"Guz pojawia się najczęściej pomiędzy 15. a 19. rokiem życia. Zachorowania w młodszym wieku są także możliwe, jednak w przypadku dzieci poniżej 2. roku życia to kazuistyka" - mówi dr hab. n. med. prof. nadzw. Anna Raciborska, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie.

Osteosarcoma - kto znajduje się w grupie ryzyka?

Osteosarcoma częściej występuje u dzieci o wzroście wyższym niż przeciętny oraz u dzieci szybko rosnących. Skok pokwitaniowy to okres w życiu dziecka, gdy choroba może zaatakować.

"W czasie intensywnego wzrostu następuje wzbudzenie układu kościotworzenia i wtedy istnieje zwiększone ryzyko nieprawidłowego podziału komórek. Warto jednak podkreślić, że nie są rzadkością pacjenci, którzy w wywiadzie nie mieli stwierdzonego intensywnego wzrostu, a nowotwór i tak u nich wystąpił. Znaczenie mają również czynniki genetyczne, które mogą predysponować do powstania zmian patologicznych. W grupie większego ryzyka są dzieci, które wcześniej chorowały na siatkówczaka (retinobalstoma) i są nosicielami zmutowanego genu RB1. Większe prawdopodobieństwo choroby występuje także u dzieci z dziedziczną mutacją w genie BRCA, jak również w obrębie genu kodującego białko p53" - wyjaśnia prof. Raciborska.

Osteosarcoma - pozostałe czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka wystąpienia kostniakomięsaka zalicza się też napromienianie, np. z powodu innych chorób. Rozwój guza jest bardziej prawdopodobny także u dzieci z niektórymi schorzeniami narządu ruchu, m.in.: chorobą Pageta, mnogimi kostniakochrzęstniakami, przewlekłym zapaleniem kości, dysplazją włóknistą.

"Ryzyko jest większe również u dzieci, u których złamanie kości było leczone z wykorzystaniem metalowych zespoleń. Jeżeli w miejscu, które wcześniej było objęte procesem chorobowym, pojawia się ból, to w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę także proces nowotworowy" - podkreśla prof. Raciborska.

Niestety, aż w połowie przypadków dzieci z mięsakiem kościopochodnym trafiają do specjalistów dopiero wówczas, gdy choroba jest już w stadium zaawansowanym miejscowo lub gdy występują przerzuty do innych narządów.

"Wynika to przede wszystkim z dwóch kwestii. Po pierwsze, im młodsze dziecko, tym rzadziej lekarze biorą pod uwagę możliwość choroby nowotworowej. Po drugie, dolegliwości towarzyszące mięsakowi kościopochodnemu są często zrzucane na karb np. bólów przeciążeniowych lub o charakterze pourazowym. Prowadzona jest terapia objawowa, która na początku przynosi poprawę, co dodatkowo usypia czujność rodziców i lekarzy. W skrajnych przypadkach dopiero po kilku miesiącach pacjent trafia do ośrodka onkologii" -  mówi specjalistka.

Osteosarcoma - objawy. Jak rozróżnić bóle wzrostowe od nowotworowych?

Bóle przeciążeniowe, występujące u młodszych dzieci, określane są mianem bólów wzrostowych. Zawsze należy je różnicować z innymi stanami chorobowymi.

Bóle wzrostowe przede wszystkim są związane z aktywnością fizyczną, w przeciwieństwie do dolegliwości spowodowanych przez nowotwór, które nie mają związku z aktywnością ruchową. Najczęściej nasilenie dolegliwości w obu schorzeniach pojawia w godzinach nocnych. Czasami ból może być tak silny, że wybudza dziecko ze snu.

