduje głębokie zaburzenia rytmu mięśnia sercowego, głównie o charakterze upośledzenia przewodzenia. W skrajnych przypadkach może prowadzić nawet do zatrzymania akcji serca.

Z kolei przewodnienie może skutkować takimi groźnymi następstwami, jak np. przełom nadciśnieniowy, obrzęk płuc czy mózgu. W większości przypadków podstawową metodą leczenia przewodnienia jest podawanie leków moczopędnych, które pozwalają pozbyć się nadmiaru płynów, jednak w sytuacji, gdy pacjent ma niewydolne nerki, leki te są nieskuteczne. Jest to błędne koło, często śmiertelnie niebezpieczne.

Jak rozpoznaje się ostre uszkodzenie nerek? Czy są jakieś kryteria diagnostyczne?

Tak, są one bardzo proste. O ostrym uszkodzeniu nerek może świadczyć szybkie narastanie stężenia kreatyniny, min. 50 proc. w ciągu 72 godzin, powiązany z tym szybki spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego oraz objętości moczu. Ten ostatni parametr zwykle jest definiowany jako oddawanie poniżej 500 ml moczu na dobę, ale w stanie ciężkim, kiedy monitorujemy diurezę godzinową — kryterium tym jest mniej niż 20 ml na godzinę. Warunkiem wiarygodnego rozpoznania jest cewnikowanie pęcherza moczowego.

Czy ostre uszkodzenie nerek może być stanem odwracalnym?

W większości sytuacji na szczęście tak, zwłaszcza w przypadku uszkodzeń polekowych czy związanych z upośledzeniem odpływu moczu. Wynika to z faktu, że nerki mają bardzo duży potencjał do regeneracji, chociaż nie zawsze oznacza to przywrócenie ich funkcji do stanu wyjściowego. Wiele zależy od czasu reakcji na występujące objawy. Statystycznie w 20-30 proc. przypadków powrót czynności nerek jest częściowy, czyli nie powraca do stanu sprzed zdarzenia. Uważa się, że jeżeli od 7 dni do 6 tygodni (maks. 3 miesięcy) nie nastąpi znacząca poprawa albo powrót czynności nerek do wartości wyjściowych, to oznacza, że ostre uszkodzenie nerek przechodzi w stan przewlekły. Rozpoznajemy wówczas przewlekłą chorobę nerek (PChN).

Z analiz populacyjnych pacjentów chorujących na PChN wynika, że u wielu z nich choroba mogła rozwinąć się w wyniku jednego lub kilku epizodów ostrego uszkodzenia nerek. Zdarza się, iż chory nie jest nawet świadomy, że ich doświadczył, ponieważ czasami ostre uszkodzenie nerek ma charakter skąpoobjawowy (subkliniczny). Tymczasem kumulacyjny efekt kilku takich ostrych epizodów może skutkować klinicznie istotnym przewlekłym uszkodzeniem nerek.

Oczywiście, w niektórych przypadkach ostre uszkodzenie nerek ma charakter nieodwracalny. Dotyczy to np. ciężkiego zatrucia glikolem etylenowym, stosowanym m.in. jako płyn do chłodnic. Obecnie zdarza się ono rzadko, ale jeszcze kilkanaście lat temu było bardzo częste, ponieważ alkoholicy, gdy nie było ich stać na legalny alkohol, pozyskiwali go z nielegalnych źródeł, gdzie często skażony był m.in. glikolem etylenowym. Źle rokuje i zwykle pozostawia trwałe efekty również ostre uszkodzenie nerek w przebiegu krwawień okołoporodowych (tzw. ostra martwica kory nerek). W takich sytuacjach jedynym ratunkiem dla pacjenta jest dożywotnia dializoterapia lub transplantacja nerki.

Czy wiadomo, jak często ostre uszkodzenie nerek występuje wśród ogółu populacji?

Bardzo trudno to określić. Wspominałem już o statystykach wśród osób hospitalizowanych, ale trzeba sobie uświadomić, że występuje ono równie często poza szpitalem. Praktycznie każda osoba z niewydolnością serca leczona diuretykami (np. furosemidem) i 2-3 lekami hipotensyjnymi doświadcza co jakiś czas epizodu ostrego uszkodzenia nerek. Wynika to z faktu, że leki, które działają korzystnie na serce, paradoksalnie mogą upośledzać przepływ nerkowy, zmniejszać ciśnienie, przy którym nerki filtrują krew, żeby uzyskać odpowiednią objętość moczu. Jest to więc bardzo częsta dolegliwość, ale trudno mierzalna dostępnymi narzędziami diagnostycznymi. Tym bardziej, że część przypadków ostrego uszkodzenia nerek nie jest w ogóle rozpoznawana.

Jak można uchronić się przed tego typu epizodem w życiu codziennym?

