Opieka nad pacjentami hematoonkologicznymi zakażonymi SARS-CoV-2 uczy pokory

Rozmawiała Katarzyna Matusewicz
opublikowano: 28-05-2021, 17:41

„Interwencje terapeutyczne w przypadku pacjentów hematoonkologicznych z COVID-19 muszą być zindywidualizowane i wdrożone jak najszybciej” - tłumaczą lekarze z Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, zajmujący się na co dzień tą grupą chorych - Joanna Barankiewicz i Aleksander Salomon-Perzyński.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna
Lek. Joanna Barankiewicz, Oddział Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, i lek. Aleksander Salomon-Perzyński, Oddział Chorób Układu Krwiotwórczego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Archiwum

Jak pandemia COVID-19 wpływa na rozpoznawalność chorób hematologicznych?

Aleksander Salomon-Perzyński (A.S-P.): Kluczowy wydaje się wpływ pandemii na funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej. W ostatnim roku widocznie spadł odsetek nowo rozpoznanych chorób hematologicznych, chociaż nie ma jeszcze dokładnych danych na ten temat. Wynika to z faktu, że większość chorób krwi na wczesnym etapie rozpoznawana jest zwykle przypadkowo podczas rutynowych badań, zlecanych przez lekarzy rodzinnych lub specjalistów. W związku z gorszym dostępem do podstawowej opieki zdrowotnej, wykonywanych jest mniej badań, w tym morfologii krwi obwodowej, co przekłada się zmniejszenie wykrywalności chorób hematoonkologicznych we wczesnych stadiach.

Joanna Barankiewicz (J.B.): Rzeczywiście, w ostatnim roku dostęp do lekarzy POZ był początkowo ograniczony. Trzeba jednak dodać, że zwłaszcza na początku pandemii widoczny był również ogromny, częściowo uzasadniony lęk społeczny przed zakażeniem SARS-CoV-2 w placówkach medycznych. Do tej pory pacjenci odraczają wizyty u lekarzy czy bagatelizują objawy choroby, co wpływa na mniejszą rozpoznawalność nie tylko chorób hematologicznych.

Trudność polega również na tym, że COVID-19 może maskować objawy chorób krwi.

A.S-P.: I odwrotnie - zdarza się, że aktywne zakażenie COVID-19 sugeruje współwystępowanie choroby hematologicznej, której nie ma, lub zafałszowuje jej przebieg. W codziennej praktyce klinicznej często obserwujemy głębokie cytopenie - znaczną małopłytkowość, neutropenię, limfopenię czy niedokrwistość. Patrząc na wyniki pacjenta, np. z przewlekłą białaczką limfocytową, podczas trwania infekcji można odnieść wrażenie, że nabrał on wskazań do rozpoczęcia leczenia, a okazuje się, że zmiany te wynikają wyłącznie z infekcji wirusowej. To samo dotyczy m.in. gammapatii monoklonalnych.

Poza tym diagności laboratoryjni, specjalizujący się w cytometrii przepływowej, raportują wpływ zakażenia COVID-19 na immunofenotyp komórek ocenianych w ramach standardowych hematologicznych procedur diagnostycznych.

J.B.: Warto dodać, że cytopenie w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 są przejściowe i krótkotrwałe. W związku z tym należy wstrzymać się z przekazywaniem pacjentów z podejrzeniem rozrostu hematologicznego w okresie aktywnej infekcji, ponieważ zmiany w obrazie morfologii krwi mogą wynikać z zakażenia wirusowego, a nie schorzenia hematoonkologicznego. Oczywiście, podczas różnicowania należy brać pod uwagę wyniki badania przedmiotowego i dodatkowych badań laboratoryjnych, w tym m.in. prostego badania, jakim jest rozmaz manualny krwi obwodowej, które umożliwiają spokojne przeczekanie stwierdzanej cytopenii do czasu ustąpienia objawów COVID-19.

Czy choroby hematoonkologiczne zwiększają ryzyko zakażenia SARS-CoV-2?

J.B.: Zdecydowanie tak. Układ immunologiczny pacjentów hematoonkologicznych jest znacznie osłabiony nie tylko przez samą chorobę, ale również na skutek stosowanego leczenia, co może powodować ciężkie wtórne niedobory odporności. W oczywisty sposób niesie to za sobą większe ryzyko zakażenia SARS-CoV-2. Co więcej, ci chorzy stosunkowo często mają kontakt z palcówkami ochrony zdrowia ze względu na konieczność regularnych konsultacji czy hospitalizacji, co dodatkowo zwiększa ryzyko infekcji.

