Opieka długoterminowa nadal niedoinwestowana i niedoceniana

Emilia Grzela
opublikowano: 03-07-2019, 08:51

Co trzeba zrobić, aby zwiększyć dostęp do świadczeń opieki długoterminowej? W ocenie dr n. o zdrowiu Marioli Rybki, potrzebne jest m.in. urealnienie stawki za te świadczenia i opracowanie jednolitych kryteriów przyjęć do tych ośrodków. Ponadto wskazana jest zmiana nomenklatury z zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych na zakłady opieki długoterminowej, a także zmiana zasad kierowania do ZOL o profilu psychiatrycznym.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Jak dużo jest obecnie w Polsce zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych?

Dr n. o zdrowiu Mariola Rybka,  konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych
Zobacz więcej

Dr n. o zdrowiu Mariola Rybka,  konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych

Warto zauważyć, że mimo rozróżnienia w nazwie, zakres świadczeń realizowanych w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych jest taki sam. Placówek posiadających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia jest w Polsce 576. Funkcjonuje jednak wiele podmiotów, które komercyjnie świadczą usługi z tego zakresu (poza systemem), przez co trudno dokładnie podać ich liczbę. Zdarza się też, że z powodów ekonomicznych działające w ramach jednego podmiotu leczniczego dwa zakłady są scalane. Powstaje wówczas jedna placówka ze zwiększoną liczbą łóżek.

Według danych przekazanych przez konsultantów w dziedzinie pielęgniarstwa opieki długoterminowej, działających w poszczególnych województwach, liczbę miejsc w stacjonarnej opiece długoterminowej szacuje się na około 38 tysięcy. Jednak liczba punktów zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia na realizację świadczenia z zakresu opieki długoterminowej różni się w poszczególnych regionach. Popyt na ten rodzaj świadczenia jest bardzo duży, o czym świadczą kolejki oczekujących. Pacjent przebywający w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub pielęgnacyjno-opiekuńczym ma przypisaną wagę punktową, która jest uzależniona od stanu zdrowia, co nie przekłada się wprost na liczbę miejsc/osobodni, ale ma wpływ na wysokość stawki.

 Kto może być przyjęty do ZOL?

Do ZOL/ZPO o profilu ogólnym może zostać przyjęty pacjent wymagający całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych, z rozpoznaniem choroby przewlekłej, który w ocenie według skali Barthel uzyskał od 0 do 40 pkt. Przeciwwskazaniem do przyjęcia jest choroba nowotworowa. W przypadku chorych z rozpoznaną chorobą psychiczną pacjent kierowany jest do ZOL o profilu dla psychicznie i nerwowo chorych.

Zadaniem zakładów opieki długoterminowej jest objęcie całodobową opieką osób, które przebyły ostrą fazę leczenia szpitalnego, mają zakończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego zachowawczego i nie wymagają już dalszej hospitalizacji. Osoby te jednak ze względu na stan zdrowia i niesamodzielność w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego wymagają stałej, profesjonalnej opieki pielęgniarskiej, rehabilitacji oraz kontynuacji leczenia farmakologicznego i dietetycznego.

 Ilu pacjentów jest objętych opieką długoterminową domową?

Stan zabezpieczenia w świadczenia pielęgniarskiej opieki długoterminowej jest na lepszym poziomie niż w opiece stacjonarnej, ale znaczna grupa pacjentów ten rodzaj świadczenia otrzymuje ze znacznym opóźnieniem, co widać po kolejkach oczekujących. Opieka długoterminowa świadczona w warunkach domowych jest nie tylko dla pacjenta najlepszym rozwiązaniem. Jest ono korzystniejsze także dla płatnika, ponieważ nie musi ponosić kosztów związanych z całą infrastrukturą, czyli zakwaterowaniem, wyżywieniem oraz zapewnieniem całodobowej opieki ze strony opiekunów, pielęgniarek i lekarzy.

