Optymalnie zaplanowana ścieżka diagnostyczna to podstawa skutecznego leczenia NDRP

Rozmawiała Monika Rachtan
opublikowano: 09-04-2021, 09:26

W wyborze optymalnej ścieżki leczenia zasadniczą rolę odgrywa prawidłowo postawione rozpoznanie niedrobnokomórkowego raka płuca. Dziś jego uzyskanie jest oparte już nie tylko na wykonaniu badań obrazowych i biopsji, ale także na przeprowadzeniu pogłębionej diagnostyki patomorfologicznej i genetycznej. O wyzwaniach związanych z rozpoznawaniem niedrobnokomórkowego raka płuca rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Joanną Chorostowską-Wynimko, specjalistą z dziedziny patomorfologii.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko jest specjalistą w dziedzinie patomorfologii. Pełni funkcję kierownika Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, a także sekretarza generalnego Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Chorzy w III stopniu zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca to bardzo heterogenna grupa. Jaki jest algorytm diagnostyczny u pacjentów w III stopniu zaawansowania, którzy nie zostali zakwalifikowani do leczenia radykalnego?

Pacjenci cierpiący na niedrobnokomórkowego raka płuca to bardzo zróżnicowana grupa. Kwalifikując chorych do leczenia, zawsze dążymy do tego, żeby jeśli jest to możliwe, zastosować u nich leczenie operacyjne. Natomiast jeśli nie możemy zastosować leczenia operacyjnego, wówczas pacjent powinien zostać poddany dość szerokiej, pogłębionej diagnostyce. W tej grupie chorych musimy dążyć do przeprowadzenia pełnego badania patomorfologicznego z materiału biopsyjnego. W tym przypadku nie wystarczy nam potwierdzenie etiologii nowotworowej, jak to jest u chorych leczonych operacyjnie. Musimy zatem określić typ i podtyp raka niedrobnokomórkowego płuca, a dodatkowo u chorych w III stopniu zaawansowania powinniśmy zawsze dążyć do wykonania pełnej diagnostyki molekularnej. Na podstawie dostępności leków w polskim programie lekowym należy tu wykonać ocenę mutacji genu EGFR i rearanżacji w genach ALK i genie ROS1.

Chcąc zastosować leczenie konsolidujące po jednoczasowej radiochemioterapii w postaci durwalumabu, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, u chorych w III stopniu zaawansowania nie musimy dokonywać oceny ekspresji białka PDL-1. Takie postępowanie diagnostyczne jest konieczne u chorych w IV stopniu zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca.

Jednoczasowe leczenie radiochemioterapią i zastosowanie później leczenia konsolidującego jest metodą terapii, w której pokładam ogromne nadzieje. W ostatnim czasie ukazują się wyniki badań wskazujących, że u chorych z mutacjami, u których mamy do czynienia z bardzo konkretną charakterystyką molekularną i z wiodącą mutacją odpowiadającą za progresję i rozwój nowotworu, zastosowanie leczenia jednoczasowego z konsolidacją immunoterapią nie jest wystarczająco skuteczne. Wydaje się zatem, że w przyszłości w przypadku tej grupy chorych będziemy zmieniać standard postępowania.

Obecnie wstępne wyniki badań wskazują, że podanie durwalumabu w tej grupie chorych nie przynosi oczekiwanych korzyści. Jeszcze raz jednak podkreślam, że są to dopiero wstępne analizy, w związku z tym standard postępowania terapeutycznego oraz ścieżka diagnostyczna będą dotyczyły szczegółowej charakterystyki patomorfologicznej i charakterystyki molekularnej chorych.

Jaka jest rola zespołu wielospecjalistycznego w leczeniu chorych w IV stopniu zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca. Czy jest ona tak samo ważna jak w przypadku stopnia III?

Mam głębokie przekonanie, zarówno merytoryczne, jak i osobiste, że zespół wielodyscyplinarny jest najlepszą formą podejmowania decyzji w raku płuca, właściwie niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu. Szczególnie w nowotworach w III i IV stopniu zaawansowania rola zespołu wielodyscyplinarnego jest niezwykle istotna, zarówno na etapie diagnostyki, jak i leczenia.

Należy pamiętać, że chorzy w IV stopniu zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca to niejednokrotnie pacjenci, u których mamy do czynienia z trudną lokalizacją zmiany i z trudnym dostępem do niej. W tej grupie chorych nakłucie węzłów chłonnych nie zawsze okazuje się skuteczne, dlatego sama dyskusja nad podejściem diagnostycznym do pozyskania materiału jest istotna.