Jak przebiega u nich COVID-19?

J.B.: Przebieg infekcji jest przede wszystkim nieprzewidywalny. Z jednej strony mamy do czynienia z pacjentami, którzy prezentują pełne spektrum objawów COVID-19, z często bardzo dynamicznie postępującą niewydolnością oddechowa. Z drugiej strony obserwujemy chorych z zaawansowanymi schorzeniami hematoonkologicznymi po intensywnym leczeniu, mających praktycznie wszystkie czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, u których zakażenie SARS-CoV-2 przebiega skąpoobjawowo. Po części może to wynikać z szybko wdrożonych interwencji terapeutycznych. Nie ma wątpliwości co do tego - i takie też jest aktualne stanowisko i zalecenia międzynarodowych ekspertów - że u pacjentów z niedoborami odporności leczenie przeciwwirusowe należy wdrożyć jak najszybciej, by zahamować namnażanie się patogenu i ograniczyć możliwość rozwinięcia się ciężkich powikłań.

A.S-P.: Gdy wybuchła pandemia i zaczynaliśmy leczyć pacjentów hematoonkologicznych zarażonych SARS-CoV-2, nie było jeszcze żadnych jednoznacznych wytycznych dla tej grupy chorych. Początkowo ukazało się tylko ostrożne zalecenie Narodowego Instytutu Zdrowia (National Institutes of Health, NIH) Stanów Zjednoczonych, mówiące o tym, że u pacjentów, u których klinicysta przewiduje ciężki przebieg zakażenia, np. z powodu obciążenia niedoborami odporności, należy rozważyć wdrożenie leczenia przeciwwirusowego na wczesnym etapie zakażenia, gdy nie rozwinęła się jeszcze niewydolność oddechowa. Z tego założenia wyszliśmy i na nim zbudowaliśmy algorytm postępowania.

Metody, które obecnie stosujemy, zostały wypracowane w codziennej praktyce klinicznej całego zespołu pod kierownictwem prof. Ewy Lech-Marańdy. Z naszych obserwacji wynika, że im wcześniej pacjent hematoonkologiczny będzie miał wdrożone leczenie ukierunkowane na COVID-19, tym lepsze rokowanie i mniej ciężkich powikłań. Oczywiście, nie ma w tym zakresie badań randomizowanych…

J.B.: …i ze względów etycznych zapewne nie zostaną nigdy przeprowadzone. Jednak to, na czym opiera się świat naukowy w zakresie oceny skuteczności leczenia COVID-19, to śmiertelności w danych grupach pacjentów. Nawet jeśli są one oparte na badaniach obserwacyjnych, to stanowią cenną informację na temat bieżącej skuteczności leczenia. Według danych raportowanych z ośrodków z całego świata, w tym metaanaliz dotyczących leczenia pacjentów hematoonkologicznych z COVID-19, śmiertelność w tej grupie chorych jest na poziomie 30-60 proc. To dość duża rozbieżność i wprost zależna od tego, czy pacjenci w danej grupie byli hospitalizowani. Ale w naszym oddziale dotychczas nie przekracza ona 30 proc.

Traktujemy to jako ogromny sukces metod postępowania terapeutycznego, wypracowanych przez nasz zespół. Oczywiście, nie byłoby tego sukcesu bez świetnej organizacji oddziału, dostępu do remdesiwiru, tocilizumabu, osocza ozdrowieńców, terapii wspomagających, a także wysokospecjalistycznego sprzętu, w tym aparatów do wysoko przepływowej tlenoterapii. Warto dodać, że poza opieką lekarską bardzo ważna jest też opieka pielęgniarska, a także praca salowych czy diagnostów laboratoryjnych.

Onkologia
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
×
Onkologia
Wysyłany raz w miesiącu
Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych
ZAPISZ MNIE
Administratorem Twoich danych osobowych będzie Bonnier Business (Polska). Klauzula informacyjna w pełnej wersji dostępna jest tutaj

Czy zakażenie wirusowe, w tym SARS-CoV-2, jest przeszkodą w terapii chorób hematoonkologicznych? Czy leczenie „covidowe” można pogodzić z terapią hematoonkologiczną czy też najpierw należy złagodzić objawy infekcji, by móc kontynuować leczenie choroby podstawowej?