"Bóle przeciążeniowe bardzo często ustępują po podaniu placebo. Na przykład gdy rodzic podaje dziecku witaminę C, mówiąc, że to środek przeciwbólowy. Bólu nowotworowego placebo nie złagodzi. Kolejna pomocna wskazówka w różnicowaniu przyczyn bólu, to jego lokalizacja. W dolegliwościach towarzyszących wzrastaniu ból wędruje. Raz boli kolano, innym razem kostka czy podudzie. Ból nowotworowy jest zlokalizowany w jednym, konkretnym miejscu, które dziecko potrafi często precyzyjnie wskazać. Bóle wzrostowe mają charakter przerywany, a ból onkologiczny, choć o zróżnicowanym natężeniu, jest ciągły" - wymienia prof. Anna Raciborska i dodaje: „Bóle wzrostowe są charakterystyczne dla dzieci młodszych: 5-6-letnich. U młodzieży raczej nie występują. A szczyt zachorowań na mięsaka kościopochodnego przypada naa okres nastoletni”.

Bólom wzrostowym nie towarzyszą inne odchylenia od normy. Natomiast w przypadku nowotworu jest bardzo duże prawdopodobieństwo, że w badaniu klinicznym zostanie stwierdzony guzek, obrzęk, zaburzenia ruchomości stawu, zaburzenie osi kończyny.

"Trzeba jednak zachować czujność także w przypadku, gdy w badaniu klinicznym nie stwierdzimy żadnych zmian. Wśród moich pacjentów było dziecko, które oprócz bólu nie miało żadnych innych objawów. Dopiero w badaniu RTG guz został uwidoczniony" - zauważa prof. Raciborska.

Objawy mięsaka kościopochodnego:

• ból asymetryczny, nasilający się na przestrzeni dni i tygodni, guz,
• zaburzenia chodzenia, trudności w swobodnym poruszaniu się,
• ograniczenie ruchu w stawie, wysięk w stawie,
• powiększenie obwodu kończyny, obrzęk,
• zaburzenie osi kończyny,
• złamanie patologiczne,
• jeżeli guz jest zlokalizowany w obrębie kręgosłupa, w zależności od lokalizacji może powodować dodatkowo bóle korzeniowe, zaburzenia mikcji.

Osteosarcoma - diagnostyka

Łatwo dostępne i niedrogie badanie rentgenowskie jest złotym standardem diagnostyki mięsaków narządu ruchu.

"Zawsze powinno być wykonane u pacjenta, u którego bóle się utrzymują, a nie znajdujemy przyczyny dolegliwości. „Czerwoną flagą” są także objawy nieadekwatne do sytuacji, np. złamanie występujące po niskoenergetycznym urazie lub nawet bez urazu (złamanie patologiczne) — gdy dziecko skacze z małego krawężnika lub biegnie po trawniku, przewraca się i łamie kość udową. W takich sytuacjach zanim wykona się jakiekolwiek procedury ortopedyczne, należy przeprowadzić diagnostykę wykluczającą mięsaka złośliwego narządu ruchu" - tłumaczy prof. Raciborska.

W jej ocenie, początkowe postępowanie zdecydowanie wpływa na rokowanie chorego. Jeżeli pacjent z osteosarcomą będzie potraktowany jak pacjent urazowy, wymagający zespolenia wewnętrznego, to z punktu widzenia onkologicznego będzie to skutkowało rozsianiem nowotworu.

"Taki pacjent utraci szansę na oszczędzający zabieg chirurgiczny, będzie miał także znacznie podwyższone ryzyko przerzutów odległych. Dzieje się tak dlatego, że zastosowanie zespoleń wewnętrznych, zarówno śródszpikowych, jak i płytkowych, w celu stabilizacji złamania patologicznego, jest równoznaczne z rozsiewem procesu nowotworowego. Podczas ww. procedur dochodzi do skażenia licznych przedziałów anatomicznych - komórki nowotworowe zostają zawleczone do sąsiednich tkanek, a także do naczyń krwionośnych, co powoduje ich przeniesienie do płuc czy innych narządów. Dlatego w przypadku podejrzenia jakiegokolwiek nowotworu narządu ruchu zespolenia wewnętrzne są przeciwwskazane, bo rzutują negatywnie na końcowy wyniki terapii onkologicznych" - ostrzega specjalistka.

