Charakterystyka kliniczna pacjentki

Sześć miesięcy przed wizytą pacjentka przestała brać lek hipotensyjny (nie pamiętała nazwy), bo jak twierdziła, ciśnienie się znormalizowało. Przyjmuje tylko metforminę w dawce 500 mg/dobę. Od dwóch miesięcy wykonuje pomiary RR, kilka razy w tygodniu — wszystkie wyniki przekraczały 135/85 mm Hg.

Na cukrzycę typu 2 choruje od 2 lat. W wywiadzie łuszczyca (pozostaje pod opieką dermatologa) oraz cukrzyca ciążowa, która wystąpiła w drugiej ciąży. Pacjentka nie miesiączkuje od 2 lat.

Badanie przedmiotowe

Nadwaga — BMI 27 kg/mkw., bez otyłości brzusznej, ciśnienie tętnicze w gabinecie mierzone w pozycji siedzącej — 148/92 mm Hg (średnia z trzech pomiarów).

Postępowanie

Na wizycie zalecono pacjentce modyfikację stylu życia, wznowiono leczenie hipotensyjne, stosując olmesartan 40 mg w jednej dawce podawany rano. Zwiększono przyjmowaną przez chorą dawkę metforminy, dołączono lewotyroksynę z powodu stwierdzonego podwyższonego stężenia TSH w surowicy krwi. Na wizycie kontrolnej stwierdzono osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego, w związku z tym utrzymano dotychczasowe leczenie. Ponadto wykazano niewielkiego stopnia zmniejszenie przesączania kłębuszkowego eGFR ze 101 do 92 ml/min/1,73 m².

Komentarze

Na początku września zostały opublikowane wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę i choroby układu sercowo-naczyniowego, które podkreślają trzy filary terapii w tej grupie chorych. Pierwszy z nich to redukcja stężenia glukozy, drugi — obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, a trzeci — obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości docelowych. Osiągnięcie docelowych wartości w trzech powyższych składowych zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe aż o 75 proc.

Warto zwrócić uwagę, że zarówno wartości ciśnienia tętniczego, jak i stężenie cholesterolu LDL wg nowych wytycznych powinny być u większości chorych obniżone do bardzo niskich wartości.

Przedstawionej chorej zaproponowano zastosowanie olmesartanu, blokera receptora dla angiotensyny II, który właśnie wchodzi na polski rynek. Spośród ośmiu dostępnych sartanów olmesartan należy do najsilniej działających. Lek ten charakteryzuje również bardzo stabilny efekt hipotensyjny. Już 10-11 dnia od rozpoczęcia terapii olmesartanem osiągane jest zmniejszenie ciśnienia tętniczego o co najmniej 15 mm Hg w pomiarach domowych. Ta siła działania rozciąga się na 24 godz. i utrzymuje w newralgicznych godzinach porannych, przed przyjęciem kolejnej dawki leku.

Badanie ROADMAP (przeprowadzone również w polskich ośrodkach, w tym w Klinice Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii) oceniało skuteczność olmesartanu w zapobieganiu rozwoju albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2. Albuminuria to nie tylko marker uszkodzenia nerek, ale również i przede wszystkim wykładnik globalnego uszkodzenia śródbłonka, co przenosi się na ryzyko naczyniowe w obrębie mózgu, serca i nerek. W badaniu ROADMAP wykazano, że stosowanie olmesartanu związane było z 23-proc. zmniejszeniem ryzyka rozwoju mikroalbuminurii w badanej grupie.

U opisywanej chorej obserwowano nieznaczne obniżenie przesączania kłębuszkowego po rozpoczęciu leczenia lekiem hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron. Każdy lek hamujący układ R-A-A może spowodować obniżenie przesączania kłębuszkowego. Tak jest zarówno w toku stosowania sartanów, jak i inhibitorów konwertaz. W badaniu ROADMAP po kilkunastu dniach leczenia olmesartanem wykazano obniżenie przesączania kłębuszkowego o 12 proc. w stosunku do wartości wyjściowej. Obniżenie się przesączania kłębuszkowego jest efektem działania leków. Przyjmuje się za fizjologiczne obniżenie eGFR maksymalnie do 30 proc. w stosunku do wyjściowej wartości i można nadal kontynuować leczenie. Natomiast jeżeli eGFR obniży się o więcej niż 30 proc. w stosunku do wartości wyjściowych, lek należy odstawić.

Przypadek 2: 52-letni mężczyzna ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia

Charakterystyka kliniczna pacjenta

Przypadkowo mierząc ciśnienie w pomiarze domowym otrzymał wynik 175/107 mm Hg. Zaniepokojony zgłosił się do lekarza. Dotychczas nie był leczony z przyczyn sercowo-naczyniowych. W wywiadzie nadżerkowa postać choroby refluksowej przełyku. U ojca i matki rozpoznano nadciśnienie tętnicze przed 50. r.ż.
Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym podwyższona wartość ciśnienia tętniczego 169/104 mm Hg, nadwaga — BMI 29, otyłość brzuszna — obwód pasa 104 cm.