J.B.: Każdy przypadek jest inny i wymaga indywidualnej oceny klinicznej. Wiele zależy od tego, w jakim stanie jest pacjent, jaką ma chorobę hematoonkologiczną, czy ma ona postać przewlekłą, czy ostrą, w jakim stadium się znajduje oraz jak przebiega u niego zakażenie SARS-CoV-2. I właśnie dlatego powstał ten oddział. Dzięki temu jesteśmy w stanie zapewnić zarówno specjalistyczną opiekę hematoonkologiczną, jak i pełne leczenie przeciwwirusowe. Zdarzało nam się przyjmować do oddziału pacjentów ze świeżo rozpoznanym zakażeniem COVID-19 i dopiero co zdiagnozowaną ostrą białaczką szpikową z bardzo agresywnym, pełnoobjawowym przebiegiem. W takiej sytuacji nie ma innego rozwiązania, jak rozpocząć leczenie jednoczasowe. Bywają również sytuacje, w których terapię hematoonkologiczną możemy odroczyć bez szkody dla pacjenta.

A.S-P.: Warto dodać, że decyzje dotyczące leczenia konkretnego pacjenta są zwykle podejmowane konsyliarnie przez cały zespół specjalistów, którym kieruje prof. Ewa Lech-Marańda. Opierają się one na obserwacji klinicznej chorego oraz wnikliwej ocenie badań diagnostycznych.

Kto wchodzi w skład tych konsyliów lekarskich?

J.B.: Mamy to szczęście, że zespół pracujący na naszym oddziale jest wielodyscyplinarny, obejmujący swoimi kompetencjami opiekę w zakresie hematologii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej i naczyniowej. Niewątpliwie, medycyna jest „grą” zespołową, trudno wyobrazić sobie wykonywanie tego zawodu w pojedynkę, zwłaszcza w tak szczególnej grupie chorych.

Jakie są największe wyzwania w opiece nad chorym hematoonkologicznym w dobie pandemii?

A.S-P.: To, co jest ważne dla rokowania pacjenta hematoonkologicznego, to zachowanie ciągłości terapii i odpowiedniej „gęstości” dawkowania leków, a także dostęp do bieżącej opieki, zarówno ambulatoryjnej i szpitalnej, jak i w poradniach specjalistycznych. Pamiętajmy, że pacjenci z nowotworami krwi to często osoby starsze, obciążone innymi chorobami, a więc istotne jest, aby mieli zapewniony dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistów wielu dziedzin, co w czasie pandemii jest ograniczone. Poza tym istotne jest stworzenie kokonu immunologicznego dla tych chorych w postaci szczepień i wytworzenia odporności populacyjnej na wirusa SARS-CoV-2, co wciąż jest ogromnym wyzwaniem.

J.B.: Pacjenci hematoonkologiczni ze względu na wtórne niedobory odporności, zarówno humoralnej, jak i komórkowej, nie są w stanie wytworzyć takiej ochrony przeciwwirusowej jak populacja ludzi zdrowych. W związku z tym istnieje ryzyko, że pomimo szczepienia, będą się oni zakażali, a tym samym staną się rezerwuarem zakażenia SARS-CoV-2 oraz powstawania kolejnych mutacji wirusa. Z tego względu ważne jest, aby jak najdłużej działały oddziały covidowe dla tych pacjentów, a jednocześnie, by szczepienia objęły jak największy odsetek społeczeństwa, bo tylko takie postępowanie może zapewnić wspomniany kokon immunologiczny.

Jakie są zalecenia w sprawie szczepień przeciwko COVID-19 dla pacjentów z chorobami hematoonkologicznymi?

J.B.: Przede wszystkim należy podkreślić, że ci chorzy mogą i powinni być szczepieni. Wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Europejskiego Towarzystwa Hematologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów jednoznacznie rekomendują szczepienie tej grupy pacjentów, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby oraz etapu leczenia. Z takim zastrzeżeniem, że jeżeli w krótkiej perspektywie czasu jest szansa na zakończenie lub czasowe wstrzymanie leczenia cytostatycznego, to można rozważyć odroczenie szczepienia. Jest to uzasadnione medycznie, ponieważ pacjent w okresie poprawy funkcjonowania układu odpornościowego ma większą szanse na wytworzenie odpowiedzi poszczepiennej. Nie ma natomiast wskazań co do rodzaju szczepionek. Zalecane są zarówno szczepionki wektorowe, jak i oparte na mRNA.

A czy istnieją jakieś przeciwwskazania do szczepienia?

