Opiekę kardiodiabetologiczną utrudnia słaby dostęp do diagnostyki i specjalistów

Rozmawiała: Olga Tymanowska
opublikowano: 30-11-2021, 16:15

Cukrzyca i niewydolność serca często współistnieją, a każdy z tych stanów determinuje leczenie drugiego - zwraca uwagę dr Jan Ruxer, w rozmowie poświęconej występowaniu i patofizjologii tej wielochorobowości, a także rokowaniu, profilaktyce i terapii chorych.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
O KIM MOWA

Dr n. med. Jan Ruxer pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM w Łodzi. Jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego, przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego VIII Zjazdu PTKD w Toruniu w wrześniu 2021 r.

Jaka jest skala jednoczesnego występowania cukrzycy i niewydolności serca u chorych?

Niewydolność serca (NS) jest jednym z najczęściej występujących powikłań cukrzycy. Jeszcze 15 lat temu uważaliśmy ją głównie za efekt choroby niedokrwiennej serca, a przede wszystkim dokonanego zawału serca, który był uznawany, obok udaru mózgu, za główną przyczynę śmiertelności chorych na cukrzycę. Już wtedy jednak spotykaliśmy pacjentów z rozwiniętą niewydolnością serca niebędącą następstwem ostrego zespołu wieńcowego.

Dziś wiemy, że w ogólnej populacji osób dorosłych częstość występowania tego zespołu wynosi 1-2 proc. i gwałtownie wzrasta po 75. roku życia. W 7. dekadzie życia ta częstość sięga nawet 20 proc. Na podstawie danych epidemiologicznych wiadomo, że w Polsce na niewydolność serca choruje ok. 1 mln osób. Szacuje się, że ok. 40 proc. chorych na NS ma jakiegoś stopnia zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Z kolei niemal 70 proc. chorych na cukrzycę, bez choroby serca i indukowalnych objawów niedokrwienia, ma dsfunkcję lewej komory. Pacjenci z cukrzycą typu 2 są obciążeni około 2,5-krotnie wyższym ryzykiem wystąpienia niewydolności serca niż osoby bez cukrzycy. Do tych zmian dochodzi już w pierwszych latach trwania choroby, nawet u pacjentów z nie najgorzej wyrównaną glikemią.

W przypadku obu chorób istnieje wiele wspólnych czynników ryzyka. Co składa się na patofizjologię niewydolności serca w cukrzycy?

Do niewydolności serca w cukrzycy wiedzie wiele czynników. Jeśli założymy, że najczęstszymi przyczynami powstawania NS w populacji ogólnej są choroba niedokrwienna serca (dziś nazywana zespołem wieńcowym) i nadciśnienie tętnicze oraz zestawimy to z epidemiologią powszechnego współistnienia tych chorób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, to wnioski co do patofizjologii nasuwają się same. Jeżeli dołączymy do tego konsekwencje choroby małych naczyń, prowadzącej m.in. do zmian ultrastrukturalnych w myocardium i powszechnie towarzyszące cukrzycy nadwagę i otyłość, to główne przyczyny powstawania niedomogi serca w cukrzycy będziemy mieli ustalone. Oczywiście zaburzenia lipidowe, wiodące do zmian w ścianach naczyń, będą jednym z mechanizmów choroby tętnic, nasilających zarówno zmiany w zespołach wieńcowych, jak i w chorobie nadciśnieniowej.

Jak zmienia rokowania pacjenta współwystępowanie cukrzycy i niewydolności serca?

Chorzy na cukrzycę, u których doszło do powikłań sercowo-naczyniowych (s-n), mogą żyć nawet 12 lat krócej w porównaniu z rówieśnikami bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Warto podkreślić, że zaburzenia patofizjologiczne, prowadzące do powikłań naczyniowych cukrzycy, mają swój początek często wiele lat przed ustaleniem rozpoznania tej choroby. Nasilają się też długo przed wykryciem choroby naczyniowej w cukrzycy. To oznacza, że nawet jeżeli u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej nie występuje potwierdzona choroba sercowo-naczyniowa, i tak są oni narażeni na ryzyko przedwczesnego zgonu z przyczyn s-n. W dzisiejszych czasach chorzy na cukrzycę rzadko umierają z jej powodu, czyli ostrych zaburzeń metabolicznych, takich jak kwasica ketonowa czy zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny. Oni umierają z powodu powikłań sercowo-naczyniowych — najbardziej śmiertelnych komplikacji zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Podniesienie standardów leczenia cukrzycy doprowadziło do stopniowej poprawy wskaźników epidemiologicznych, związanych ze śmiertelnością z powodów sercowo-naczyniowych u chorych. Ten trend wyraźnie zarysowuje się od końca lat 90. ubiegłego wieku. Wciąż jednak wśród chorych na cukrzycę ryzyko zgonu jest wyższe niż w populacji ogólnej. Poprawa parametrów wyrównania glikemii zwiększa szanse dłuższego przeżycia, a mimo to pacjenci z nawet dobrze kontrolowaną cukrzycą są bardziej zagrożeni rozwojem powikłań s-n, które z czasem mogą stać się powodem przedwczesnego zgonu. Dlatego tak istotne jest zwalczanie wszystkich czynników ryzyka sercowego.