W przypadku wątpliwości co do charakteru schorzenia, po wykonaniu badania rentgenowskiego należy rozszerzyć procedury diagnostyczne o rezonans magnetyczny/tomografię komputerową. W przypadku dalszych wątpliwości powinno się zachować tzw. czujność onkologiczną, wykonać nawet nieadekwatne unieruchomienie opatrunkiem zewnętrznym i przekazać pacjenta do ośrodka referencyjnego.

Osteosarcoma - choroba ma szybki przebieg

Prof. Raciborska podkreśla, że rozwój osteosarcomy u dzieci i młodzieży jest bardzo szybki. Dlatego jeżeli pacjent pediatryczny skarży się na ból kończyny, a zastosowane leczenie nie przynosi efektów, należy wzmóc czujność onkologiczną.

"Na przykład jeżeli pacjent zgłasza się, bo doznał urazu lub skręcił kostkę i zabezpieczamy go, stosując unieruchomienie zewnętrzne, to do 5 dni należy spodziewać się ustąpienia dolegliwości. Jeśli w ciągu tygodnia objawy nie ustępują, trzeba przeprowadzić weryfikację postępowania, wykonać dodatkowe zdjęcie RTG bądź badanie USG/MR/TK, które może pomóc w wykluczeniu procesu nowotworowego. Należy pamiętać, że uraz to nie jest początek nowotworu. Uraz wskazuje na miejsce, gdzie wcześniej zaczął się toczyć proces nowotworowy. W efekcie kości są osłabione, a uraz tej okolicy powoduje nieadekwatną do sytuacji reakcję i uszkodzenie danej struktury" - podkreśla prof. Raciborska.

Podstawą rozpoznania i leczenia jest ocena histopatologiczna zmiany w połączeniu z badaniem molekularnym.

"Niestety, aż 40 proc. mięsaków rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia konkretnej rearanżacji i wykonania badania molekularnego. Sama ocena histopatologiczna może być myląca. Ostatnio mieliśmy pacjenta przyjętego z podejrzeniem choroby nowotworowej. Materiał pobrany podczas biopsji był oceniany niezależnie przez czterech histopatologów. Wszyscy powiedzieli, że nie widzą choroby nowotworowej. Tymczasem w badaniu molekularnym ujawniła się rearanżacja charakterystyczna dla mięsaka Ewinga. W obecnej dobie badanie molekularne jest niezbędne do prawidłowego rozpoznania i zastosowania właściwego leczenia" - zaznacza profesor.

Osteosarcoma - leczenie. Chemioterapia przed- i pooperacyjna

Obecnie leczenie pacjenta z osteosarcomą ma charakter kompleksowy. W pierwszym etapie stosuje się chemioterapię, która ma na celu zmniejszenie wielkości guza pierwotnego oraz ograniczenie wielkości i liczby ewentualnych ognisk przerzutowych. Chemioterapia jest konieczna również po zabiegu chirurgicznym, który jest najważniejszym etapem leczenia chorych na mięsaka kościopochodnego. W ramach tego leczenia dąży się do wykonania operacji radykalnej według oceny onkologicznej (wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych). W przypadku osteosarcomy konieczne jest nie tylko usunięcie guza pierwotnego, ale także wszystkich ognisk przerzutowych. To postępowanie chirurgiczne decyduje o ostatecznym wyniku terapii. Chemioterapia, stosowana jako jedyna metoda leczenia, nie daje szansy na całkowite wyleczenie. Należy jednak pamiętać, że najczęściej po wstępnej chemioterapii operacje są mniej rozległe, mniej obciążające chorego oraz umożliwiają oszczędzenie tkanek i narządów.

Choroba jest najczęściej zlokalizowana w części dystalnej kości udowej, w następnej kolejności — w części proksymalnej kości piszczelowej. Inne, stosunkowo częste lokalizacje to: proksymalny odcinek kości udowej i kości ramiennej. Dużo rzadziej guz występuje w tzw. lokalizacji osiowej: twarzoczaszka, miednica czy kręgosłup. W takim przypadku interwencje chirurgiczne nie zawsze są możliwe, co przekłada się na gorsze rokowanie. „Obecnie, gdy istnieje możliwość zastosowania protonoterapii, kwalifikujemy do niej takich pacjentów.