Prawidłowa funkcja nerek zależy przede wszystkim od objętości płynów, które nerki muszą przefiltrować w celu oczyszczenia organizmu z toksyn. W związku z tym kluczowe jest odpowiednie nawodnienie. Tutaj jednak dotykamy jednego z największych problemów współczesnej medycyny. W przypadku niewydolności serca, bardzo częstej choroby, sprzyjającej ostremu uszkodzeniu nerek, nie można doprowadzić do przewodnienia pacjenta, bo może mieć to tragiczne skutki dla czynności serca. W skrajnych przypadkach może doprowadzić nawet do zgonu. W związku z tym istnieje tendencja do odwadniania tych chorych, co z kolei szkodzi nerkom.

Tak więc, warto podkreślić, że czynność nerek zależy głównie od spożywania odpowiedniej ilości płynów, zwłaszcza gdy jest gorąco. Kilka lat temu głośno było o fali upałów we Francji, podczas których z powodu odwodnienia zmarło kilkuset seniorów. Drugą sprawą jest ostrożne stosowanie leków o potencjale nefrotoksycznym. Chodzi głównie o kontrolowane i rozsądne zażywanie wspomnianych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak np. ketoprofen czy ibuprofen. Preparaty te są bardzo nefrotoksyczne, zwłaszcza dla osób odwodnionych, chorujących na cukrzycę, niewydolność serca czy dla tych, u których już wcześniej rozwinęło się przewlekłe uszkodzenie nerek. Dużą nefrotoksycznością cechują się też niektóre antybiotyki, głównie szpitalne.

Ostre uszkodzenie nerek o podłożu jatrogennym często zdarza się również w placówkach służby zdrowia. Jak rozwiązać ten problem?

Ważna jest przede wszystkim edukacja lekarzy w tym zakresie oraz współpraca między specjalistami. Warto podkreślić, że wiele leków powinno mieć zredukowane dawkowanie, jeżeli pojawia się wzrost stężenia kreatyniny. Należy więc bardzo dokładnie sprawdzać, czy lek może być zastosowany w danej dawce przy określonej wartości filtracji. W USA czy Francji robi się statystyki wśród osób wypisywanych ze szpitala, dotyczące tego, ilu pacjentów otrzymywało farmaceutyki w źle dobranych dawkach w stosunku do wydolności nerek. Wynika z nich, że 30-40 proc. chorych dostaje leki w dawkach nieodpowiednich do czynności nerek lub nawet takie, których nie powinni w ogóle otrzymywać ze względu na chorobę nerek.

Myślę, że w Polsce jest podobnie, choć tego nie sprawdzamy. Rozwiązaniem tego problemu mogłoby być włączenie do procesu terapeutycznego farmakologów klinicznych. Jest to standard m.in. w Wielkiej Brytanii, gdzie taki specjalista odwiedza cyklicznie podległe mu oddziały szpitalne i identyfikuje błędy związane z podawaniem leków, w tym interakcje czy błędy w dawkowaniu. Niestety, w naszym kraju jest to pomysł, który obecnie wydaje się niemożliwy do zrealizowania. Patrząc jednak na to od strony kosztów, myślę, że takie rozwiązanie przyniosłoby nieprawdopodobne oszczędności i pozwoliłoby uniknąć ogromnej liczby powikłań.

Bardzo dużo mówiło się zawsze o nefrotoksyczność kontrastu stosowanego podczas badań obrazowych.

Obecnie najważniejsze czasopisma naukowe publikują stanowiska, w których zalecają zaprzestanie badań nad nefrotoksycznością kontrastu i zaliczania go do poważnych przyczyn ostrego uszkodzenia nerek. Nie ma bowiem silnych dowodów na to, że obecnie stosowane kontrasty izo- i niskoosmolarne działają toksycznie na nerki. Analizy grup hospitalizowanych pacjentów o bardzo podobnym profilu klinicznym, z których jedni otrzymali kontrast podczas pobytu w szpitalu, a drudzy nie, wykazały, że ostre uszkodzenie nerek występuje z taką sama częstością w obu grupach.

Ostatnio w publikacjach zastępuje się dotychczasowy termin „nefropatia wywołana kontrastem” (ang. contrast-induced nephropathy) zwrotem „nefropatia związana z kontrastem” (ang. contrast-associated nephropathy), a nawet „nefropatia związana z hospitalizacją” (ang. hospitalization-associated nephropathy). I rzeczywiście, okoliczności, które sprawiają, że pacjent wymaga pobytu w szpitalu, najczęściej same implikują narażenie na ostre uszkodzenie nerek. Oczywiście, należy podkreślić, że warunkiem bezpiecznego podawania kontrastu jest dobre nawodnienie, nawet w formie doustnej, niekoniecznie dożylnej.