Drugim newralgicznym momentem ścieżki diagnostycznej jest ocena wyników badań molekularnych. Może się wydawać, że postępowanie to nie rodzi trudności wśród klinicystów. Na podstawie obowiązującego w Polsce programu lekowego może tak być, gdyż dysponujemy tylko trzema grupami lekowymi. Patrząc jednak na zalecenia światowe oraz obligatoryjne biomarkery, które obecnie są wskazywane w zaleceniach amerykańskich i europejskich, mówimy już o ośmiu biomarkerach. Aby prawidłowo dobierać terapię, w oparciu o te biomarkery, musimy umiejętnie interpretować wyniki badania genetycznego w kontekście indywidualnej charakterystyki klinicznej chorego. Jest to złożony proces decyzyjny, który bezwzględnie wymaga udziału kilku specjalistów. Dzięki temu mamy szansę na podejmowanie bardziej celnych decyzji.

Jak w przypadku IV stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca powinna wyglądać prawidłowo zaplanowana ścieżka diagnostyczna?

W przypadku IV stopnia zaawansowania raka płuca ścieżka diagnostyczna jest zazwyczaj utrudniona. Mamy tu najczęściej do czynienia z bardzo lub skrajnie drobnym materiałem biopsyjnym. Na podstawie tego materiału, niezależnie od tego, czy jest to materiał tkankowy, czy materiał cytologiczny, musimy wykonać pełną diagnostykę patomorfologiczną. Najczęściej jest to diagnostyka, w której stawiamy rozpoznanie raka niedrobnokomórkowego i następnie immunofenotypujemy, czyli za pomocą odpowiednich barwień określamy, z jakim podtypem raka niedrobnokomórkowego mamy do czynienia. Postępowanie to jest absolutnie kluczowe z punktu widzenia chorych, gdyż pozwala ono odpowiednio ukierunkować dalszą diagnostykę i leczenie. W przypadku rozpoznania raka płaskonabłonkowego, dzisiaj w warunkach polskich wykonujemy jedynie ocenę ekspresji białka PDL-1. Należy tu jednak wskazać, że już pojawiają się zalecenia światowe, w których podtyp nowotworu nie ogranicza możliwości prowadzenia diagnostyki molekularnej. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami amerykańskimi pełne genotypowanie czy diagnostykę molekularną należy wykonywać także u chorych na raka płaskonabłonkowego.

U chorych na raka niepłaskonabłonkowego, również zgodnie z programami lekowymi w naszym kraju, oceniamy nie tylko ekspresję białka PDL-1, ale powinniśmy także określić mutację genu EGFR i rearanżację w genie ALK i ROS-1. Tak jak wspominałam, panel zalecanych biomarkerów na świecie jest szerszy i mam nadzieję, że w Polsce wraz z poszerzaniem programu lekowego będzie sukcesywnie wprowadzany do praktyki klinicznej.

Jednym z kryteriów kwalifikacji do I linii leczenia jest stan ogólny chorego, kluczową rolę odgrywa zatem czas, w jakim zostanie postawione rozpoznanie. Jaki wpływ na rokowania pacjentów w IV stopniu zaawansowania choroby ma prawidłowe rozpoznanie? Do jakich terapii w ramach programu lekowego mogą zostać zakwalifikowani chorzy, u których postawi się prawidłowe rozpoznanie? Czy późne rozpoznanie lub brak dokładnego rozpoznania odbiera pacjentom możliwość optymalnej terapii?

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Zdecydowanie brak prawidłowo postawionego rozpoznania odbiera chorym szansę na optymalne leczenie. Oczywiście, że postępowanie diagnostyczne, które bez obiektywnych trudności nie kończy się pełną charakterystyką zmiany – przez co rozumiem ocenę patomorfologiczną i ocenę biomarkerów – jest co do zasady błędne. Jeszcze raz przypomnę, że pełna diagnostyka powinna dotyczyć chorego bez względu na podtyp raka płuca. Jest to ważne, szczególnie od stycznia 2021 r., kiedy to istotnie rozszerzono program lekowy leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. W związku z tym poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii. Mogę powiedzieć, że obecnie w Polsce udało nam się osiągnąć europejski standard w dostępności do leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. Od stycznia 2021 r. mamy możliwość leczenia inhibitorami kinazy tyrozynowej EGFR, zarówno w I, jak i w kolejnej linii leczenia. Co także jest bardzo ważne, w Polsce dostępny jest inhibitor kinazy tyrozynowej III generacji. Możemy zatem rozpoczynać skuteczne leczenie bardzo wcześnie, co jest szczególnie istotne u chorych, u których obserwujemy przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego.

W programie lekowym mamy również dostęp do bardzo szybko rosnącej grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK, zarówno w I, jak i w II linii leczenia w postaci inhibitora I generacji – kryzotynibu, jak i trzech inhibitorów II generacji, co zdecydowanie pozwala nam poszerzyć instrumenty terapeutyczne i dostosowywać je do charakterystyki chorego. I po raz kolejny, przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego są istotnym elementem, który należy brać pod uwagę, podejmując decyzję teraputyczną.