Ponieważ wyniki leczenia mięsaka kościopochodnego są wciąż niezadowalające, poszukuje się innych metod, m.in. immunoterapii. Niestety, nie przyniosło to na razie żadnych obiecujących wyników. Natomiast leczenie celowane oparte na inhibitorach kinaz tyrozynowych przynosi efekty u części pacjentów, jednak w Polsce nie jest refundowane. Dlatego taka terapia jest obecnie dostępna tylko w ramach badań klinicznych lub jako terapia eksperymentalna” — wyjaśnia prof. Anna Raciborska.

Osteosarcoma - przerzuty

Choroba może powodować przerzuty, najczęściej do płuc, gdzie tworzą się liczne, małe zmiany, często niewidoczne w badaniu RTG. By je wykryć, konieczna jest tomografia komputerowa. Niewielki rozmiar guzków przerzutowych nie prowokuje kaszlu. Przerzuty mogą wystąpić także w ośrodkowym układzie nerwowym i powodować m.in. bóle głowy czy objawy ogniskowe.

„W takim przypadku kontrola choroby jest dużo trudniejsza, bo podstawą leczenia osteosarcomy jest chirurgia. Gdy guz przerzutowy pojawi się w ośrodkowym układzie nerwowym, radykalny zabieg chirurgiczny nie zawsze jest możliwy, a radioterapia nie pozwala na wystarczającą, długoterminową kontrolę choroby. Dlatego w przypadku przerzutów do OUN rokowanie jest zazwyczaj złe” — przyznaje prof. Anna Raciborska.

Osteosarcoma - operacje oszczędzające coraz częściej możliwe

Jeżeli pacjent jest szybko zdiagnozowany, ma prawidłowo przeprowadzoną biopsję, to w większości przypadków kończynowej lokalizacji guza jest możliwy zabieg oszczędzający.

„Gdy zaczynałam swoją zawodową drogę, w takich przypadkach wykonywane były tylko amputacje. Przez ostatnie dwie dekady obserwowałam rozwój medycyny rekonstrukcyjnej. Nowoczesne techniki pozwalają na użycie endoprotez „rosnących” z pacjentem oraz implantów typu custom-made, przeznaczonym do rzadszych lokalizacji. W osiąganiu sukcesów pomógł także rozwój anestezjologii, ponieważ umożliwił przeprowadzanie operacji trwających nawet wiele godzin” — wyjaśnia prof. Raciborska.

Zgodnie z zaleceniami towarzystw onkologicznych, chorzy na mięsaki powinni być leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w tego typu schorzeniach. W tych placówkach jest rocznie leczonych minimum 25 chorych na mięsaki. „W całej Europie dąży się do centralizacji leczenia mięsaków. Tylko w ten sposób pacjent ma gwarancję, że zajmie się nim zespół doświadczonych specjalistów” — wyjaśnia prof. Anna Raciborska.

Rokowanie w przypadku mięsaka kościopochodnego zależy od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania i lokalizacji guza. W przypadku zmian ograniczonych do jednego miejsca, prawidłowej diagnozy i adekwatnego leczenia odsetek 5-letnich przeżyć sięga 70 proc. pacjentów.

"Jeżeli są już przerzuty, to rokowanie jest gorsze i szansa na wyleczenie spada do ok. 40 proc. Walczymy, by pod naszą opiekę trafiało jak najwięcej dzieci w niskich stadiach choroby. Już teraz widzimy, że w okresie pandemii SARS-CoV-2 przychodzi do nas mniej pacjentów niż w zeszłym roku. Ludzie boją się zakażenia nowym koronawirusem, odkładają konsultacje u lekarza. Boimy się, że po pandemii będziemy mieć więcej pacjentów z zaawansowaną chorobą, którym trudniej będzie pomóc. O ile u dorosłych proces nowotworowy może rozwijać się latami, to w przypadku dzieci i młodzieży od stadium początkowego choroby do zaawansowanego może minąć tylko kilka, kilkanaście tygodni" - podsumowuje prof. Anna Raciborska.