Postępowanie

Choremu zalecono dobowe pomiary ciśnienia tętniczego w schemacie 2 x 2 przez 7 dni, badania podstawowe i wizytę kontrolną za 7 dni. Zalecono też modyfikację stylu życia, nie włączono leczenia farmakologicznego na pierwszej wizycie. Wytyczne ESC/ESH z 2018 i PTNT z 2019 r. zalecają w tej grupie chorych potwierdzenie NT przed rozpoczęciem terapii.

W badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższone stężenie cholesterolu LDL (145 mg/dl) i kwasu moczowego. W badaniu elektrokardiograficznym nie zaobserwowano cech przerostu mięśnia lewej komory.

Domowe pomiary ciśnienia przed kolejną wizytą potwierdziły wysokie wartości ciśnienia tętniczego, dlatego też na kolejnej wizycie rozpoznano nadciśnienia tętnicze 2. stopnia.

Przypomniano choremu zasady modyfikacji stylu życia, jak również włączono do leczenia telmisartan 80 mg i hydrochlorotiazyd 12,5 mg w preparacie złożonym przyjmowanym raz dziennie rano.

Na kontrolnej wizycie po miesiącu od rozpoczęcia leczenia stwierdzono, że wartości ciśnienia tętniczego nadal przekraczają jego docelowe wartości.

W czasie wizyty zmodyfikowano terapię farmakologiczną. Pacjent otrzymał olmesartan w dawce 40 mg, amlodypinę 5 mg i hydrochlorotiazyd 12,5 mg w preparacie złożonym. Po kilku dniach uzyskano zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego.

Komentarze

Aktualna strategia postępowania w nadciśnieniu tętniczym wskazuje, że u większości chorych należy zainicjować leczenie od terapii skojarzonej, w razie potrzeby intensyfikować je poprzez skojarzenie trzech leków hipotensyjnych i należy preferować preparaty złożone u większości chorych. Tak postępując, przede wszystkim zmniejszamy ryzyko sercowo-naczyniowe. Badania, w których oceniano rozpoczynanie leczenia nadciśnienia tętniczego terapią skojarzoną versus monoterapia, wykazały zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych w przypadku tej pierwszej terapii.

Jeżeli zastosujemy preparat złożony, w przypadku omawianego pacjenta składający się z olmesartanu i amlodypiny od początku leczenia, mamy szansę wg przeprowadzonych badań uzyskać wartości docelowe ciśnienia tętniczego u 60-79 proc. chorych w zależności od zastosowanej dawki, a więc skuteczność terapii jest bardzo wysoka. U pozostałych chorych trzeba będzie dalej intensyfikować leczenie.

Nie należy się obawiać, że chorzy z niższymi wartościami ciśnienia będą zbyt intensywnie leczeni. Efekt hipotensyjny zależy bowiem od wartości wyjściowych ciśnienia. W nadciśnieniu tętniczym — umiarkowanym, łagodnymi i ciężkim — efekt ten jest proporcjonalny do wyjściowej wartości ciśnienia tętniczego i zapewnia jego obniżenie poniżej wartości 140/90 mm Hg. U części chorych możliwe jest obniżenie wartości ciśnienia do poniżej 130/80 mm Hg.

Autorzy wytycznych, proponując taką strategię postępowania, oparli się m.in. na badaniach z zastosowaniem leczenia skojarzonego olmesartanem, hydrochlorotiazydem i amlodypiną. W badaniu TRINITY wykazano, że jeżeli rozpoczyna się terapię od leczenia skojarzonego dwoma lekami, to po 4 tygodniach można uzyskać istotne obniżenie ciśnienia tętniczego, ale u części chorych nie uzyska się wartości docelowych.

Po 4 tygodniach kontynuowano leczenie dwoma lekami hipotensyjnymi albo dołączano trzeci lek (zawsze były to olmesartan, hydrochlorotiazyd i amlodypina). Po 12 tygodniach terapii wykazano istotnie większą skuteczność leczenia hipotensyjnego trzema lekami w porównaniu z leczeniem dwoma. Średnie obniżenie RR u osób przyjmujących trzy leki wyniosło 37,1/21,8 mm Hg.

Nie można pominąć faktu, że preparaty złożone zwiększają stosowanie się do zaleceń, i to aż o 29 proc.

Aktualne wytyczne dają na uzyskanie wartości docelowych ciśnienia 3 miesiące. Po raz pierwszy wytyczne europejskie i polskie wprowadziły taki przedział czasowy. Ta cezura czasowa jest pokłosiem analizy badania VALUE, która jasno wykazała, że uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia tętniczego w ciągu 11-12 tygodni od rozpoczęcia terapii związane było ze zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.