J.B.: W zasadzie nie, poza tymi, które obowiązują dla ogólnej populacji. Jedynie u pacjentów po transplantacji komórek krwiotwórczych, jeżeli nie ma innych powikłań, to wykonanie szczepienia zaleca się najwcześniej po 3 miesiącach od zabiegu. Są również szczególne zalecenia dla chorych z małopłytkowością oraz zaburzeniami krzepnięcia (hemostazy), które są dostępne na stronie internetowej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, a w sytuacjach budzących wątpliwość, zawsze można skonsultować się z hematologiem.

W przypadku chorych hematoonkologicznych sprawdza się powiedzenie, że nie szczepimy się dla siebie, ale dla innych...

J.B.: Rzeczywiście, choroby nowotworowe krwi sprawiają, że pacjenci nie budują silnej odporności, ponieważ ich organizm nie ma do tego odpowiednich kompetencji immunologicznych. Potwierdzeniem tego jest fakt, że na oddziale mamy również pacjentów po dwóch dawkach szczepionki z aktywnym, pełnoobjawowym zakażeniem SARS-CoV-2, wymagającym hospitalizacji.

A.S-P.: Niestety, chorzy często zakażają się od członków swoich rodzin czy ludzi z najbliższego otoczenia, którzy COVID-19 przechodzą skąpo- czy wręcz bezobjawowo. Uczulamy pacjentów, również tych, którzy przebyli COVID-19 czy zostali zaszczepieni, żeby niezależnie od wszystkiego zachowywali dużą czujność oraz wszelkie środki ostrożności zalecane przez służby sanitarne. Dotyczy to zresztą nie tylko ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2, ale również innych infekcji, które są dla nich dużym zagrożeniem zdrowotnym. Stąd dla tej grupy pacjentów zawsze aktualne jest tak popularne w ostatnim roku zalecenie: dystans - dezynfekcja - maseczka.

Oddział hematologiczny, który ma możliwość leczenia pacjentów z COVID-19, powstał w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie w listopadzie ubiegłego roku. Wynikało to z ogromnych trudności leczenia chorych, wymagających często wysokospecjalistycznej opieki, w szpitalach jednoimiennych. Czy jest szansa, że niedługo przestanie być on potrzebny?

J.B.: Bardzo byśmy chcieli, żeby nie było kogo w nim leczyć, ale w najbliższym czasie nie wydaje się to prawdopodobne. Od miesięcy obserwujemy, że podczas każdej kolejnej fali epidemii jego obłożenie szybciej się zwiększa i wolniej maleje w porównaniu do zwykłych oddziałów covidowych. Myślę, że jesienią możemy spodziewać się kolejnego wzrostu zachorowań. Tak jak wspominaliśmy, pacjenci hematoonkologiczni są tą szczególną grupą chorych, którzy pomimo szczepienia przeciwko SARS-CoV-2, mogą wymagać wysokospecjalistycznych hospitalizacji wynikających z pełnoobjawowej choroby COVID-19. Poza tym wciąż pojawiają się nowe mutacje wirusa SARS-CoV-2, na które odporność populacyjna może być mniejsza.

A.S-P.: Po zakończeniu pandemii i zamknięciu oddziału będzie problem ze sporadycznymi zakażeniami COVID-19. Organizacyjnie może on okazać się większy niż leczenie dużych grup pacjentów na stworzonych w tym celu oddziałach. Osoby zakażone nie mogą bowiem przebywać na oddziałach ogólnych ze względu na specyfikę chorób hematoonkologicznych i duże zagrożenie, jakie stwarzają dla pozostałych pacjentów, a ich izolacja będzie trudna lub wręcz niemożliwa.

J.B.: Być może wówczas leczenie tej grupy chorych będzie prowadzone w szpitalach zakaźnych we współpracy z ośrodkami hematologicznymi. Czas pokaże. Podsumowując, warto dodać, że COVID-19 jest nową jednostką chorobową, wiedza na ten temat zmienia się bardzo dynamicznie, wciąż pojawiają się nowe doniesienia, na które klinicyści muszą reagować bardzo szybko. Mimo ogromu codziennych trudności, wynikających z pełnienia opieki nad pacjentami z COVID-19, nasze zaangażowanie i doświadczenie zdobyte podczas pracy na tym oddziale wniosło wiele w zakresie posiadanych przez nas kompetencji klinicznych. Mamy nadzieje, że to jedyny bagaż, który zostanie z nami na dłużej.

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.