Narastający przez lata lęk przed kontrastem ma swoje bardzo praktyczne konsekwencje. Przede wszystkim prowadzi do wykonywania wielu badań obrazowych, które nie mają wartości diagnostycznej. Tymczasem tomografia bez podania środka cieniującego jest nieporozumieniem, ponieważ pacjent jest narażany na promieniowanie, a w zamian nie otrzymuje wiarygodnego wyniku! Mówiąc wprost: lekarze, którzy zlecają badania obrazowe bez kontrastu, owszem, nie narażają chorego na potencjalne ryzyko związane z uszkodzeniem nerek, ale mogą przeoczyć np. nowotwór lub inne zagrażające życiu nieprawidłowości.

Jest to tym bardziej absurdalne, że biorąc nawet pod uwagę możliwość istnienia jakiekolwiek ryzyka dla nerek, nefropatia związana z kontrastem nie jest ciężkim stanem i stosunkowo łatwo go odwrócić, podczas gdy niewykrycie guza lub choroby układu sercowo-naczyniowego może mieć śmiertelne konsekwencje.

Lekarz zawsze powinien zadać sobie pytanie, czy badanie obrazowe, które zleca, jest w ogóle potrzebne. Jeżeli nie, to nie powinien go robić, a jeżeli tak, to musi zastanowić się, jakie ma ono znaczenie kliniczne. Jeżeli duże, to powinno być wykonane w najlepszy możliwy sposób, czyli z podaniem kontrastu, bez zważania na ewentualne skutki uboczne. Natomiast, jeżeli z klinicznego punktu widzenia takie badanie niewiele wniesie, nawet po podaniu środka cieniującego, to lekarz ponownie powinien zastanowić się, czy w ogóle warto je wykonywać. Kontrastu nie należy lekceważyć, ale przypisywane mu szkodliwości są zdecydowanie przeceniane.

Specjaliści podkreślają znaczenie badań profilaktycznych, w tym regularnego oznaczania stężenia kreatyniny. Pozwalają one m.in. wykryć i monitorować przewlekłe uszkodzenie nerek. Czy w stanach ostrych mają one jakieś znaczenie?

Nie ma biomarkerów czy wskaźników, które mówią o ryzyku wystąpienia ostrego epizodu nerkowego. Jak wspomniałem, może ono zdarzyć się w niezliczonej liczbie różnych okoliczności. Niewątpliwie jednak najwyższe ryzyko ostrego uszkodzenia nerek występuje zawsze u tych osób, które już cierpią na przewlekłą niewydolność tych narządów. Lekarze, wykonujący planowe procedury medyczne lub przepisujący leki, którzy wiedzą, że mają do czynienia z takim pacjentem, mogą uniknąć powikłań nefrologicznych lub zmniejszyć ich ryzyko poprzez uważniejsze monitorowanie określonych parametrów, modyfikację dawkowania farmaceutyków czy optymalizację nawodnienia. Z tego punktu widzenia badania profilaktyczne mają ogromne znaczenie w zapobieganiu ostremu uszkodzeniu nerek.

Jakie są metody jego leczenia?

Ostre uszkodzenie nerek jest chorobą tak heterogenną, że mimo wieloletnich poszukiwań, nie znaleziono dotychczas żadnego skutecznego leku poza odpowiednim nawodnieniem, zapewnieniem prawidłowego odpływu moczu oraz usunięciem przyczyny wystąpienia tego stanu. Leczenie objawowe polega na niwelowaniu skutków kwasicy metabolicznej, wysokiego stężenia potasu i przewodnienia. W skrajnych przypadkach jedyną możliwością uratowania życia pacjenta jest niezwłoczna dializa, a w przypadku braku poprawy czynności nerek — przewlekła dializoterapia lub przeszczepienie nerki.

Jakie są najczęstsze powikłania ostrego uszkodzenia nerek oraz rokowanie dla pacjentów?

Znowu wszystko zależy od przyczyny oraz stanu chorego. Na OIOM-ach ostre uszkodzenie nerek bardzo często wymaga dializoterapii i w 80 proc. przypadków kończy się zgonem pacjenta. Natomiast ostry epizod spowodowany przedawkowaniem leków hipotensyjnych i odwodnieniem rokuje dość dobrze: śmiertelność jest bliska zeru, ponieważ są to najczęściej zmiany w pełni odwracalne, jeżeli zostaną w porę wychwycone. Zagrożenie w tych warunkach jest raczej związane z wiekiem pacjentów, czy wielochorobowością. Nierozpoznane i nieleczone ostre uszkodzenie nerek może jednak prowadzić do śmierci, najczęściej w trzech wspomnianych mechanizmach, czyli w efekcie kwasicy metabolicznej, wysokiego stężenia potasu i przewodnienia.

POLECAMY TAKŻE: Czy czeka nas epidemia przewlekłej niewydolności nerek?

Prof. Danielewicz: potrzebna jest zmiana myślenia o schyłkowej niewydolności nerek

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.