Operacje w łonie matki

Marta Koton-Czarnecka
01-07-2011, 00:00

Lekarze z bytomskiej Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej zoperowali już 40 płodów obarczonych jedną z najcięższych wad wrodzonych, prowadzących do kalectwa – przepukliną oponowo-rdzeniową. W głosowaniu kapituły konkursu na wybitnego innowatora w polskiej ochronie zdrowia – Złoty Skalpel 2011 – wewnątrzmaciczne zabiegi zamykania przepukliny były bardzo bliskie zwycięstwa.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji
Przepuklina oponowo-rdzeniowa to wrodzona wada cewy nerwowej, powstająca około 4. tygodnia życia płodowego. W tym czasie rdzeń kręgowy powinien się zamknąć i zostać pokryty mięśniami i skórą. U płodów z przepukliną oponowo-rdzeniową rdzeń kręgowy pozostaje jednak odkryty i narażony na działanie płynu owodniowego, który podrażnia i uszkadza zakończenia nerwowe. W konsekwencji dzieci rodzą się z porażeniem kończyn dolnych, dysfunkcjami pęcherza moczowego oraz jelit, a w 80 proc. przypadków także z wodogłowiem. U większości z nich wodogłowie wymaga stosowania inwazyjnych procedur neurochirurgicznych, tj. założenia zastawek komorowo-otrzewnowych. W znacznym odsetku dzieci te pozostają upośledzone umysłowo.

Operacja zamknięcia przepukliny jeszcze przed narodzinami zmniejsza ryzyko wodogłowia i sprawia, że późniejsza rehabilitacja ruchowa kończyn dolnych jest skuteczniejsza, a dziecko ma większe szanse na samodzielne chodzenie i prawidłowy rozwój intelektualny. Operacje takie wykonuje zaledwie kilka ośrodków na świecie, w tym od 2005 roku klinika w Bytomiu.

Idealna współpraca

Podstawą do wykonania zabiegu zamknięcia przepukliny u płodu jest doskonała koordynacja pracy ginekologów-położników, chirurgów dziecięcych, neonatologów oraz anestezjologów. Operacje przeprowadzane są między 22. a 27. tygodniem ciąży, gdyż w tym okresie macica jest mniej reaktywna, co redukuje ryzyko wyzwolenia porodu przedwczesnego.

Pierwszym etapem zabiegu jest znieczulenie matki i płodu. Następnie lekarze rozcinają powłoki brzuszne i wytaczają macicę, odciągając przy tym płyn owodniowy do specjalnych pojemników. Przy operacjach wewnątrzmacicznych konieczne jest zachowanie odpowiedniej wilgotności i temperatury wytoczonej macicy. Rozcięcie macicy powoduje odsłonięcie przepukliny płodu i można przystąpić do najistotniejszej części operacji, czyli zamknięcia rozszczepu kręgosłupa. Wadę u płodu koryguje się w ten sam sposób jak u dzieci po urodzeniu. Ostatnim etapem operacji jest zszycie macicy, poprzedzone uzupełnieniem płynu owodniowego, oraz zszycie powłok brzusznych. Podczas całego zabiegu stan płodu monitorowany jest za pomocą USG.

Korzyści vs ryzyko

Operacje zamknięcia przepukliny w łonie matki znacząco zmniejszają stopień niepełnosprawności dziecka, choć obarczone są sporym ryzykiem m.in. powikłań anestezjologicznych, infekcji wewnątrzmacicznej, odklejenia łożyska i przedwczesnego porodu. Podobne operacje wykonywane już po urodzeniu dziecka są znacznie łatwiejsze i nie obciążają organizmu matki. Dlatego, zanim podejmie się decyzję o przeprowadzeniu operacji wewnątrzmacicznej, trzeba dokładnie rozważyć, czy nie można poczekać z zabiegiem do porodu i czy takie odroczenie będzie miało negatywne następstwa.

Aby ustalić, czy operowanie przepukliny w łonie matki rzeczywiście przynosi większe korzyści niż operowanie tej wady po urodzeniu dziecka, zaprojektowano randomizowane badanie kliniczne MOMS (Management of Myelomeningocele Study), którego wyniki opublikowano w lutym br. w „New England Journal of Medicine” (NEJM 2011, 364: 993-1004). Naukowcy z trzech ośrodków amerykańskich porównywali częstość implantowania do główki dziecka układu zastawkowego, rozwój psychomotoryczny oraz funkcje neurologiczne u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową operowanych w łonie matki i po porodzie. Planowano, aby w badaniu wzięło udział 200 pacjentek, ale już po zrandomizowaniu 183 kobiet wykazano tak dużą skuteczność zabiegów wewnątrzmacicznych, że badanie przerwano. Stwierdzono m.in., że w wieku 12 miesięcy implantacja zestawu zastawkowego była konieczna u 40 proc. dzieci operowanych podczas życia płodowego i u 82 proc. operowanych po urodzeniu. W wieku 30 miesięcy rozwój psychomotoryczny był znacznie lepszy w grupie operowanej w łonie matki, a część z tych dzieci samodzielnie chodziła.

„Wyniki uzyskiwane w naszej klinice są zgodne z wynikami grupy badawczej MOMS. Mamy podobnie niski odsetek powikłań okołooperacyjnych i obserwujemy podobną redukcję liczby wszczepień układu zastawkowego” – mówi dr hab. med. Jacek Zamłyński z Katedry i Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu.

Zasługują na wyróżnienie

„Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest bardzo ważnym problemem medycyny płodowej. Wdrożenie leczenia wewnątrzmacicznego, z „success rate” zbliżoną do wiodących ośrodków zagranicznych, zasługuje na wyróżnienie” – uważa prof. dr hab. med. Leszek Czupryniak, jeden z jurorów w konkursie Złoty Skalpel 2011.

„Opisywane zabiegi są bardzo innowacyjne i mają ogromny wpływ na zmniejszenie ryzyka niepełnosprawności dzieci, u których w okresie płodowym dochodzi do rozwoju przepukliny oponowo-rdzeniowej. Zasadność takiego postępowania została wykazana w randomizowanym badaniu klinicznym, opublikowanym w prestiżowym czasopiśmie naukowym. Umiejętność przeprowadzania tak skomplikowanych zabiegów potwierdza wysokie kwalifikacje bytomskiego ośrodka, a jednocześnie stwarza szanse na spopularyzowanie tego typu zabiegów w innych krajowych ośrodkach ginekologiczno-położniczych” – dodaje inny juror, dr hab. med. Piotr Wysocki.

Partnerem strategicznym konkursu Złoty Skalpel 2011 była firma GSK.

Źródło: Puls Medycyny

Podpis: Marta Koton-Czarnecka

Najważniejsze dzisiaj

Puls Medycyny

Pediatria / Operacje w łonie matki
× Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.