Osteoporoza z unieruchomienia - niedoceniana przyczyna choroby

Drugi, obok osteoporozy starczej, typ postaci inwolucyjnej to osteoporoza pomenopauzalna, a około 20 proc. wszystkich przypadków schorzenia dotyczy osteoporozy wtórnej. Różne choroby układu dokrewnego, jelit, nerek, wątroby i reumatoidalne zapalenie stawów przyczyniają się do wystąpienia zaniku kostnego. Znamy także wiele leków o negatywnych wpływie na metabolizm kostny: glikokortykosteroidy, leki przeciwdrgawkowe, antykoagulanty, inhibitory pompy protonowej czy diuretyki pętlowe.

Osteoporoza z unieruchomienia - ubytek masy kostnej z braku ruchu

Są jeszcze inne, rzadziej dostrzegane przyczyny rozwoju choroby. Do nich należy unieruchomienie. Aktywność fizyczna, obok diety z dużą podażą wapnia, to podstawa prewencji osteoporozy. Ruch bardzo korzystnie wpływa na stan kości zarówno w okresie rozwojowym, gdy uzyskujemy szczytową masę kostną, jak i u osób dorosłych.

Dokładnie odwrotne, ale znacznie bardziej dynamiczne działanie wywiera unieruchomienie. Dla porównania: całkowite unieruchomienie może spowodować zmniejszenie się masy kostnej nawet o 1 proc. tygodniowo, a stała aktywność fizyczna tylko nieznacznie poprawia stan szkieletu, maksymalnie rzędu kilku procent rocznie.

Osteoporoza z unieruchomienia - nasilenie złamań po urazie rdzenia kręgowego

Z wyżej wymienionych powodów chciałbym przedstawić wyniki dwóch badań dotyczących osteoporozy i złamań w konsekwencji wystąpienia urazu rdzenia kręgowego (opublikowane w „Spinal Cord”). W pierwszej pracy analiza dotyczyła 325 pacjentów po urazie rdzenia kręgowego, poddanych rehabilitacji. Większość badanych stanowili mężczyźni (52 proc.) z paraplegią (82 proc.). Średni czas od urazu rdzenia kręgowego do wystąpienia złamania wynosił 10 lat, a w 59 proc. bezpośrednią przyczyną złamania był upadek, zwykle w domu (63 proc.). Złamania dotyczyły głównie kończyny dolnej, u 15 proc. pacjentów doszło do drugiego złamania. U około 1/4 badanych złamanie pogorszyło stan funkcjonalny. Tylko 11 osób miało wykonane badanie densytometryczne, stąd trudno o jakąkolwiek wiarygodną ocenę stopnia rozwoju osteoporozy, a zaledwie 8 proc. otrzymywało leki antyresorpcyjne po złamaniu.

W drugim badaniu analizowano, czy w okresie co najmniej 7 lat od urazu rdzenia kręgowego wystąpiła osteoporoza i złamania kości długich w grupie 18 kobiet i 25 mężczyzn. Szkielet badano metodą absorpcjometrii o podwójnej energii, czyli DXA (kość udowa) lub za pomocą ilościowej tomografii komputerowej (piszczel). Uzyskane wyniki odniesiono do danych w grupie kontrolnej 74 kobiet i 46 mężczyzn. Wyniki badań szkieletu były niższe o 58 proc. u kobiet i 54 proc. u mężczyzn po urazie rdzenia.

Jeszcze bardziej istotne są porównania dotyczące występowania złamań. Wskaźnik normalizujący liczbę złamań na 100 lat wynosił odpowiednio 3,17 i 2,66 dla kobiet, a w grupie kontrolnej te wartości były znacząco niższe i wynosiły 0,85 i 0,21.

W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę na duży stopień zaawansowania osteoporozy w grupie pacjentów po urazie rdzenia, skutkujący częstym występowaniem złamań. Postulują także pilną potrzebę podjęcia skutecznych działań o charakterze prewencyjnym.

Osteoporoza - znaczenie wczesnego uruchomienia po udarze mózgu

Sądzę, że przedstawione dane stanowią dobrą podstawę do przedyskutowania roli unieruchomienia jako czynnika ryzyka osteoporozy. Wydaje się, że unieruchomienie jest zbyt mało dostrzeganym czynnikiem patogenetycznym. Chciałbym odwołać się także do wyników moich własnych badań dotyczących znaczenia unieruchomienia.