Jakie są metody zapobiegania niewydolności serca w cukrzycy?

Najlepszym sposobem na zmniejszenie ryzyka niewydolności serca w cukrzycy jest po prostu nie zachorować na cukrzycę. Można to osiągnąć przez dbałość o prawidłową masę ciała, adekwatną dla wieku i możliwości aktywność fizyczną oraz odpowiednią długość snu. Prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko niewydolności serca o połowę. Te zalecenia będą nadal aktualne u tych pacjentów, u których już doszło do rozwoju cukrzycy. Wtedy oprócz tradycyjnego w diabetologii, wspominanego wcześniej celu terapii, jakim jest dobre wyrównanie glikemii, należy zwracać uwagę na optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i nikotynizmu.

W ostatnich latach otrzymaliśmy wyjątkowy oręż do walki z progresją powikłań naczyniowych w cukrzycy. Chodzi o leki z dwóch grup: inhibitory kotransportera glukozowo-sodowego 2, czyli inhibitory SGLT2 i analogi glukagonopodobnego petydu typu 1, tzn. agoniści receptora GLP-1. Jeśli chodzi o interwencję w niewydolności serca, to znaczenie mają tu przede wszystkim leki należące do pierwszej grupy. Zresztą korzyści wynikające z ich stosowania daleko wykraczają poza tradycyjnie pojmowaną diabetologię czy kardiologię. Leki te znalazły swoje miejsce również w leczeniu przewlekłej choroby nerek u pacjentów bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Leczenie kardiodiabetologiczne stwarza kilka problemów zarówno dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjalistów.

Dzięki danym epidemiologicznym, zbieranym w ostatnich latach, sami dostrzegliśmy, jak często u naszych pacjentów dochodzi do niedomogi serca. Tej świadomości sprzyjają nowoczesne narzędzia diagnostyczne — dzięki postępowi technologii możemy coraz lepiej diagnozować niewydolność serca. Ten postęp umożliwia jeszcze lepsze zrozumienie procesów patofizjologicznych zachodzących w sercu chorego na cukrzycę i pozwala na doskonalenie zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych.

W codziennej opiece nad takimi chorymi, szczególnie na poziomie opieki podstawowej, przeszkadzają trudności w dostępie do nowoczesnej diagnostyki i specjalistów zajmujących się takimi badaniami. Szczęśliwie zalecenia towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, są dostosowywane na bieżąco do szybko zmieniającej się wiedzy na temat powikłań sercowo-naczyniowych i bez zwłoki trafiają do szerokiego rozpowszechnienia. Jednak wytyczne te są coraz bardziej szczegółowe i wymagają pamięciowego opanowania wielu algorytmów postępowania. Lekarz POZ ma nie tylko pacjentów z niewydolnością serca czy cukrzycą. Musi aktualizować swoją wiedzę z wielu specjalności i śledzić zalecenia epidemiologiczne, w ostatnim czasie związane choćby z pandemią COVID-19. To ogrom wiedzy, wymagający często zaangażowania prywatnego czasu.

Kardiologia
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
×
Kardiologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter przygotowywany we współpracy z kardiologami
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Grupa Rx sp. z o.o. Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Część leków stosowanych w cukrzycy jest przeciwwskazana u pacjentów z niewydolnością serca, a niektóre z tych wykorzystywanych w terapii niewydolności serca często uważa się za niewłaściwe dla chorych na cukrzycę.

W dzisiejszych czasach łatwiej jest mówić o bezpiecznym leczeniu cukrzycy i jej powikłań. Mamy w tej chwili do dyspozycji leki nie tylko skuteczne, ale i takie, których działania niepożądane są zredukowane do minimum. Ostatnia dekada przyniosła nam wspominane leki z grupy SGLT2i oraz GLP-1A, które nie dość, że są stosunkowo bezpieczne, to poprawiają rokowanie w zakresie najpoważniejszych powikłań cukrzycy: zespołów wieńcowych, choroby naczyniowej mózgu czy przewlekłej choroby nerek. Leki, które nie prowadzą do niedocukrzenia istotnie poprawiają komfort życia naszych chorych. Dodatkowo są skuteczne w leczeniu nadwagi i otyłości, często towarzyszącym cukrzycy, a nawet uważanym za jej przyczynę. Podczas VIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego w Toruniu (16-18 września) sporo czasu poświęcono dyskusji dotyczącej tego problemu. Śmiało głoszone przez prof. Lucynę Ostrowską i prof. Pawła Bogdańskiego tezy o cukrzycy jako powikłaniu otyłości zmieniły postrzeganie wzajemnych relacji cukrzycy i otyłości u wielu uczestników tego kongresu.