Czas oczekiwania na objęcie opieką długoterminową zarówno w trybie stacjonarnym, jak i domowym jest bardzo długi. W przypadku opieki domowej wynosi około miesiąca, ale różni się w zależności od województwa. Są regiony, gdzie czas oczekiwania wydłuża się do dwóch miesięcy. Na Podkarpaciu, Opolszczyźnie i Śląsku system opieki długoterminowej jest bardzo dobrze rozwinięty, dużo gorzej wypadają Pomorze oraz Warmia i Mazury. Częściowo wynika to z braków kadrowych, ale głównie z przyjętej w danym regionie polityki finansowania opieki długoterminowej przez oddziały wojewódzkie NFZ. Tam, gdzie jest większe zainteresowanie rozwojem tego rodzaju świadczeń, są zdecydowanie większe nakłady na nie przeznaczane. Przekłada się to na większe kontrakty z podmiotami zapewniającymi pacjentom opiekę w warunkach domowych czy stacjonarnych.

Odpowiedni dostęp do świadczeń opieki długoterminowej domowej czy stacjonarnej to minimalizacja hospitalizacji i przedłużonych pobytów na oddziałach. Wojewódzkie oddziały NFZ mają dużą autonomię w tym zakresie, co widać choćby po wysokości stawki za osobodzień, która różni się w zależności od województwa. Według zaleceń Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), stawka za osobodzień w pielęgniarskiej opiece długoterminowej domowej powinna wynosić 30,08 zł, ale w rzeczywistości jest ona znacznie zróżnicowana, często niższa. Taka sytuacja wynika nie tylko z decyzji lokalnych oddziałów NFZ, często też świadczeniodawcy przystępujący do konkursu zaniżają stawkę.

Jakie grupy chorych są obejmowane opieką długoterminową?

Głównie są to chorzy przewlekle. W procesie kwalifikacji do opieki długoterminowej stacjonarnej i domowej jednym z głównych kryteriów branych pod uwagę jest skala Barthel, która określa poziom niesamodzielności w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego. Jeśli pacjent otrzyma wynik od 0 do 40 pkt, to spełnia kryteria kwalifikacyjne do objęcia opieką długoterminową.

W trybie domowym świadczeń udziela zwykle pielęgniarka, natomiast w stacjonarnym — poza personelem pielęgniarskim — świadczenia realizują także fizjoterapeuci, lekarze, terapeuci zajęciowi, psychologowie i opiekunowie medyczni. Mimo że coraz więcej opiekunów medycznych znajduje zatrudnienie w placówkach opieki długoterminowej, nie zastąpią oni jednak pielęgniarek, wśród których coraz bardziej dotkliwe są braki kadrowe. Grupa reprezentująca zawody pomocnicze może odciążyć pielęgniarki w podstawowych czynnościach opiekuńczych i pielęgnacyjnych, np. w zakresie utrzymania higieny pacjenta, odżywiania czy też przemieszczania w obrębie łóżka i poza nim. Wszystkie te działania nadzoruje jednak pielęgniarka. Obecnie większość zakładów bazuje na opiekunach medycznych, którzy realizują świadczenia dla pacjentów (w ramach swoich kompetencji) obejmujące podstawowe czynności dnia codziennego.

Czy przyczyną niewystarczającej liczby personelu pielęgniarskiego jest fakt, że praca w systemie opieki długoterminowej nie jest atrakcyjna?

Praca w systemie opieki długoterminowej nie jest atrakcyjna ze względów finansowych oraz obciążenia zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Pielęgniarka pracująca w oddziałach szpitalnych ma atrakcyjniejszą stawkę wynagrodzenia niż w opiece długoterminowej. Przy obecnym finansowaniu podmioty lecznicze nie mogą zaproponować pielęgniarce takiej samej stawki godzinowej, jaką oferuje lecznictwo szpitalne, bez względu na posiadane kwalifikacje. Ponadto średnia wieku pielęgniarek w Polsce to 50 plus, a w opiece długoterminowej wskaźnik ten jest jeszcze wyższy.