Program lekowy zapewnia nam także dostęp do leków, które określamy mianem immunoterapii: inhibitorów białka PD-1, PDL-1. Leki te są dostępne w I linii leczenia w monoterapii, stosujemy je u chorych, u których ekspresja białka PDL-1 jest na poziomie powyżej 50 proc. Nowe, styczniowe zapisy programu lekowego pozwalają nam na zastosowanie immunoterapii w postaci pembrolizumabu w połączeniu z chemioterapią także u chorych, u których ekspresja białka PD-L1 jest na poziomie poniżej 50 proc. Zatem dziś każdy chory, jeżeli nie występują u niego przeciwwskazania kliniczne i nie stwierdzono u niego mutacji, ma szanse na leczenie w różnych schematach lekami immunokompetentnymi już w pierwszej linii.

W II linii zarówno dla chorych na raka płaskonabłonkowego, jak i niepłaskonabłonkowego, mamy dostęp do dwóch cząsteczek: niwolumabu i ipilimumabu. Jak widać, możliwości leczenia jest bardzo wiele, ale można z nich korzystać tylko pod warunkiem, że wcześniej zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie.

Jakie problemy systemowe związane z diagnostyką raka płuca wpływają na fakt, że nie u wszystkich chorych stawiane jest prawidłowe rozpoznanie?

Podstawowym problemem jest organizacja i koordynacja diagnostyki. Po pierwsze, diagnostyka genetyczna w Polsce jest refundowana w stopniu, który obecnie pokrywa koszty wykonywanych badań. Po drugie, rozpoczyna się właśnie pilotaż ośrodków patomorfologicznych, na który osobiście patrzę z ogromną nadzieją. Należy podkreślić, że wraz z pilotażem, w Polsce pojawiły się także standardy postępowania diagnostycznego. W standardach badania patomorfologicznego zostały również ukryte standardy określające materiał, który trafia do zakładu patomorfologii. Mam nadzieję, że przywołane zmiany wywrą też nacisk na poprawę standardów wykonywania biopsji.

Musimy pamiętać, że diagnostyka raka płuca nie opiera się jedynie na przeprowadzeniu badania patomorfologicznego i genetycznego – moment wykonania tych badań jest zwieńczeniem naszej pracy, dzięki nim potwierdzamy, że mamy do czynienia z nowotworem i potwierdzamy jego dokładny typ i podtyp. Podstawą i wstępem do dokładnego rozpoznania jest biopsja, w badaniu bronchoskopowym czy nakłuciu przezklatkowym. Na etapie wykonywania biopsji decyduje się, czy patomorfolog i biolog molekularny będą mogli wykonać swoją pracę prawidłowo. Do słów o jakości pobranego materiału muszę jeszcze dodać kilka zdań dotyczących badań obrazowych. W Polsce dostępność do badań obrazowych w raku płuca jest dobra, jeśli nie bardzo dobra, w wielu regionach. Tu jednak wyzwaniem jest organizacja tych badań. Patrząc na badania statystyczne, stwierdza się, że duży odsetek badań obrazowych wykonywanych na etapie diagnostyki jest powtarzany. Problemem tu może być jakość wykonywanych badań, ale także zwłoka w wykonywaniu niektórych z nich.

Od dawna wiemy też, że czas od pojawienia się objawów do momentu zgłoszenia się do lekarza, następnie postawienia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia w istotny sposób wpływają na rokowania pacjenta.

Aby zaradzić tym problemom związanym z organizacją diagnostyki, przedstawiamy wiele rozwiązań, które, mam nadzieję, już niebawem zostaną wdrożone w Polsce. Wiele mówiliśmy o zespole wielodyscyplinarnym, a w moim przekonaniu powinniśmy dążyć do opieki wielodyscyplinarnej, czyli do stworzenia funkcjonalnych grup ośrodków sprawujących opiekę nad chorym od momentu rozpoczęcia diagnostyki do momentu podjęcia i zakończenia leczenia. Na świecie takie ośrodki określane są mianem Lung Cancer Unit. Stworzenie ich w obrębie jednego budynku wydaje mi się nierealne. Natomiast utworzenie konsorcjów ośrodków, które będą ze sobą współpracowały, jest możliwe. Ważna jest także rola koordynatora leczenia, który będzie mógł działać skutecznie na każdym etapie diagnostyki i terapii, niezależnie od stopnia zaawansowania. Wprowadzenie takich rozwiązań da nam realną szansę na poprawę standardów opieki nad chorymi na raka płuca w Polsce.

Źródło: Puls Medycyny

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.