Ostatnie lata zmieniły przebieg naturalny szpiczaka plazmocytowego

Ewa Biernacka
opublikowano: 18-10-2017, 09:19

Do niedawna szpiczak plazmocytowy miał następujący przebieg: aktywna choroba nowotworowa po zastosowanej terapii była u większości pacjentów kontrolowana, jednak wcześniej czy później stawała się oporna na leki, powracała jej aktywność i następowała śmierć chorego. Pojawienie się w ostatnich latach nowych leków doprowadziło do znaczącego wydłużenia przeżycia tych chorych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Ten postęp w farmakoterapii szpiczaka był wręcz rewolucyjny. Jest o tym przekonany hematolog dr n. med. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkow-skiego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego (które inicjuje i prowadzi badania kliniczne w obszarze szpiczaka plazmocytowego). „W ostatnich latach zarejestrowano 6 nowych leków, które zwiększyły przeżycia całkowite pacjentów (OS) do 6-7 lat, a w perspektywie do 15 i więcej. W latach 2015-2016 co miesiąc rejestrowano nowe leki, niemal symultanicznie, w Stanach Zjednoczonych i w Europie. W Polsce jednak dostęp do nich jest ograniczony, więc i parametr postępu nie jest optymalny” — zaznacza dr Dytfeld.

Obecny cel terapii: Quality of Life

„Im więcej mamy leków na szpiczaka — stosowanych w monoterapii czy łączonych w badanych wciąż schematach 3- i 4-lekowych — tym życie pacjenta dłuższe i lepsze” — tłumaczy dr Dytfeld. Niektóre z nich są doustne, co pozwala pacjentom uniknąć hospitalizacji (dożylnie podawana chemioterapia), są mniej toksyczne, lepiej tolerowane i skuteczniejsze. To zmienia sytuację terapii w szpiczaku, chorobie nadal niewyleczalnej, z zero-jedynkowej (od rozpoznania do śmierci) w chorobę przebiegiem przypominającą przewlekłą. 

Celem terapii stało się nie tylko oddalenie kresu życia, ale też osiągnięcie lepszej jego jakości — Quality of Life (QL) — definiowanej jako subiektywne odczucie pacjenta z perspektywy oczekiwań, ról społecznych i warunków kulturowych, danego systemu wartości. 

Światowy wachlarz terapeutyczny

W leczeniu chorych na szpiczaka medycyna dysponuje obecnie starymi lekami: talidomidem i lenalidomidem (w Polsce mógłby być stosowany w pierwszej linii, a jest od drugiej wzwyż) oraz cząsteczkami trzeciej generacji leków immunomodulujących (pomalidomid). Są ponadto nowe inhibitory proteasomu (bortezomib, dożylny, bardzo skuteczny karfilzomib, doustny iksazomib), lek z grupy inhibitorów deacetylazy histonowej (panabinostat) oraz przeciwciała monoklonalne: elotuzumab i daratumumab. 

„Medycyna w Polsce o tych nowych lekach tylko marzy, a lekarze poznają np. wyniki leczenia daratumumabem, ogłoszone na ubiegłorocznym kongresie EHA i na ASH. Według tych wyników prognozowany czas działania (PFS) tego leku w skojarzeniu z lenalidomidem (badanie POLLUX) u połowy pacjentów wcześniej nieleczonych wynosi 49 miesięcy — cztery lata! Co do karfilzomibu, to w badaniu ENDEAVOR wykazano, że wydłuża życie o kilka miesięcy, niezależnie od wcześniejszego czy późniejszego leczenia. Z kolei elotuzumab nie działa w monoterapii i jest może trochę słabszy od daratumumabu, ale mamy dobre doświadczenie w kojarzeniu go z lekami immunomodulującymi” — zauważa dr Dytfeld. 

Wiele badań porównujących poszczególne skojarzenia nowych i starych leków (talidomid, bortezomib, lenalidomid, karfilzomib, panobinostat, daratumumab, iksazomib, elotuzumab): ENDEVOUR, ASPIRE, TOURMALINE I, ELOQUENT II, CASTOR, POLLUX udowadnia, że historia naturalna przebiegu szpiczaka nie jest jedynym scenariuszem, że udaje się tę chorobę kontrolować.

Skalowanie jakości życia z chorobą

„Gdy spełniło się nasze marzenie o nowych opcjach terapeutycznych w szpiczaku, zaczęliśmy marzyć o osiąganej dzięki nim lepszej jakości życia naszych pacjentów” — stwierdza dr Dytfeld. Powstały dedykowane jej skale, obiektywizujące subiektywne oceny chorych. „Powszechnie używane są dwie: skala Karnofsky’ego (Treatment of Cancer kwestionariusz „score” od 100 do 0, gdzie 100 oznacza pełną aktywność, a 0 zgon) i skala WHO (0-4), które nie za dobrze mierzą QL. Na przykład różnie może być oceniany parametr „zależność od innych osób” przez kogoś na wózku inwalidzkim po wyleczonym nowotworze kończyny dolnej, z długą perspektywą życia i kogoś niezależnego ruchowo od osób drugich, ale z krótką perspektywą przeżycia” — wyjaśnia dr Dytfeld. 