Lekarzy również nam brakuje. Wielu zakładów nie stać na to, by zaoferować lekarzowi stawkę porównywalną do tej, jaką otrzyma on w szpitalu czy poradni, stąd tak trudno pozyskać specjalistów do systemu opieki długoterminowej. Zazwyczaj lekarze są zatrudniani w Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych w trybie konsultacyjnym lub w niepełnym wymiarze godzin.

W naszym systemie mamy pielęgniarki z wykształceniem średnim i wyższym, a każda z nich ma prawo, ale i obowiązek doskonalenia zawodowego w różnych formach kształcenia podyplomowego. Dlatego duża grupa korzysta z możliwości podnoszenia swoich kwalifikacji, uzyskując tytuł specjalisty z poszczególnych dziedzin pielęgniarstwa, potwierdzając tym samym profesjonalizm zawodowy. Ponadto brakuje osób, które chciałyby pracować w systemie opieki długoterminowej, ponieważ jest to odpowiedzialna oraz obciążająca fizycznie i emocjonalnie praca. W opiece długoterminowej brakuje również norm zatrudnienia pielęgniarek, a liczba personelu w zakładach jest bardzo zróżnicowana .

Czy z grona osób wymagających objęcia opieką długoterminową należałoby wyodrębnić szczególne grupy pacjentów?

Kwalifikacja do zakładów opieki długoterminowej wyłącznie przy użyciu skali Barthel w przedziale 0-40 pkt obejmuje szeroką grupę pacjentów, którym należałoby zapewnić opiekę. W rzeczywistości jednak większość pacjentów uzyskujących 30 i więcej punktów wymaga jedynie wsparcia w codziennych czynnościach i powinni być kierowani do domu pomocy społecznej. Brakuje też narzędzi do przyjęć w trybie pilnym czy stabilnym. Większość lekarzy wypisujących skierowanie do ZOL-u zaleca pilne przyjęcie pacjenta. Powoduje to, że niekiedy kolejka do przyjęć pilnych jest dłuższa od kolejki przyjęć w trybie stabilnym.

 Jaka jest sytuacja pacjentów z chorobami otępiennymi lub psychicznymi?

Funkcjonują zakłady opiekuńczo-lecznicze o profilu dla psychicznie i nerwowo chorych, ale w przypadku tej grupy pacjentów napotykamy na inny problem. Zdarza się, że chory z postępującym procesem otępienia nie jest w stanie świadomie wyrazić zgody na przyjęcie do placówki. Wówczas do zakładu kieruje takiego pacjenta sąd na podstawie wydanej decyzji o umieszczeniu w ZOL bez jego zgody. W dalszej kolejności podejmowane są kroki w kierunku ubezwłasnowolnienia i ustanowienia opiekuna prawnego.

Trudna musi być także sytuacja pacjentów pozbawionych dochodu lub miejsca zamieszkania. W ostatnim czasie rzecznik praw obywatelskich alarmował, że bezdomni po zakończeniu hospitalizacji, wymagający nadal wsparcia, nie są obejmowani odpowiednią opieką.

Jeśli pacjent nie ma dochodu, ale jest ubezpieczony, to nie ma przeciwwskazań do jego przyjęcia, choć problem jest dla zakładu, bo nie otrzymuje wówczas kwoty należnej z tytułu odpłatności za zakwaterowanie i wyżywienie (wynoszące 70 proc. dochodu). Natomiast jeśli stan pacjenta, który nie ma adresu zameldowania, poprawi się na tyle, że może on opuścić zakład, sprawa jest przekazywana do pracownika socjalnego. Jego zadaniem jest nawiązanie kontaktu z właściwym ośrodkiem pomocy społecznej i przekierowanie pacjenta do DPS-u. Czas oczekiwania na miejsce w zakładzie opiekuńczo-leczniczym i pielęgnacyjno-opiekuńczym jest bardzo długi i w zależności od regionu waha się od sześciu do nawet dwudziestu czterech miesięcy. W pierwszej kolejności przyjmowani są więc chorzy oczekujący najdłużej, a nie pacjenci po bezpośrednio zakończonej hospitalizacji. Wiele zależy w takim wypadku od efektywnej i skoordynowanej współpracy z pracownikami socjalnymi.