Wspomniane nowoczesne leki przeciwcukrzycowe, jako pierwsze od lat 70. ubiegłego wieku, tzn. od wprowadzenia metforminy do terapii, istotnie zmieniły rokowanie chorych na cukrzycę. Metformina, co po latach udowodniło badanie UKPDS, zmniejsza ryzyko choroby dużych naczyń w cukrzycy. Wymienione wyżej nowe leki dokonują tego w ciągu kilku-kilkunastu miesięcy od rozpoczęcia terapii — to prawdziwa rewolucja w leczeniu. Możemy je stosować w miejsce starych, mniej doskonałych leków przeciwcukrzycowych, wydłużać okres leczenia pacjentów bez włączania insuliny. Jestem przekonany, że wkrótce stosowanie nowoczesnych leków w odpowiedniej konfiguracji zastąpi terapię metforminą, która ma kilka ograniczeń.

Jak powinna wyglądać optymalna opieka nad pacjentem z cukrzycą i NS?

Trudności wynikają z niedostatecznego dostępu do sprzętu diagnostycznego i porad specjalistów. Pacjent jest w stanie dostać się do specjalisty diabetologa dość szybko, ale z dostępem do kardiologa jest dużo gorzej. Wynika to, jak sądzę, z często nieusprawiedliwionej liczby skierowań do poradni kardiologicznej. Nierzadko powodem do takiego skierowania są wahania ciśnienia tętniczego, a przecież to jedno z najczęstszych schorzeń w populacji powinno i może być z powodzeniem leczone przez lekarzy POZ, internistów. Przyjmując chorych w poradni diabetologicznej sam często inicjuję lub modyfikuję leczenie hipotensyjne. Podobnie ma się sprawa z zaburzeniami lipidowym czy pogarszającą się funkcją nerek. Niepotrzebne skierowania do poradni specjalistycznych wydłużają do nich kolejki, podczas gdy większość tych problemów może być z powodzeniem rozwiązana w podstawowej opiece zdrowotnej.

W moim przekonaniu, to lekarz diabetolog powinien być koordynatorem diagnostyki i leczenia chorych na cukrzycę. Diabetolog to lekarz gruntownie wykształcony w zagadnieniach prewencji sercowo-naczyniowej, z elementami nefroprotekcji, orientujący się w podstawach neurologii, chirurgii, okulistyki i dermatologii. Mój diabetologiczny mentor, świętej pamięci prof. Jerzy Loba zwykł mawiać, że „diabetologia to taka interna, tyle że u chorych z podwyższonym cukrem”.

Cele PTKD: szerzenie wiedzy o powikłaniach naczyniowych w cukrzycy

Polskie Towarzystwo Kardiodiabetologiczne (PTKD) powstało w 2003 r. z inicjatywy diabetologów, głównie z ośrodka białostockiego, przy wydatnym udziale kardiologów. Te działania wynikały z potrzeby zwrócenia uwagi na rozwój głównych przewlekłych powikłań cukrzycy oraz na przyczyny śmiertelności i inwalidztwa dotkniętych nią chorych. A potrzeba ta została wręcz wymuszona przez zmieniającą się rzeczywistość medyczną, także w epidemiologii zaburzeń gospodarki węglowodanowej i ich powikłań.

Głównym celem działalności PTKD jest krzewienie wiedzy z zakresu diabetologii i kardiologii wśród lekarzy praktyków, organizowanie konferencji szkoleniowych oraz promowanie najnowszych osiągnięć naukowych dotyczących powikłań naczyniowych w cukrzycy. Członkowie PTKD widzą też potrzebę obserwacji i prowadzenia badań naukowych w zakresie prewencji chorób sercowo-naczyniowych, zbierania aktualnych danych epidemiologicznych i rozpoznawania polskiej specyfiki leczenia chorych na cukrzycę.

Aby wyposażyć młodych adeptów nauki w narzędzia badawcze, od trzech lat w PTKD funkcjonuje Szkoła Młodych Naukowców. Edukuje ona młodych pracowników nauki, delegowanych przez kierowników swoich zespołów, w zakresie badań podstawowych i metodologii prowadzenia badań naukowych. Grono wykładowców występujących na tych kursach jest interdyscyplinarne. Oprócz lekarzy naukowców z wieloletnim stażem, zajęcia prowadzą uniwersyteccy pracownicy naukowi z dziedziny biologii, historii i prawa. Taki skład grona ekspertów zapewnia efektywną wymianę doświadczeń i aktualizację warsztatu własnych projektów badawczych. Projektowi temu patronuje świeżo powołana Sekcja Naukowa PTKD.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.