Dlatego powstała skala uniwersalna EORTC-30 — zestaw 30 pytań oceniających jakość życia pacjenta pod kątem objawów negatywnych i pozytywnych, dająca wgląd w jego poczucie zdrowia i choroby. 

Skala jest opracowana dla każdego kraju i języka (z powodu odbioru QL zależnie od kultury) oraz dla poszczególnych chorób. Skala dla szpiczaka do tych standardowych 30 pytań dołącza kolejnych 20, co czyni ją optymalnym narzędziem do oceny jakości życia chorego. Omawia takie aspekty, jak poczucie nieuleczalności choroby, perspektywę śmierci, bólu związanego z procedurami, ograniczenie poruszania się, koszty, utrudnienia w dostępie do leków, brak pracy, ograniczenie roli społecznej. „Wskazany dzięki niej parametr QL w kontekście terapii danym lekiem potwierdza jego wpływ nie tylko na przeżycie, ale też na mierzalną poprawę jakości życia chorego” — mówi dr Dytfeld.

Wykorzystane wszelkie sposoby pomocy 

„Choć nowe leki w terapii szpiczaka są bardzo drogie, to świadomi ograniczeń systemu chcielibyśmy je mieć choćby dla części pacjentów, którym jako jedyne mogłyby pomóc. Ale nawet przy braku refundacji, nigdy nie zostawiamy pacjenta sam na sam z losem. Robimy, co możemy — sięgamy po starą chemioterapię, organizujemy w miarę możności badania kliniczne, testujące nowe opcje terapeutyczne, co pozwala na rekrutowanie pacjentów” — przyznaje dr Dytfeld.

QL pacjentów poprawiają też wspomagające terapię leki przeciwinfekcyjne, bisfosfoniany wpływające na stabilność kości (mniej patologicznych złamań w przebiegu szpiczaka), lepsza dostępność do dializ, lepsza wiedza chorych. „To trochę jak procent składany: lekarze dają terapię, przemysł farmaceutyczny nowe leki, organizacje pacjenckie wiedzę — każdy ze swej strony coś, by chorzy żyli dłużej i lepiej” — ocenia dr Dytfeld.

Czego potrzeba lekarzom do indywidualizacji leczenia

Doustny pomalidomid z trzeciej generacji leków immunomodulujących czeka w Polsce na refundację od 2013 r. „Wyniki monoterapii z jego użyciem nie są rewelacyjne. Pacjenci leczeni pomalidomidem, dla których zwykle nie ma innej opcji, żyją średnio 12-13 miesięcy. W Polsce mamy do niego dostęp. Skutki uboczne tej cząsteczki nie są uciążliwe, a w sytuacji, gdy w chorobie już nastąpił progres, dolegliwości pojawią się później niż u pacjentów nieleczonych pomalidomidem. Wyzbycie się konieczności hospitalizacji na rzecz kontroli choroby w okresie 12-13 miesięcy to ewidentna korzyść” — zauważa dr Dytfeld. 

Zarazem nie można tej terapii nazwać paliatywną — OS może się wydłużyć do 3-4 lat, a po pomalidomidzie można próbować kolejnych opcji. W hematologii niekoniecznie jest to równia pochyła progresji choroby. „Trzeba podejść do pacjenta indywidualnie, poznać jego potrzeby, do nich dopasować lek, np. wybrać preparat doustny zamiast podawanego dożylnie w warunkach szpitalnych (karfilzomib vs pomalidomid). Ale do indywidualizacji terapii brak nam pełnego spektrum zarejestrowanych w leczeniu szpiczaka leków” — przyznaje hematolog. 

Indywidualizacja to także ocena choroby resztkowej. „To pozwala zdecydować, kogo dalej leczyć, czy zintensyfikować leczenie lub go zaprzestać, a jak dotąd status szpiczaka oceniamy tylko na podstawie stężenia białka monoklonalnego, które choroba wytwarza w swoim przebiegu, co jest badaniem o małej czułości” — ocenia dr Dytfeld. 

Leki celowane też kiedyś przestaną działać

Przed hematologami długa droga badawcza, szpiczak jest bowiem chorobą niejednorodną, u jego podłoża leży wiele mutacji i niestabilność genetyczna. „Choroba zmienia podczas leczenia objawy kliniczne i mutuje, jest kilka czy nawet kilkadziesiąt zmiennych klonów. Dlatego na tym etapie wiedzy szpiczak pozostaje chorobą nieuleczalną, bo nie możemy, tak jak w homogennej CML, zablokować kinazy uaktywnionej w wyniku mutacji. W jakimś sensie lekiem celowanym w szpiczaku jest daratumumab, ale on wcześniej czy później przestaje działać. Podobnie „celowany” jest elotuzumab, ale on z kolei nie działa w monoterapii” — stwierdza hematolog. 

W sumie szpiczak dobrze egzemplifikuje to, że nowotwory w ogóle są konsekwencją tego, iż jesteśmy organizmem wielokomórkowym. „Jego mechanizmy są wpisane w mechanizmy tych komórek. Tyle że a rebour. Nie możemy ich odwrócić, ale możemy je poznać i się z nimi „układać” — bardziej czy mniej skutecznie,  incydentalnie czy definitywnie” — podsumowuje dr Dytfeld.

 

 

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Ewa Biernacka

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.