Przedmiotem jednego z nich była ocena stanu szkieletu w grupie 72 osób po udarze mózgu. U takich pacjentów dochodzi do tzw. hemiosteoporozy, czyli procesu w obrębie porażonej połowy szkieletu. To jest proces bardzo dynamiczny i w krótkim okresie od udaru wyniki pomiarów względem strony zdrowej istotnie się różnią. Całkowite unieruchomienie stwarza duże zagrożenie złamaniami. Analiza miała charakter retrospektywny i dokonano próby ustalenia, jakie czynniki wywierały wpływ na stan kośćca. Okazało się, że czynnikiem protekcyjnym był czas od udaru do pionizacji. Im był on krótszy, tym badanie densytometryczne wykonane po długim czasie (od kilku miesięcy do kilku lat po udarze) wykazywało mniejszy negatywny wpływ. To pokazuje, jak ważne jest wczesne uruchomienie pacjenta.

Osteoporoza z unieruchomienia - farmakoterapia nie daje efektów

W drugim badaniu analizowano grupę pacjentów poruszających się na wózkach inwalidzkich. To byli znacznie młodsi ludzie niż pacjenci po udarze mózgu, z różnymi przyczynami unieruchomienia na wózkach. Ich wyniki densytometryczne (badano kość piętową i promieniową metodą DXA) były bardzo niskie, co należy bezpośrednio wiązać z całkowitym unieruchomieniem.

Ten projekt miał także kontynuację: tak duży stopień zaawansowania osteoporozy skłonił nas do próby leczenia. Nie było możliwości zlikwidowania samej przyczyny unieruchomienia, zatem przez roku stosowano terapię farmakologiczną (alendronian sodu, witamina D i wapń, o ile był niedobór jego podaży). Niestety, wyniki nie były obiecujące, nie udało się poprawić stanu szkieletu. Patrząc na te wyniki z patofizjologicznego punktu widzenia, trudno było oczekiwać poprawy — długotrwałe unieruchomienie wywołało trwały efekt, a lek antyresorpcyjny nie był skuteczny.

Osteoporoza - wpływ aktywności na stan szkieletu jest niedoceniany

Jakie wnioski płyną z opisanych publikacji oraz badań własnych? Wpływ aktywności na stan szkieletu jest niedoceniany, co pogarsza wyniki działań prewencyjnych. Szczególnie istotny jest okres dojrzewania, bo wtedy tworzy się szczytowa masa kostna, stanowiąca „zapas” na późniejszy okres życia, gdy zaczną przeważać procesy inwolucyjne. W okresie kilku lat tworzy się 40-50 proc. szczytowej masy kostnej. Ale nie można zapominać o korzystnym wpływie wysiłku fizycznego w ciągu całego życia, nie tylko w odniesieniu do układu kostnego, ale dla innych zdrowotnych aspektów.

I druga strona medalu, czyli unieruchomienie. To bardzo niekorzystna sytuacja, skutkująca szybko pojawiającymi się zmianami szkieletowymi ze zmniejszeniem się masy kostnej. Sama osteoporoza jest tylko jednym z czynników, drugim są zaburzenia funkcjonalne prowadzące do występowania upadków i złamań. Niestety, postulowane przez autorów działania lecznicze nie mogą przynieść znaczącego, oczekiwanego efektu i odwrócenia biegu zdarzeń.

Oczywiście, próby prowadzenia rehabilitacji, zmiany diety z podażą wapnia czy podawanie witaminy D mogą w pewnym, ale raczej niewielkim stopniu zmniejszyć efekt unieruchomienia. Czasem, np. w przypadku podjęcia skutecznego leczenia biologicznego pacjentów z SM lub szybkiej operacji w takich sytuacjach, jak zwyrodnienie stawu kolanowego lub biodrowego, mamy szansę na zapobieżenie unieruchomieniu. W moim przekonaniu, należy raczej dążyć do promowania postaw społecznych zmniejszających liczbę różnego rodzaju wypadków. To długa, żmudna droga, którą powinny realizować różne państwowe i samorządowe organy i organizacje.

Piśmiennictwo:

1. Champs A.P.S. i wsp.: Osteoporosis-related fractures after spinal cord injury: a retrospective study from Brazil. Spinal Cord 2020, Apr.; 58(4): 484-489.
2. Frotzler A. i wsp.: Osteoporosis in the lower extremities in chronic spinal cord injury. Spinal Cord 2020, Apr.; 58(4): 441-448.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Koszty leczenia osteoporozy w czasie pandemii SARS-CoV-2

Diagnostyka w kierunku złamań kręgów