Z uwagi na długi czas oczekiwania na przyjęcie do ZOL opieką nad pacjentem nadal w ogromnym stopniu obciążone są rodziny.

Oczywiście, to nadal duży problem, dlatego tak ważne jest, by pacjentów, którzy nie uzyskali miejsc w zakładzie, obejmować opieką domową. Wówczas przynajmniej w pewnym zakresie pielęgniarka będzie mogła do czasu uzyskania przyjęcia ocenić stan wydolności pacjenta i zapobiegać rozwojowi części powikłań. W tym czasie stan zdrowia wielu pacjentów ulega poprawie i pobyt z zakładzie przestaje być konieczny. Najlepszym i najbardziej oczekiwanym rozwiązaniem jest, by pacjent z deficytem z zakresu samoopieki trafił bezpośrednio po hospitalizacji do opieki długoterminowej stacjonarnej lub domowej i otrzymał specjalistyczne świadczenia poprawiające sprawność.

Musimy pamiętać również o pacjentach wentylowanych mechanicznie, u których jest zastosowany stale lub okresowo oddech wspomagany lub zastępczy. Oni nie mogą czekać w kolejce na ten zakres świadczeń, muszą otrzymać usługę natychmiast, bo to warunkuje ich dalsze życie.

Stawka dla opieki długoterminowej stacjonarnej jest nadal niedoszacowana. W 2016 r. AOTMiT rekomendowała, by wynosiła ona 116 zł, dziś oscyluje — w zależności od regionu — od 90 do 100 zł za osobodzień.

Rada Unii Europejskiej, opiniując przedstawiony przez polski rząd program reform na 2019 rok, krytycznie odniosła się do polskiego systemu opieki długoterminowej, który oceniła jako niewydolny.

System ten na pewno wymaga korekty, zwłaszcza w obliczu starzenia się społeczeństwa. Na 38 milionów Polaków jeden procent stanowią osoby całkowicie niesamodzielne, nieopuszczające łóżka. A przecież do tej liczby należy dodać kolejne dwa procent osób z częściowym deficytem niesamodzielności.

Najpilniejsze jest urealnienie stawki?

Urealnienie stawki oraz opracowanie jednolitych kryteriów przyjęć do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych, zwłaszcza tych o profilu dla psychicznie i nerwowo chorych. Do placówek o takim profilu trafiają przecież często młodzi pacjenci. W ich przypadku trzeba doprecyzować choćby maksymalny czas pobytu w ZOL, po upływie którego chory byłby przekazywany do domu pomocy społecznej.

Czy jest szansa, by zapowiadany przez Ministerstwo Zdrowia wzrost nakładów na ochronę zdrowia poprawił sytuację również w systemie opieki długoterminowej?

Jako środowisko bardzo byśmy sobie tego życzyli, aby opieka długoterminowa stała się ważnym ogniwem opieki koordynowanej. Obecnie główne działania skierowane są na rozwój medycyny naprawczej. Jest to potrzebny kierunek, ale musimy pamiętać, że pacjenci, którzy skorzystali z jej dobrodziejstw, wielokrotnie są naszymi klientami i wymagają specjalistycznych świadczeń z zakresu pielęgnacji i opieki.

Chcielibyśmy także, aby w informowaniu decydentów i opinii publicznej o potrzebach rozwoju opieki długoterminowej w większym stopniu wspierało nas środowisko lekarskie, jak dzieje się to w przypadku opieki paliatywnej.

O kim mowa
Dr n. o zdrowiu Mariola Rybka jest konsultantem krajowym w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych, zastępcą dyrektora ds. pielęgniarstwa w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpital Lipno.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Emilia Grzela

Najważniejsze dzisiaj
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.